1、1,第三节 阳明病辨证,【概述】 一、阳明病概念： 阳明病是外感病过程中邪入阳明，正邪相争剧烈，邪热盛极的阶段，其性质多属里、热、实证。,2,二、阳明生理（一）阳明的阳气：阳气盛，正气旺，位主里，又称二阳。 （二）阳明的脏腑：手阳明大肠和足阳明胃。功能以降以通为用。,3,（三）阳明的经络：手阳明大肠和足阳明胃与手太阴肺和足太阴脾相表里。（四）阳明的功能：阳明属燥土，具有消化水谷，化生气血的功能。故阳明的生理特点：喜润恶燥，以降为顺。,4,三、阳明病理 （一）病因,5,（二）来源：,6,（三）病性：以里热实证为主，也有虚寒证。 （四）病机：胃家实。（胃家实是仲景对阳明病热证、实证病理机制的高度概
2、括）。胃家实有狭义、广义之分。狭义胃家实-单指肠中燥实（屎）而言。“胃家”-泛指胃与大肠而言。 广义胃家实 无形之邪热。“实”-即邪气盛实 有形之实滞。,7,（五）阳明病主症,8,（六）证候类型：,9,（七）治疗原则：主要是清、下二法。 （八）治疗禁忌：发汗、吐、利小便 （九）阳明病传变预后：,10,一、阳明邪热证,（一）无形邪热证 【概述】 1.概念：阳明无形邪热证是指无形邪热炽盛，而无肠中燥屎结聚的证候。 2.基本临床表现：以心烦不得眠，身热，汗出，口渴，小便不利，脉大等症状为特点。,11,3.辨证与治疗：,1）栀子豉汤证 【临床表现】虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，手足温，饥不能食，头汗
3、出，胸中窒或心中结痛，苔薄黄。,12,证候分析,13,【病因病机】邪热留扰胸膈，郁而不宣。 【诊断要点】虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，或胸中窒，或心中结痛。 【治疗措施】 治宜清宣郁热，方用栀子豉汤。,14,【鉴别诊断】,15,【辨证思路】 首辨病因： 次辨病性： 再辨病位： 最后明确审证要点：,16,2）白虎汤证,【临床表现】身热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，口不仁，面垢，腹满，身重难以转侧，甚则神昏、谵语，四肢厥冷，遗尿，脉洪大。,17,证候分析：,18,【病因病机】胃热炽盛，充斥内外 【诊断要点】身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。 【治疗措施】辛寒清热-白虎汤。,19,3）白虎加人参汤证
4、 【临床表现】身热、汗出、口燥渴、欲饮水数升、舌上干燥而烦、背微恶寒、时时恶风、小便短少、脉洪大来盛去衰。,20,证候分析：,21,【病因病机】胃热炽盛，气津两伤 【诊断要点】身热，汗出，渴欲饮水数升，口干舌燥，背微恶寒，时时恶风，脉洪大来盛去衰。 【治疗措施】辛寒清热，益气生津，方用白虎汤加人参汤。,22,【鉴别诊断】,23,4）猪苓汤证 【临床表现】渴欲饮水，小便不利，发热，舌质红，少苔，脉浮，或见下利，心烦不眠。,24,证候分析：,25,【病因病机】阴虚有热，水热互结。 【诊断要点】渴欲饮水，小便不利，发热，脉浮。 【治疗方法】育阴润燥,清热利水-猪苓汤,26,【鉴别诊断】,27,【辨证
5、思路】 1、首辨热盛： 2、次辨津伤： 3、再辨水液停于下焦：,28,（二）有形邪热证 【概述】 1.概念：有形邪热证是指邪热内盛与肠中糟粕相搏而形成的燥屎内结证，又称为“阳明腑实证”或“阳明病实证”。 2.临床表现：发热，腹胀满疼痛，不大便，舌红苔燥，脉沉有力。,29,3、辨证与治疗： 1）热盛燥实证：临床根据痞满燥实的程度分为三个证候类型.痞满燥实证(大承气汤证) 热盛燥实证 痞满实证（小承气汤证）燥实证（调胃承气汤证）,30,【临床表现】 大便秘结，或热结旁流，腹胀满疼痛拒按; 日晡潮热，手足濈然汗出; 神昏谵语，如见鬼状，烦躁不寐，循衣摸床，两目直视，或视物昏糊不明; 喘冒不得安卧;
