1、 标 准 方 案 指 南 儿 童 咯 血 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 呼 吸 学 组 中 华 实 用 儿 科 临 床 杂 志 编 辑 委 员 会 通 信 作 者 ： 申 昆 玲 ， ： ： 咯 血 （ ） 是 儿 童 呼 吸 系 统 疾 病 较 常 见 的 症 状 之 一 。 由 于 儿 童 咳 嗽 反 射弱 或 不 会 将 血 液 咯 出 ， 这 一 症 状 往 往 被 忽 视 。很 多 儿 童 仅 表 现 为 贫 血 、 咳 嗽 ， 只 有 在 大 量 咯 血 或 反 复 发 作 时 才 被 发 现 。 因 此 ， 在 临 床 上 ， 如 何
2、 早 期 发 现 咯 血 相 关 症 状 、 早 期 诊 断 至 关 重 要 。 儿 童 咯 血 病 因 多 样 ， 不 仅 包 括 呼 吸 系 统 疾 病 ， 而 且 包 括 心 血 管 疾 病 和 其 他 系 统 疾 病 ， 明 确 咯 血 的 病 因 是 合 理 治 疗 的 前 提 。 大 咯 血 是 儿科 危 重 症 之 一 ， 可 以 引 起 窒 息 、 失 血 性 休 克 ， 如 不 及 时 救 治 会 危 及 患 儿 生 命 。 因 此 ， 为 进 一 步 提 高 对 儿 童 咯 血 的 认 识 ， 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 呼 吸 学 组 疑 难 少 见 病 协
3、作 组 组 织 了 相 关 方 面 的 专 家 ， 制 定 了 适 合 我 国 儿 科 临 床 使 用 的 儿 童 咯 血 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 ， 以 规 范 对 儿 童 咯 血 的 诊 断 和 治 疗 。 定 义 及 病 因 咯 血 是 指 喉 及 喉 以 下 呼 吸 道 任 何 部 位 的 出 血 ， 经 口 腔 排 出 的 一 种 临 床 症 状 ， 可 表 现 为 咯 鲜 血 或 痰 中 带 血 。 目 前 对 于 儿 童 咯 血 量 界 定 尚 无 统 一 标 准 。 一 般 认 为 ， 内 咯 血 或 为 大 咯 血 ， 需 积 极 处 理 。 咯 血 的 病 因
4、多 样 ， 一 般 应 从 以 下 几 个 方 面 分 析 ： （ ） 呼 吸 系 统 疾 病 ： 气 管 、 支 气管 、 肺 部 疾 病 ， 如 感 染 性 疾 病 ， 包 括 急 、 慢 性 支 气 管 炎 、 肺 炎 、 肺 结 核 、 肺 侵 袭 性 真 菌 感 染 等 ； 支 气 管 、 肺 结 构 发 育 异 常 ， 如 肺 隔 离 症 等 ； 支 气 管 扩 张 症 、 囊性 纤 维 化 ； 其 他 ： 如 创 伤 、 肿 瘤 、 支 气 管 异 物 、 特 发 性 肺 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 。 （ ） 循 环 系 统 疾 病 ： 如 先 天 性 心 脏病 、 肺 动
5、 脉 高 压 、 肺 栓 塞 、 肺 血 管 畸 形 等 。 （ ） 全 身 性 疾 病 ： 如 出 凝 血 功 能 障 碍 、 结 缔 组 织 病 等 。 儿 童 咯 血 病 因 见 表 ， 西 方 国 家 以 囊 性 纤 维 化 引 起 的 支 气 管 扩 张 症 多 见 ， 我 国 则 以 感 染 性 疾 病 相 对 多 见 。 发 病 机 制 支 气 管 黏 膜 、 肺 泡 及 毛 细 血 管 损 伤 微 生 物 及 其 代 谢 产 物 造 成 呼 吸 道 黏 膜 、 肺 泡 上 皮 细 胞 及 毛 细 血 管 充 血 、 水 肿 、 渗 出 、 坏 死 ， 各 种 栓 子 、 免 疫
