1、中国抑郁障碍 防治 指南 第二 版 前言 中国抑郁障碍防治指南第一版(江开达主编,北京大学医学出版社, 2007年)距今七年,对指导我国开展抑郁障碍的临床防治起了很好的指导作用。七年来,随着精神病学学科的临床循证研究以及临床经验的不断积累,有关抑郁障碍的防治也有了新的证据与经验。因此,受中华医学会精神 病 学分会委托,中国抑郁障碍研究协作组组织国内有关专家,于 2012 年 12 月开始启动指南的修订,历时两年,几经修改和广泛征求意见,终以完稿。虽然主要是有关治疗的建议,但根据中华医学会统一命名为中国抑郁障碍防治指南第二版。 此指南的修订是在中华医学会精神病学分会常委会指导下完成。修订过程主要
2、包括以下几项特点:第一,整个指南是在尽可能全方位检索复习临床循证研究证据的基础上,由指南工作组有关专家及团队分工写作而成。草案完成后,经过多次修改,并由多方对其评审,最终由中华医学会精神病学分会常委会批准发布。第二,本指南的工作组由多年来一直从事抑郁障碍临床和研究工作的精神科医师组成。他们是 :季 建林教授(第一章、第三章)、方贻儒教授(第一章、第三章)、许 秀峰教授(第二章、第三章)、王刚教授(第三章)、司天梅教授(第三章)、张宁教授(第三章)、张克让教授(第三章、第四章)、刘哲宁教授(第三章、第五章)。完稿后由王刚教授和冯媛医师负责统稿,最终由主编李凌江教授和马辛教授组织修订、定稿。需要说
3、明的是,上述写作者的团队中有以下人员为指南的完稿做了重要贡献,他们是: 叶尘宇、 张红霞、彭代辉、陈俊、卢瑾、 胡昌清、杨蕊、张玲、李晓虹、 丰雷、蔡艳、马辉、孙宁、刘志芬医师。第三, 指南的循证证据的收集和分级是在北京大学 循证医学中心詹思延教授的合作及指导下完成,由北京大学医学图书馆沈霞教授检索 PUBMED、 EMBASE、 CBMDISC 及CMCC 等数据库中 2010 年后关于抑郁障碍诊断、治疗相关文献,然后由詹思延教授团队根据本指南所采纳的 CANMAT 指南 中证据标准对所有文中使用的参考文献进行分级,再由工作组临床专家根据证据分级及临床实践进行推荐分级。第四,需要强调的是,我
4、们认真参考了中国抑郁障碍防治指南第一版和国际上影响最大的几个最新版的抑郁障碍治疗指南(包括美国的 APA 抑郁障碍治疗指南第三版 ,英国 NICE 指南, 加拿大 CANMAT 指南 )的文献评价结果,而非重新评价这些文献。初衷还是希望我们提出的治疗建议能够反映目前所有的证据基础。第五,本指南主要采用 CANMAT 指南的证据标准和推荐标准进行分级(表 1、表 2)。 表 1 证据分级标准 分级 内容 1 级 至少 2 项足够样本量的重复双盲( DB) -随机对照试验( RCT), 最好是安慰剂对照试验( RCT),和 /或具有高质量的荟萃分析 2 级 至少 1 项足够样本量的 DB-RCT,
5、包含安慰剂或活性药物对照组,和 /或具有广泛置信区间的荟萃分析 3 级 前瞻性非随机对照试验,或病例报告或高质量的回顾性研究 4 级 专家建议 /共识 表 2 推荐分级标准 分级 推荐强度 内容 A级 优先建议 1 级证据 +临床支持,疗效和 安全性评价平衡 B 级 建议 3 级或以上的证据 +临床支持,疗效和安全性评价平衡 C 级 一般建议 (证据不充分) 4 级或以上证据 +临床支持,疗效和安全性评价不平衡 D 级 不建议 1 级或 2 级证据,认为缺乏疗效 注: 临床支持性证据 是指为了提高指南的实际临床效用而参考的各国指南的专家意见或共识,以确保循证的药物干预符合临床实际,并可应用于临
