1、丙肝的丙肝的 诊断与治疗诊断与治疗丙肝的诊断丙肝的诊断HCV诊 治 框架中的试验Ghany M, et al. Hepatology 2009; 49: 1335试验类别 监测 确 诊 治疗 疗程评估治疗应答预测持续应答HCV抗体 (EIA)HCV RNA HCV基因型XXX X随着定量分析（ 10-50 IU/mL）的敏感性增加，定性分析的重要性下降 EIA =酶联免疫分析X目 录丙型肝炎的诊断原则丙型肝炎的诊断依据丙型肝炎诊断需要注意的问题丙型肝炎的诊断原则 丙型肝炎的诊断原则是根据流行病学、临床表现、肝脏炎症及纤维化等损害程度、丙型肝炎病毒指标进行判断。 同时应注意排除其他原因引起的肝脏
2、损害丙型肝炎的诊断原则丙型肝炎 的 诊断 主要 应 包括 两个方面 ： 是否存在 丙型肝炎 病毒 的 感染 病毒 标志物主要包括血清 抗 -HCV和 HCV RNA 有 无肝脏损害及损害的严重 程度肝脏 损害的检查主要包括肝功能 、肝脏 影像 及 病理组织学 等 检查目 录丙型肝炎的 诊断原则及标准 丙型肝炎的诊断依据 丙型肝炎诊断需要注意的问题流行病学资料急性丙型肝炎的流行病学史 有输血史、应用血液制品史或明确的 HCV暴露史 输血后急性丙型肝炎的潜伏期为 2 16周 (平均 7周) 散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究 HCV感染高危人群1993年前有输血或使用血液制品史者使用非一次性注射器
3、和未经严格消毒牙科器械，接受内镜检查、有创操作、针刺、血液透析者，有纹身、穿耳环孔史者静脉药瘾者与丙肝患者共用过剃须刀、牙刷者男男同性恋人群及性工作者器官移植患者1.庄辉 . 医学研究杂志 . 2012(7), 1-2.目前丙肝的传播途径传统认为的丙肝传播模式 输血 吸毒者混用注射器其他形式的 HCV暴露 -10%（职业暴露、透析、家庭传播、性接触）未知形式的 HCV传播模式 -20 40%60%必须引起重视的丙肝传播途径 医源性感染 (牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术 )不洁注射生活方式相关 (纹身、美容、美甲、修脚 )J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):77
4、5-82.临床表现急性丙型肝炎的临床表现 急性丙型肝炎患者症状多样，缺乏特征性表现 可出现全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛 部分患者可出现黄疸 少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大 部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染 Orland J. Acute hepatitis C. Hepatology 2001 Feb;33(2):321327急性丙型肝炎的临床表现 在急性 HCV感染发病阶段高达 81%的患者出现不同症状 大多数的临床症状无特异性 ,包括疲劳、恶心、腹痛、食欲不振、发热、发痒或肌痛 ALT可以升高至正常值上限的十倍以上 黄疸是 50 84%临床症状明显的急性 HCV
5、感染者最具体的肝病症状 急性 HCV感染几乎不引起暴发性肝衰竭Orland J. Acute hepatitis C. Hepatology 2001 Feb;33(2):321327急性丙型肝炎的临床特征 部分 HCV感染早期阶段较难发现的 暴露后 7 21天后血清可检测到丙肝病毒 RNA 暴露后 4 12周的血清 ALT增加 约 1/3的感染者可能没有检测到抗体时出现肝炎活动 HCV RNA是诊断急性 HCV感染的唯一可靠指标 Mosley J, et al. Viral and host factors in early hepatitis C virus infection.Hepat
6、ology 2005 Jul;42(1):8692 慢性丙型肝炎极为隐匿，常无明显症状，又称 沉默杀手 ，部分病人因肝外表现就诊。对于不明原因的单项 ALT异常患者应注意检查丙型肝炎病毒指标慢性丙型肝炎的临床表现Hadziyannis SJ. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998;10:12-21.HCV 感染： 肝外表现血液 系统 混合 型冷球蛋白血症 再生 障碍性贫血 血小板 减少症 非 霍杰金氏 b 细胞 淋巴瘤皮肤病 迟发 性皮肤卟啉病 扁平 苔癣 皮肤 坏死性血管炎肾脏 肾 小球肾炎 肾 病综合症内分泌 抗 甲状腺微粒体抗体 糖尿病唾液 唾液腺 炎眼