6、 复 合 物造成局部毛 细 血 管 通 透 性 增 加 和 肺 泡 毛 细 血 管 损 伤 ， 从 而 造 成 咯 血 。 常 见 疾 病 如 下 呼 吸 道 感 染 、 肺 栓 塞 、 特 发 性 肺 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 、 肺 肾 综 合 征 （ ） 等 。 支 气 管 动 脉 、 肺 动 脉 损 伤 病 变 直 接 侵 犯 、 腐 蚀 支 气 管 动 脉 或 肺 动 脉 ， 导 致 其 破 裂 出 血 。最 常 见 的 是 肺 脓 肿 、 肺 囊 肿 、 空 洞 型 肺 结 核 、 支 气 管 扩 张 症 等 。 表 儿童咯血病因 常见原因 少见原因 支气管炎 外伤 肺炎 血
7、管畸形 肺结核 先天性心脏病 呼吸道异物 特发性肺动脉高压 支气管扩张症 肺栓塞 肺含铁血黄素沉着症 肿瘤 囊性纤维化 出凝血功能障碍 肺肾综合征 血管炎 肺 血 管 内 压 力 增 高 肺 淤 血 肺 淤 血 通 常 由 左 心 充 血 性 心 力 衰 竭 引 起 ， 左 心 室 收 缩 功 能 下 降 ， 左心 腔 内 压 力 升 高 ， 阻 碍 肺 静 脉 回 流 ， 肺 部 局 部 血 管 出 现 血 液 淤 积 ， 造 成 少 量 咯 血 ， 而 长 期 肺 淤 血 可 引 起 肺 静 脉 压 升 高 ， 破 裂 可 致 大 咯 血 。常 见 疾 病 如 风 湿 热 所 致 二 尖
8、瓣 狭 窄 、 左 房 黏 液 瘤 等 。 肺 高 压 先 天 性 肺 血 管 畸 形 、 先 天 性 心 脏 病 可 造 成 肺 毛 细 血 管 床 前 阻 力 加 大 ， 形 成 肺 高 压 。 当 外 界 因 素 ， 如 精 神 紧 张 、 咳 嗽 及 劳 累 等 ， 病 变 区 压 力 迅 速 增 高 ， 而 扩 张 的 支 气 管 动 脉 或 支 气 管 动 脉 肺 动 脉 吻 合 支 破 裂 可 引 起 致 命 性 大 咯 血 。 常 见 疾 病 包 括 先 天 性 肺 静 脉 闭 锁 、 特 发 性 肺 动 脉 高 压 、 左 向 右 分 流 的 先 天 性 心 脏 病 等 。
9、出 凝 血 功 能 障 碍 咯 血 多 为 全 身 性 出 血 的 一 部 分 ， 仅 以 咯 血 为 其 唯 一 表 现 者 罕 见 ， 如 血 小 板 减 少 性 紫 癜 、 血 友 病 及 其 他 凝 血 因 子缺 乏 、 白 血 病 、 弥 散 性 血 管 内 凝 血 等 血 液 系 统 疾 病 。 机 械 性 损 伤 外 伤 、 异 物 、 钙 化 灶 及 支 气 管 结 石 等 可 对 肺 脏 血 管 造 成 机 械 性 损 伤 而 引 起 咯 血 。 鉴 别 诊 断 与 呕 血 的 鉴 别 咯 血 首 先 需 要 与 呕 血 鉴 别 ， 要 点 见 表 ， 同 时 还 需 要 和
10、 鼻 咽 部 等 上 呼 吸 道 出 血 鉴 别 。 呼 吸 系 统 疾 病 气 管 支 气 管 疾 病 支 气 管 炎 是 儿 童 咯 血 最 常 见 的 病 因 ， 多 为 少 量 咯 血 ， 痰 中 带 血 或 血 丝 最 为 常 见 。 气 管 、 支 气 管 内 膜 结 核 临 床 可 表 现 为 咳 嗽 、 喘 息 、 咯 血 ， 支 气 管 镜 下 表 现为 气 管 、 支 气 管 黏 膜 充 血 水 肿 、 糜 烂 ， 可 见 干 酪 样 物 质 附着 及 肉 芽 组 织 增 生 ， 根 据 支 气 管 镜 下 检 查 及 组 织 活 检 、 涂 片 、 培 养 可 明 确 诊