6、舌苔多厚黄干燥，或边尖起刺，甚者焦黑燥裂，脉沉迟或沉实有力。,31,证候分析：,32,痞满燥实证(大承气汤证)： 【临床表现】日晡潮热，谵语，烦躁，腹部胀满坚硬，疼痛拒按，甚至喘冒不得卧，腹中矢气频转，大便秘结，或热结旁流，舌苔老黄，甚则焦燥起刺，脉沉实或迟滑。 此证为燥屎内结，痞满燥实，四证俱备，属阳邪亢极，阴津将竭. 宜用大承气汤峻下热结。,33,【重证临床表现】 谵语如见鬼状，不识人事，循衣摸床，惕而不安，直视微喘，或目中不了了，睛不和。 病情里邪壅实，正气阴液俱伤，危在顷 刻大承气汤（急下实邪，以存阴液） 若四肢厥逆，而面赤溲赤，脉沉有力，腹满坚痛 病情腑实重证，火极似水，热极而厥大承
7、气汤攻下。,34,【急下证临床表现】 正阳阳明，邪气最盛，病情最重，治疗稍缓，则会急转直下，危象丛生，故在正阳阳明证候中，有三急下之说。,35,一是从目中不了了，睛不知，推知为燥热劫烁真阴，不能上注于目，虽然腑实证并不典型，只伴有大便难，身微热，也应急下以救阴； 二是发热汗多，因肠腑燥实，蒸迫津液外泄，汗出势急而量多，如不急下以去里实，则汗必不止，随之而来的必是阴竭阳亡； 三是发汗不解，腹满痛，燥结程度十分严重，下缓则不通，危险之至，所以亦须急下。,36,痞满实证（小承气汤证） 【临床表现】潮热，多汗，心烦谵语，大便硬，小便数，腹胀满，或热结旁流，舌红苔黄燥，脉来尚流利（脉滑而疾）。,37,【
8、证候分析】,38,燥实证（调胃承气汤证）【临床表现】发热（蒸蒸发热）、濈然汗出、心烦不安，腹胀满痛，不大便，舌红苔黄燥。,39,【证候分析】,40,2）津伤热结证 【概述】本证多为太阳病发汗过多，损伤津液，而致胃津耗伤，胃肠干燥，糟粕内停的一种病证。脾之功能为胃中燥热约束所致，故又称为脾约证。 【临床表现】腹微满，或微痛，大便硬或难，小便多，舌质红苔干。,41,【证候分析】,【病因病机】胃热津亏，腑气不通。【诊断要点】大便硬、大便难，腹微满。,42,【鉴别诊断】,43,【治疗方法】 滋液润肠，兼清热通便麻子仁丸。 若患者自觉有大便之意而不能排解润窍滋燥，导而利之蜜煎导之。 若津亏有热猪胆汁灌肠
9、。,44,【辨证思路】 1、首辨疾病形成的原因： 2、次辨与诸承气汤证之不同： 3、最后明确诊断和治疗要点：,45,二、阳明湿热证 【概述】 1.概念：阳明湿热证即湿热发黄证，是由于湿热熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢而出现以身黄、目黄、小便黄为临床特点的病证。 2.临床特点：身黄、目黄、小便黄为临床基本表现。,46,【临床表现】身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便黄而不利，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。 或偏于表者见无汗、身痒、起皮屑； 或见腹微满，但头汗出，齐颈而还，身无汗，渴引水浆或便秘； 或见心烦懊憹，口渴。,47,48,【证候分析】,49,【病因病机】湿热内阻，互相蕴结。【诊断要点】身目俱黄，其
10、色鲜明如橘子色，小便不利。【治疗措施】清热利湿。,50,【辨证思路】1、首辨湿热的原因： 2、次辨发黄的颜色： 3、再辨兼症的不同：,51,（一）湿热偏表发黄证【临床表现】身目俱黄，其色鲜明如橘子色，无汗，身痒，小便不利，大便不爽，舌红苔黄腻，脉濡数。,52,证候分析,53,【病因病机】湿热郁阻，表闭不畅。 【诊断要点】身目俱黄，无汗，身痒。 【治疗方法】解表散邪，清热利湿退黄. 【方药】麻黄连翘赤小豆汤。 组成： 麻黄、连翘、 赤小豆、杏仁、生梓 白皮、生姜、甘草、 大枣。,54,【辨证思路】1.首辨湿热产生病因： 2.次辨是否属于阳黄： 3.再辨是否兼有表证：,55,（二）湿热偏里发黄证【