6、床实践。例如某种抗抑郁药在临床应用中发现了问题,如不良反应或安全特性,尽管该药物在循证证据中推荐为高级别的证据分级,也可能因此降级到低级别的治疗推荐等级中。 此指南共五章 10 万字。读者在使用时不一定需要阅读所有章节。以下的建议可能对使用者有所帮助。第一章是总述,包括抑郁障碍的临床特点、分型、流行病学、疾病负担以及疾病的危险因素等,从总体上给读者一个抑郁障碍的概况。第二章是诊断与评估,是此指南的主体内容之一,详细介绍了评估的内容、方法;诊断部分主要是以 ICD-10 为轴心做了介绍,但鉴于即将发布的 ICD-11 其分类诊断系统与美国 DSM-5 的一致性,因此对 2013 年发布的 DSM
7、-5 也做了比较性的介绍,目的是让使用者了解抑郁障碍分类诊断的新的趋势。第三章是治疗。是本指南的主体。详细介绍了抑郁症( major depression disorder)急性期、巩固期、维持期、停药期的治疗原则和抑郁症药物治疗、心理治疗、物理治疗以及其他疗法的具体方案。同时,也介绍了其他抑郁障碍的治 疗原则与方法。第四章是特殊人群的抑郁障碍,主要包括老年、儿童、女性三个群体的治疗原则与方法。第五章是抑郁障碍的管理。包括建立医患同盟、注重评估、建立治疗团队、关注患者的依从性和患者教育等方面,这些原则对于保证和提高抑郁障碍治疗的有效性是必不可少而又容易被使用者在临床上忽略的。 需要强调的是,制
8、定此指南的目的是为临床医师尤其是精神科医师、临床心理学家、社会工作者在预防与治疗抑郁障碍的工作中,提供一套尽可能规范的防治方法,也为相关卫生政策制定人员甚至接受治疗的个体提供专业信息的参考。但此指南只是防治指导建议,而 不是抑郁障碍治疗的唯一准则。依从本指南提供的建议并不能保证每个患者都能获得成功的治疗结局。就某一个患者而言,指南提供的治疗建议也不一定囊括了所有合理有效的治疗方法,或排斥其他可以达到同样效果的方法。对于某项临床操作或治疗的最终方案必须在临床精神科医师综合考虑了现有的临床证据、精神科评估以及可实现的诊断和治疗方法选择后作出。当然,制定临床治疗方案还应将患者个人和所属社会文化的偏好
9、和价值观纳入考虑范围,以加强治疗联盟,提高治疗依从性,改善治疗结局。 我国对抑郁障碍的关注比其他精神疾病起步晚,但近年来无论是临床防 治还是科学研究都发展很快,希望这本防治指南能对我国抑郁障碍的防治工作起到抛砖引玉的作用,竭诚期望大家在实施的过程中提出宝贵意见,使之日趋完善。 李凌江 马辛 2014 年 12 月 1.抑郁障碍总述 1.1 概述 抑郁障碍是最常见的精神障碍之一,是指以各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要临床特征的一类心境障碍。临床上主要表现为心境低落,与其处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵,部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越,严重者可以出现幻觉、妄想等
10、精神病性症状。部分患者存在自伤、自杀行为,甚至因此死亡。抑郁障碍单次发作至少持续 2 周以上,常病程迁延,反复发作,每次发作大多数可以缓解,部分可有残留症状或转为慢性,可造成严重的社会功能损害。在整个临床相中,不应该出现符合躁狂、轻躁狂发作诊断标准的症状群(综合征),一旦出现,就应诊断为双相障碍。值得注意的是,临床随访资料显示,相当一部分最初诊断抑郁症患者在日后的随访中出现轻躁狂或躁狂发作,最终诊断为双相障碍。对于这类抑郁发作,临床称为双相抑郁,其特点是: 25 岁前起病、不典型抑郁症状(如贪食、睡眠过多、体重增加 等)、伴焦虑或精神病性症状,有双相障碍家族史,以及抗抑郁治疗效果不满意。 根据