11、 断 。 支 气 管 扩 张 症 在 西 方 国 家 ， 囊 性 纤 维 化 是 支 中 华 实 用 儿 科 临 床 杂 志 年 月 第 卷 第 期 ， ， ， 表 咯血与呕血的鉴别 鉴别要点 呕血 咯血 病因 消化性溃疡、 急性糜烂出血性胃炎、 肝硬化、 胆道出血等 支气管炎、 肺炎、 肺结核、 支气管扩张症、 特发性肺含铁血黄素沉着症、 心血管疾病等 前驱症状 上腹不适、 恶心、 呕吐 喉部痒感、 咳嗽、 胸闷等 出血方式 呕出， 可为喷射状 咯出 出血颜色 棕黑、 暗红， 有时鲜红 鲜红， 淡红色 血中混有物 食物残渣、 胃液 痰、 泡沫 反应 酸性 碱性 黑便 有， 可为柏油样便， 呕
12、血停止后仍持续数日 除非咽下， 否则没有 出血后痰性状 无血痰 常有血痰数日 胸部 线和体征 肺部常无病变和阳性体征 肺部病变， 常有肺部体征 气 管 扩 张 症 最 常 见 的 原 因 ， 我 国 引 起 支 气 管 扩 张 症 的 常 见 病 因 为 肺 炎 、 百 日 咳 、 麻 疹 、 结 核 病 、 先 天 性 支 气 管 发 育 异 常 、 原 发 性 纤 毛 运 动 障 碍 、 免 疫 缺 陷 病 等 。 患 儿 常 表 现 为 反 复 咳 嗽 、 咯 痰 、 反 复 肺 炎 、 咯 血 。 创 伤 及 异 物 气 管 、 支 气 管 异 物 所 致 咯 血 多 见 于 婴 幼
13、儿 ， 常 易 误 诊 或 漏诊 ， 因 此 ， 应 详 细 询 问 异 物 呛 入 史 ， 利 用 透 视 、 胸 部 线 平 片 了 解 有 无 纵 隔 摆 动 、 肺 不 张 、 局 部 透 亮 度 增 高 等 异 物 征 象 协 诊 ， 支 气 管 镜 检 查 可 明 确 诊 断 并 去 除 异 物 。 支 气 管 结 石 为 气 管 、 支 气 管 树 内 的 钙 化 物 质 。 支 气 管 结 石 通 常 来 源 于 钙 化 的 肺 门 和 纵 隔 淋 巴 结 侵 袭 支 气 管 壁 形 成 。 临 床 可 表 现 为 咳 嗽 、 发 热 、 咯 血 、 胸 痛 、 呼 吸 困 难
14、 。 胸 部 平 片 和 肺 部 检 查 可 发 现 肺 门 或 肺 实 质 内 钙 化 结 节 、 支 气 管扩 张 、 肺 部 肿 块 ， 支 气 管 镜 检 查 可 以 发 现 结 石 。 气 管 、 支 气 管 肿 瘤 如 黏 液 表 皮 样 癌 、 气 管 支 气 管 乳 头 状 瘤 等 。 儿 童 原 发性 气 管 肿 瘤 较 少 见 ， 可 表 现 为 咳 嗽 、 喘 息 、 咯 血 。 主 要 依 据 肺 部 影 像 学 、 支 气 管 镜 及 病 理 检 查 确 诊 。 肺 部 疾 病 肺 炎 是 儿 童 咯 血 常 见 原 因 ， 常 有 发 热 、 咳 嗽 等 表 现 ，
15、 病 原 包 括 细 菌 、 病 毒 、 真 菌 和 支 原 体 等 。 胸 部 线 有 肺 炎 征 象 ， 可 结 合 临 床 表 现 确 诊 ， ， 。 肺 结 核 一 般 起 病 缓 慢 ， 除 结 核 中 毒 症 状 外 ， 常 有 发 热 、 咳 嗽 等 。肺 部 体 征 不 明 显 、 常 与 肺 内 病 变 程 度 不 成 比 例 。 干 酪 性 或 空 洞型 肺 结 核 、 支 气 管 内 膜 结 核 等 可 发 生 咯 血 ， 。 询 问 卡 介 苗 接 种 史 及 结 核 接 触 史 ， 结 合 胸 部 线 、 结 核 菌 纯 蛋 白 衍 生 物 （ ） 试 验 、 干 扰
16、 素 释 放 试 验 （ ） 、 痰 及 胃 液 涂 片 抗 酸 染 色 和 结 核 杆 菌 培 养 检 查 等 有 助 于 诊 断 。 肺 脓 肿 病 前 常 有 脓 毒 症 、 化 脓 性 肺 炎 或 污 物 、 异 物 吸 入 史 。 起 病 急 ， 有 发 热 、 咳 嗽 、 咯 痰 、 咯 血 等 表 现 。 白 细 胞 总 数及 中 性 粒 细 胞 数 增 高 。 早 期 胸 部 线 呈 大 片 模 糊 影 ， 脓 排 出 后 呈 带 液 平 面 的 圆 形 空 洞 。 肺 部 寄 生 虫 感 染 多 种 寄 生 虫 侵 入 肺 部 均 可 引 起 咯 血 ， 如 肺 吸 虫 病