11、临床表现】身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹微满，但头汗出，剂颈而还，身无汗，渴引水浆或便秘，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。,56,证候分析,57,【病因病机】湿热蕴结，腑气不通。 【诊断要点】身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹满，便秘或溏而粘滞不爽。 【治疗措施】治以清泄湿热退黄之法，方用茵陈蒿汤。,58,【辨证思路】 1.首辨是否属于湿热蕴结之阳黄证; 2.次辨是否有腑气不通,气机阻滞证;,59,【鉴别诊断】,60,（三）热重于湿发黄证【临床表现】身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，发热不退，心烦懊憹，口渴，苔黄，脉濡数或滑数等。症状特点：除阳黄主要表现外，以发热不退，热度不高，
12、缠绵难愈，心烦懊憹为特征。,61,【证候分析】,62,【病因病机】内有湿热，热重于湿，肝胆疏泄失职，胆汁外溢。 【诊断要点】身目、小便俱黄，低热缠绵，心烦懊憹。 【治疗方法】清热除烦，利湿退黄。 【方药】栀子柏皮汤。,63,【鉴别诊断】 几种发黄鉴别 寒湿发黄：起病缓，病程长，虽身目色黄，但晦暗如烟熏，且见有寒象，脘腹胀闷，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡，苔白腻，脉濡缓或沉迟。 瘀血发黄：又名蓄血发黄。发病缓而病程长，其目及小便不黄，皮肤黄而枯槁无华，兼见喜忘，如狂，小便利，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦。,64,脾虚发黄：起病缓，病程长，皮肤黄而色淡，萎黄不华，且目睛不黄，兼见心悸气短，乏力头晕
13、目眩，舌质淡，脉细弱。病机重在气血不足。黄胖病：黄胖病之气血耗伤源于肠中钩虫匿伏，蚕食血气，以至血虚不华于色，其表现是面部肿胀色黄，肌肤色黄带白，而目睛如故。,65,阴黄阳黄鉴别,66,湿热三方鉴别,67,【辨证思路】1、首先辨别是否为湿热内蕴：2、其次辨别是否为热重于湿：,68,三、阳明血热证 【概述】 1、概念：阳明邪热不能外解，深入血分，临床以健忘、黑便甚或出血为特征的病证，称为阳明血热证。 2、临床特点：健忘、黑便甚或出血见证。,69,（一）阳明衄血证 1.病因：阳明气分邪热不解，波及血分，邪热入血，一则迫血妄行，一则耗伤血中津液。 2.临床表现：发热，衄血，口干而渴，但欲漱水不欲咽，
14、脉浮。,70,证候分析：,71,（二） 阳明热入血室证 是阳明邪热在妇人月经适来适断，血室空虚之时，乘虚而入于血室而出现的一组证候.邪热迫血妄行下血；血分有热，热扰心神谵语；里热蒸腾于上但头汗出。血室瘀滞，肝经脉不利胸胁下满，少腹不适。 治法：枢转少阳，宣达血室之热小柴胡汤。,72,（三） 阳明蓄血证概念：阳明邪热不解，深入血分，与瘀血搏结于胃肠所致的病证。【临床表现】发热，健忘，消谷善饥，大便黑硬而反易，小便正常，舌红苔紫暗或有瘀点，脉象数或涩。,73,证候分析,74,【病因病机】阳明里热和瘀血相合，瘀热互结。 【诊断要点】发热、健忘、便黑硬而易解。 【治疗方法】泄热逐瘀. 【方药】抵当汤。,75,【鉴别诊断】,76,【辨证思路】 1.首辨蓄血部位：本证的辨证首先认清蓄血在阳明。 2.次辨证候特点：太阳蓄血重在辨小便的利与不利，神志的狂与不狂;阳明蓄血重在辨大便的黑与不黑、难与不难。,