7、角膜 溃疡 葡萄 膜炎血管 坏死性 血管炎 结节 性多动脉炎神经 肌肉 肌 无力 / 肌痛 周围 神经病 关节 炎 / 关节痛自身 免疫性疾病肢端硬皮综合症慢性丙肝的临床表现肝硬化与 HCC： 慢性 HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和 HCC 丙型肝炎肝硬化及 HCC的临床表现与其他原因的肝硬化及 HCC无差异 对于不明原因的肝硬化应注意检查是否为丙型肝炎肝硬化实验室检查血清生化学检测 ALT、 AST水平 变化是反映肝细胞炎症的敏感指标， 但与肝组织炎症和 病情的严重程度不平行 。 急性丙型肝炎患者 的 ALT和 AST水平可明显升高，但部分患者可仅出现轻度升高或正常 急性
8、 丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯酶 活性等多为正常 慢性丙型肝炎患者约 30 ALT水平正常，约 40 ALT水平低于 2倍正常值 上限 慢性丙型肝炎 、 肝硬化 时血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯酶活性明显降低，其降低程度与疾病的严重程度 成正比实验室检查抗 -HCV优点： 经济，方便快捷，易于开展 第 三代 EIA法 检测 免疫 功能正常 者敏感度 和特异度可达 99%，窗口期 6-12周 检测 阳性率 高， 慢性 感染 95% ， 急性 感染 50 70% 适用于 高危人群筛查，也可用于 HCV感染者的 初筛缺点： 出现较晚，不能作为 HCV感染的早期诊断 ，也 不能
9、区分既往感染或现症感染 单项抗 -HCV结果 呈阳性须 检测 HCVRNA来确定是否为现症 HCV感染 急性 HCV感染早期抗 -HCV可为阴性，需依据 HCVRNA阳性或动态检测进行诊断 透析、 免疫功能 缺陷以及 自身免疫性疾病患者可出现抗 HCV假 阳性HCV标志物检查Journal of Hepatology 2014 vol. 60 j 392420； NIH. Hepatology 2002; 36: S3 HCVHCV标志物检查HCV RNA检测 目前 主要采用定量方法进行 检测，是 确定 HCV现症感染的的主要依据 国外 HCV RNA定量 检测有 PCR扩增 的 COBAS
10、TaqMan HCV RNA定量分析法 等 国内 HCV RNA定量 检测主要应用实时 荧光定量 PCR法 HCV载 量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观察 指标HCV RNA检测 在 HCV急性感染期 ，血浆 或 血清中的 HCV RNA水平 可达到105 107拷贝 /ml 在慢性感染者中， HCV RNA水平变化范围在 510 4 510 6拷贝 /ml之间，同一患者血液中 HCV RNA的水平相对 稳定 应注意 HCV RNA检测中的假阳性和假阴性 。HCV标志物检查HCV核心抗原检测优点： 是新的 一 种 HCV感染 的检测 方法，有较高 的
11、灵敏度和特异 度 HCV核心 抗原 于 HCV感染后 12 15 d 即 可检测到，较 抗 -HCV出现提前 5 7周 可 作为 HCV感染的早期诊断、献血员筛查、慢性 HCV感染诊断、高危人群监测、免疫功能障碍患者的 HCV感染诊断、鉴别既往感染或现症感染 ，疗效 的预测和监测缺点： 检测 下限 为 3fmol/L，其 对应 的 HCV RNA载 量 为 507 771IU/ml，因此，不能作为停药的 标准HCV标志物检查 HCV RNA基因分型方法较多， Simmonds 等 1 6型分型法使用最为广泛 HCV RNA基因分型有助于判定治疗的难易程度及制定干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗的个体
12、化方案，包括疗程和利巴韦林的剂量HCV基因分型163452HCV基因型(P. Simmonds, Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2001;356:1013-26) 基因型的检测可以帮助确定疗程病理及影像检查。病理学诊断 病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、评估药物疗效以及预后判断方面至关重要 急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变 ,还有一些病变：单核细胞增多症样病变肝细胞大泡性脂肪变性胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润常见界面性炎症 急性丙型肝炎在组织学上无特征性改变急性丙型肝炎的病理诊断气球样变 嗜酸性变慢性丙型肝炎的病理学特征慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内枯否氏细胞或淋巴细胞聚集，这些组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。病理学诊断