17、、 肺 孢 囊 虫 病 、 血 吸 虫 病 、 阿 米 巴 病 等 。 患 儿常 有 咳 嗽 、 胸 痛 、 咯 血 等 症 状 ， 来 自 流 行 区 ， 有 生 食 螃 蟹 或! 蛄 等 病 史 ， 血 白 细 胞 及 嗜 酸 性 粒 细 胞 计 数 增 多 ， 痰 中 查 找 虫 卵 、 皮 内 试 验 阳 性 或 血 清 抗 体 检 测 阳 性 等 有 助 于 诊 断 。 肺 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 是 一 组 肺 泡 毛 细 血 管 出 血 性 疾 病 ， 常 反 复 发 作 ， 并 以 大 量 含 铁 血 黄 素 沉 积 于 肺 泡 腔 内 为 特 征 。 可 表 现 为
18、反 复 咳 嗽 、 咯 血 及 贫 血 。 急 性 期 胸 部 线 平 片 及 呈 磨 玻 璃 样 或 云 絮 状 阴 影 ， 多 累 及 双 侧 ； 慢 性 期 双 肺 可 见 细 网 状 或 网 粒 状 阴 影 。 痰 或 胃 液 或 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 找 到 含 铁 血 黄 素 细 胞 是 诊 断 的 主 要 依 据 。 变 应 性 支 气 管 肺 曲 霉 病 是 人 体 对 曲 霉 发 生 超 敏 反 应 所 致 的 一 种 变 应 性 肺 疾 病 ， 好 发 于 哮 喘 、 囊 性 纤 维 化 和 支 气 管 扩 张 症患 儿 。 临 床 以 咳 嗽 、 咯 痰 、 喘
19、 息 、 咯 血 为 主 要 表 现 ， 咯 血 量 一 般 不 大 。诊 断 包 括 有 烟 曲 菌 致 敏 的 依 据 、 临 床 表 现 、 血 清 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 明 显 增 高 等 。 先 天 性 支 气 管 及 肺 发 育 异 常 包 括 先 天 性 囊 性 腺 瘤 样 畸 形 、 支 气 管 源 性 肺 囊 肿 、 先 天 性 大 叶 性 肺 气 肿 、 肺 隔 离 症 等 。 患 儿 易 出 现 反 复 肺 部 感 染 、 气 促 、 呼 吸 困 难 、 咯 血 等 。 诊 断 主 要 依 靠 影 像 学 ， 包 括 胸 部 线 平 片 、 肺 部 ， 可 表 现
20、为 局 部 透 亮 度 增 高 、 囊 状 影 或 实 变 影 等 ， 胸 部 血 管 造 影 （ ） 发 现 囊 肿 的 异 常 供 血 血 管 可 以 确 诊 为 肺 隔 离 症 。 肺 泡 蛋 白 沉 积 症 （ ， ） 本 病 以 过 碘 酸 雪 夫 （ ） 染 色 阳 性 磷 脂 蛋 白 沉 积 在 肺 泡 中 为 特 征 ， 主 要 表 现 为 劳 力 性 呼 吸 困 难 和 干 咳 ， 部 分 患 儿 可 有 咯 血 。 胸 部 高 分 辨 率 （ ） 显 示 双 肺 弥 散 分 布 的 斑 片 状 磨 玻 璃 影 ， 呈 “ 地 图 ” 样 分 布 ， 增 厚 小 叶 间 隔
21、形 成 “ 铺 路 石 ” 样 改 变 ， 结 合 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 或 肺 活 检 病 理 显 示 染 色 阳 性 可 诊 断 。 肺 部 肿 瘤 小 儿 原 发 性 肺 部 肿 瘤 非 常 少 见 ， 恶 性 居 多 。 如 胸 膜 肺 母 细 胞 瘤 、 炎 性 肌 纤 维 母 细 胞 瘤 等 。 病 初 出 现 咳 嗽 、 咯 血 等 症 状 ， 易 误 诊 为 肺 炎 。 胸 部 线 显 示 肺 部 有 较 固 定 的 圆 形 、 卵 圆 形 或 分 叶 状 阴 影 ， 抗 感 染 无 效 ， 不 能 用 肺 部 感 染 解 释 。 痰 找 肿 瘤 细 胞 、 肺 或
22、磁 共 振 成 像 （ ） 、 正 电 子 发 射 计 算 机 断 层 显 像 （ ） 、 淋 巴 结 或 肺 活 检 等 有 助 于 诊 断 ， 。 肺 内 子 宫 内 膜 异 位 症 特 点 是 月 经 期 间 咯 血 ， 肺 内因 出 血 而 出 现 阴 影 ， 月 经 停 止 后 可 自 行 缓 解 。 中 华 实 用 儿 科 临 床 杂 志 年 月 第 卷 第 期 ， ， ， 对 于 青 春 期 女 童 ， 经 细 致 检查 、 长 期 观 察 ， 并 除 外 其 他 咯 血 原 因 后 可 做 出 诊 断 。 循 环 系 统 疾 病 血 管 畸 形 及 先 天 性心 脏 病 血 管
23、 畸 形 虽 属 罕 见 病 因 ， 但 却 是 引 起 大 咯 血 的 主 要 病 因 之 一 。临 床 可 表 现 为 突 发 性 大 量 咯 血 ， 一 次 咯 血 量 可 至 上 百 毫 升 ， 部 分 患 儿 因 大 量 咯 血 可 出 现 窒 息 、 失 血 性 休 克 等 ， 属 于 临 床 急 重 症 。 包 括 肺 动 静 脉 瘘 、 肺 动 脉 缺 如 、 支 气 管 动 脉 肺 动 脉 瘘 、 支 气 管 动 脉 瘤 等 。 在 保 持 患 儿 病 情 稳 定 的 情 况 下 ， 可 利 用 影 像 学 检 查 协 助 诊 断 ， 包 括 胸 部 线 片 、 多 排 螺
24、旋 （ ） 及 、 血 管 造 影 、 支 气 管 镜 等 。 先 天 性 心 脏 病 ， 如 房 间 隔 缺 损 、 室 间 隔 缺 损 、 法 洛 四 联 症 、 大 动 脉 转 位 、 先 天性 肺 静 脉 闭 锁 、 二 尖 瓣 狭 窄 等 ， 通 常 以 少 量 咯 血 为 主 要 表 现 ， 病 史 较 长 。 但 也 可 因 形 成 主 动 脉 肺 动 脉侧 支 循 环 ， 支 气 管 动 脉 扩 张 ， 引 发 大 量 咯 血 。 通 过 心 脏彩 超 或 胸 内 大 血 管 造 影 可 明 确 诊 断 。 先 天 性 心 脏 病术 后 （ 如 肺 静 脉 异 位 引 流 术
25、后 ） 引 起 咯 血 也 不 少 见 ， 可 以 通 过 病 史 协 助 诊 断 。 特 发 性 肺 动 脉 高 压 咯 血 可 作 为 特 发 性 肺 动 脉 高 压 患 儿 的 首 发 症 状 ， 起 病 隐 匿 ， 病 程 长 ， 可 出 现 大 量 咯 血 ， 危 及 生 命 。主 要 依 靠 心 脏 彩 超 、 右 心 导 管 测 压 明 确 诊 断 。 肺 栓 塞 或 肺 静 脉 血 栓 在 儿 童 属 于 少 见 病 ， 临 床 中 易 被 忽 略 ， 咯 血 是 儿 童 肺 栓 塞 的 典 型 症 状 之 一 ， 常 伴 有 胸 痛 。 重 症 感 染 或炎 性 反 应 可
26、以 增 加 血 栓 形 成 倾 向 ， 所 以 重 症 感 染 后 应 注 意 。 主 要 依 靠 凝 血 功 能 、 二 聚 体 检 查 、 血 脂 、 蛋 白 、 蛋 白 、 抗 凝 血 酶 、 活 化 蛋 白 抵 抗 、 狼 疮 凝 集 物 、 心 电 图 、 超 声 心 动 图 及 胸 部 增 强 或 血 管 造 影 协 助 诊 断 ， 明 确 病 因 。 全 身 性 疾 病 出 凝 血 功 能 障 碍 咯 血 多 为 全 身 性 出 血 的 一 部 分 ， 往 往 伴 有 原 发 病 临 床 表 现 ， 但 需 要 关 注 重 症 感 染 引 起 的 弥 散 性 血 管 内 凝 血
27、所 致 的 肺 出 血 ， 可 以 根 据 病 史 、 查 体 、 血 小 板 计 数 、 凝 血 酶 原 时 间 、 凝 血 酶 时 间 、 纤 维 蛋 白 原 水 平 、 二 聚 体 、 凝 血 因 子 等 协 助 诊 断 。 结 缔 组 织 病 及 免 疫 性 疾 病 如 肺 肾 综 合 征 、 肉 芽 肿 性 血 管 炎 、 显 微 镜 下 多 血 管 炎 、 系 统 性 红 斑 狼 疮 等 ， 可 因 肺 血 管 炎出 血 ， 或 因 肺 组 织 空 洞 损 害 而 出 现 咯 血 。 肺 肾 综 合 征患 儿 可 表 现 为 肺 出 血 、 肾 小 球 肾 炎 ， 抗 肾 小 球
28、基底 膜 抗 体 阳 性 。 咯 血 在 系 统 性 红 斑 狼 疮 患 儿 中 并 不 多 见 ， 一 旦 发 生 咯血 ， 可 出 现 呼 吸 衰 竭 、 循 环 衰 竭 等 ， 危 及 生 命 ， 十 分 凶 险 。 肉 芽 肿 性 血 管 炎 、 显 微 镜 下 多 血 管 炎 等 抗 中 性 粒 细 胞 胞 质 抗 体 （ ） 相 关 性 小 血 管 炎 ， 约 的 患 儿 出 现 咯 血 ， 可 行 检 查 协 助 诊 断 。 遗 传 性 毛 细 血 管 扩张 症 为 常 染 色 体 显 性 遗 传 病 ， 由 于 和 基 因 表 达 异 常 造 成 血 管 的 生 长 异 常 ，
29、 临 床 表 现 为 反 复 鼻 出血 、 毛 细 血 管 扩 张 、 脏 器 血 管 畸 形 ， 有 以 上 的 患 儿 发 生 肺 动 静 脉 畸 形 ， 可 造 成 大 咯 血 。 可 有 类 似 疾 病 家 族 史 。 主 要 依 靠 病 史 、 查 体 、 数 字 减 影 血 管 造 影 （ ， ） 及 基 因 检 查 协 助 诊 断 。 药 物 或 毒 物 相 关 性 咯 血 有 报 道 病 患 儿 在 接 受 抗 甲 状 腺 药 物 ， 如 他 巴 唑 、 丙 硫 氧 嘧 啶 治 疗 过 程 中 可 出 现 相 关 血 管 炎 表 现 ， 其 中 肺 部 受 累 可 出 现 咯
30、血 症 状 。 辅 助 检 查 全 血 细 胞 计 数 红 细胞 计 数 与 血 红 蛋 白 测 定 有 助 于 判 断 出 血 程 度 ， 血 小 板 计 数 有 助 于 出 血 性 疾 病 的 诊 断 ； 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 提 示 寄 生 虫 病 的 可 能 性 。 出 凝 血 疾 病 检 查 根 据 临 床 特 征 选 择 性 地 进 行 ， 包 括 筛 选 试验 和 确 诊 试 验 。 筛 选 试 验 包 括 毛 细 血 管 脆 性 试 验 、 血 小 板 计 数 、 出 血 时 间 、 凝 血 时 间 、 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 、 凝 血 酶 原 时
31、间 、 凝 血 酶 时 间 等 。 如 果 发 现 异 常 ， 则 按 相 关 疾 病 的 诊 疗 常 规 进 行 确 诊 试 验 。 病 原 学 检 查 如 果 怀 疑 感 染 性 疾 病 引 起 的 咯 血 ， 需 要 进 行 病 原 学 检 查 。 包 括 细 菌 、 真 菌 、 抗 酸 杆 菌 培 养 ； 病 毒 核 酸 检 测 和 病 毒 抗 原 测 定 ； 和 试 验 有 助 于 结 核 病 的 诊 断 ； 寄 生 虫 抗 体 检 测 ， 有 助 于 诊 断 包 括 肺 吸 虫 、 包 虫 在 内 的 寄 生 虫 感 染 ； 试 验 、 试 验 、 乳 胶 凝 集 试 验 有 助
32、于 侵 袭 性 肺 真 菌 病 的 诊 断 。 细 胞 学 检 查 痰 液 、 胃 液 ， 必 要 时 进 行 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 （ ） 找 含 铁 血 黄 素 细 胞 等 。 结 缔 组 织 病 检 查 如果 怀 疑 是 结 缔 组 织 病 导 致 咯 血 ， 应 进 行 以 下 检 查 ： 尿 常 规 、 血 清 肌 酐 和 血 尿 素 氮 、 抗 核 抗 体 （ ） 、 、 抗 肾 小 球 基 底 膜 抗 体 （ 抗 ） 、 抗 磷 脂 抗 体 、 补 体 、 红 细 胞 沉 降 率 和 反 应 蛋 白 等 。 胸 部 影 像 学 检 查 对 于 咯 血 的 诊 断 至 关
33、 重 要 ， 可 定 位 出 血 部 位 ， 判 断 病 灶 范 围 ， 帮 助 选 择 治 疗 的 手 段 。 胸 部 线 片 临 床 上 较 容 易 获 得 ， 是 诊 断 咯 血 的 第 一 步 ， 是 咯 血 的 常 规 检 查 ， 可 协 助 判 断 病 灶 的 范 围 和 出 血 部 位 ， 同 时 进 行 病 情 的 监 测 。 然 而 大 约 的 咯 血 患 儿 胸 部 线 片 正 常 ， 仅 的 出 血 部 位 和 的 出 血 原 因 可 由 胸 部 线 片 明 确 。 因 此 ， 胸 部 线 片 在 咯 血 病 因 诊 断 中 的 作 用 有 限 。 及 多 排 螺 旋 血
34、 管 造 影 （ ， ） 对 于 咯 血 的 诊 断 和 病 因 探 寻 非 常 重 要 ， 不 仅 有 助 于 发 现 出 血 部 位 ， 而 且 对 于 一 些 疾 病 可 明 确 诊 断 ， 如 支 气 管 腔 内 的 占 位 性 病 变或 异 物 等 。 其 可 对 的 胸 部 线 片 无 法 诊 断 的 咯 血 病 例 明 确 诊 断 ， 特 别 是 对 血 管 病 变引起的咯血 ， 并 可 用 于 患 儿 的 随 访 、 治 疗 效 果 的 评 估 。 如 果 病 变 部 位 较 隐 蔽 ， 或 体 动 脉 来 源 血 管 管 径 较 细 ， 就 很 难 有 阳 性 结 果 ， 对
35、 于 亚 段 及 以 下 节 段 的 肺 栓 塞 诊 断 价 值 有 限 。 是 诊 断 血 管 病 变 的 金 标 准 ， 可 同 时 进 行 中 华 实 用 儿 科 临 床 杂 志 年 月 第 卷 第 期 ， ， ， 栓 塞 治 疗 ， 达 到 止 血 的 目 的 。 禁 忌 证 为 严 重 出 血 倾 向 、 未 能 控 制 的 全 身 感 染 及 重 要 脏 器 衰 竭 。 放 射 性 核 素 （ 通 气 灌 注 ） 扫 描 其 是 诊 断 肺 栓 塞 的 一 线 检 查 方 法 ， 尤 其 对 直 径 的 小 血 管 灌 注 异 常 敏 感 性 高 ， 表 现 为 多 发 的 节 段
36、 性 或 楔 形 灌 注 缺 损 。 此 检 查 敏 感 性 高 ， 但 特 异 性 低 。 如 通 气 灌 注 扫 描 正 常 可 排 除 肺 栓 塞 。 心 脏 超 声 可 发 现心 脏 病 变 和 大 血 管 异 常 。 如 咯 血 患 儿 出 现 心 脏 杂 音 、 发 绀 等 表 现 ， 或 胸 部 线 片 发 现 心 影 增 大 ， 肺 血 增 多 或 稀 少 时 ， 首 先 应 行 心 脏 超 声 检 查 。 支 气 管 镜 检 查 支 气管 镜 是 诊 断 和 治 疗 咯 血 的 重 要 工 具 ， 不 仅 可 辅 助 明 确 咯血 的 病 因 ， 发 现 出 血 部 位 ，
37、而 且 可 行 病 原 学 、 细 胞 学 、 组 织 学 和 免 疫 学 分 析 以 协 助 诊 断 。 支 气 管 镜 在 大 咯 血 抢 救 中 起 到 至 关 重 要 的 作 用 ， 可 准 确 、 迅 速 地 明 确 出 血 部 位 ， 清 理 凝 血 块 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 对 出 血 部 位 直 接 进 行 局 部 止 血 治 疗 ， 为 进 一 步 检 查 及 治疗 创 造 条 件 。 但 要 注 意 咯 血 期 间 进 行 支 气 管 镜 检 查 具 有 一 定 的 危 险 性 ， 对 检 查 者 技 术 要 求 高 ， 严 重 出 血 会 阻 碍 探 查 呼
38、 吸 道 的 视 野 ， 检 查 本 身 也 会 导 致 支 气 管 黏膜 刺 激 和 出 血 ， 因 此 ， 其 应 用 也 受 到 一 定 限 制 。 原 则 上 有 明 显 心 力 衰 竭 、 严 重 心 律 失 常 和 出 凝 血 功 能 障 碍 未 纠 正 者 ， 为 支 气 管 镜 检 查 的 禁 忌 证 。在 施 行 支 气 管 镜 检 查 时 应 作 好 必 要 的 抢 救 准 备 ， 除 必 要 的 药 物 和 急 救 设 备 外 ， 还 包 括 双 腔 气 管 插 管 及 后 续 开 胸 手 术 所 需 准 备 。 基 因 检 测 对 明 确 由基 因 缺 陷 所 导 致
39、的 疾 病 有 重 要 价 值 ， 如 检 测 和 基 因 突 变 有 助 于 诊 断 遗 传 性 出 血 性 毛 细 血 管 扩 张 症 。怀 疑 遗 传 性 肺 动 脉 高 压 可 检 测 、 和 等 基 因 。 诊 断 明 确 是 否 为 咯 血 首 先 需 明 确 是 咯 血 还 是 呕 血 。 临 床 有 时 也误 把 鼻 咽 部 的 上 呼 吸 道 出 血 当 成 咯 血 。 因 此 ， 咯 血 时 要 仔 细 检 查 有 无 鼻 腔 或 口 咽 部 的 出 血 ， 必 要 时 请 耳 鼻 喉 科 或 口 腔 科 医 师 会 诊 以 明 确 诊 断 。 判 断 咯 血 的 量 咯
40、血 量 不 同 ， 其 病 因 及 预 后 不 同 。 需 要 注 意 的 是 儿 童 通 常 会 将 痰 液 或 出 血 咽 下 ， 因 此 ， 咯 血 在 年 龄 较 小 的 患 儿 中 少 见 ， 常 以 贫 血 为 首 发 症 状 。 根 据 咯 血 的 临 床 特 点寻 找 可 能 的 病 因 首 先 要 详 细 询 问 病 史 并 进 行 全 面 仔 细 的 体 格 检 查 ， 根 据 患 儿 的 临 床 特 点 来 分 析 可 能 的 咯 血 病 因 ， 具 体 见 表 。 诊 断 流 程 具 体 诊 断 流 程 见 图 。 治 疗 治 疗 原 则 为 病 因 治 疗 、 止 血
41、 治 疗 及 预 防 咯 血 引 起 的 窒 息 、 失 血 性 休 克 。 治 疗 流 程 见 图 。 一 般 治 疗 保 持 安 静 ， 卧 床 休 息 ， 避 免 活 动 ， 有 呼 吸 困 难 者 吸 氧 。 对 于 年 长 儿注 意 安 慰 患 儿 ， 做 好 心 理 疏 导 ， 消 除 紧 张 恐 慌 情 绪 。 对 精 神 紧 张 及 严 重 咳 嗽 者 ， 可 适 表 咯血的临床特点及可能病因 临床特点 可能的疾病 发热、 咳嗽 支气管炎、 肺炎 反复下呼吸道感染， 咯脓痰 支气管扩张， 肺脓肿 反复咳嗽、 贫血， 肺部弥漫病变 特发性肺含铁血黄素沉着症 胸痛、 呼吸困难 肺栓塞 劳力性 呼 吸 困 难， 乏 力， 夜 间 呼 吸 困难， 咳粉红色泡沫痰 充血性 心 力 衰 竭， 左 心 室 功 能 不 全， 二尖瓣狭窄 抗凝剂的使用 药物引起的凝血功能异常 旅行史， 传染病接触史 结核病， 寄生虫病 与月经关系密切 子宫内膜异位注： ： 高分辨率 ； ： 中 性 粒 细 胞 胞 质 抗 体； ： 多 排 螺旋 血管造影； ： 数字减影血管造影 ：