11、美国精神障碍诊断与统计手册第 5 版( DSM-5),抑郁障碍包括抑郁症、心境失调障碍、持续性抑郁障碍、围经期心绪不良、物质 /药物诱发的抑郁障碍、医学状况所致的抑郁障碍等亚型,不包括双相障碍抑郁发作。抑郁症是抑郁障碍的一种典型状况,符合抑郁发作标准至少 2 周,有显著情感、认知和植物神经功能改变并在发作间期症状缓解。本章中 1.3 部分 所述的临床类型是指抑郁障碍的临床症状具有某些特点,如伴明显的焦虑情绪、精神病性症状等,或是抑郁障碍发生在孕期或产后 1 个月。 1.2 主要 临床表现 1.2.1 情感症状 患者感到心境低落,高兴不起来,无法体会到幸福感,甚至会莫名其妙出现悲伤。低落的心境几
12、乎每天都存在,一般不随环境变化而好转。但一天内可能出现特征性的昼夜差异,如有些患者晨起心境低落最为严重,傍晚开始好转。有些患者还伴有焦虑、痛苦、运动性激越等体验,“心乱如麻”,坐立不定,来回走动,导致注意力不集中更加突出。有时这些体验比抑郁心境更为突出,因而可能掩 盖抑郁心境导致漏诊或误诊。综合相关研究文献,表 3 简要列出抑郁障碍的主要症状。 表 3 抑郁症状分类及表现 抑郁症状分类 症状表现 情感症状 抑郁心境 焦虑 激越或迟滞 躯体症状 兴趣丧失 睡眠障碍(早醒) 症状波动变化(晨重夜轻) 食欲丧失和体重减轻 性功能障碍 疼痛 认知症状 自责 无价值感 注意力不集中 记忆减退 与心境协调
13、或不协调的妄想 1.2.2 躯体症状 典型的表现是对通常能享受乐趣的活动丧失兴趣和愉快感;对通常令人愉快的环境缺乏情感反应;早晨抑郁加重;存在精神运动性迟滞或激越;早上较平时早醒 2小时或更多;食欲明显下降; 1个月中体重降低至少 5%;性欲明显减退。通常重度抑郁发作的患者都存在上述 4条或以上的躯体症状。此外,部分患者还存在疼痛、心动过速、便秘等症状。注意当患者的激越或迟滞症状十分突出时,患者可能不愿或不能描述其他的许多症状,另外存在精神发育迟滞或神经认知功能障碍的患者可能也无法详细描述主观体验,这种情况下客观观察到的躯体症状对于诊断 尤为重要。 1.2.3 认知症状 抑郁障碍常伴有认知功能
14、减退或损害,许多抑郁患者会描述存在思维迟缓、注意力不集中、分心、信息加工能力减退、对自我和周围环境漠不关心。 一过性认知损害 ,当抑郁情绪缓解后这些认知功能可恢复。注意范围、注意力集中、记忆储存和再现等认知受损可通过神经心理测验来发现。严重者,特别是老年抑郁障碍患者的认知损害可达到痴呆严重度。因此,对于表现为痴呆综合征症状的患者,需要仔细识别和治疗潜在的抑郁障碍。 需要注意的是,抑郁障碍患者往往存在消极厌世、自杀的风险,需要认真评估和预防。 1.3 临床类型 根据美国精神障碍诊断与分类手册第 5版 (DSM-5)中的描述,抑郁障碍的临床特征可分为下述几个类型。要注意 有些患者可能同时存在若干种
15、临床类型,如内源性抑郁障碍患者同时存在精神病性症状。 1.3.1 焦虑性抑郁( Depression with anxious distress) 抑郁发作时的同时还存在显著的紧张、忐忑不安,担心失控或发生意外等。常常因过度担忧而使注意力不集中加重。这一亚型的比例约占总抑郁障碍 的半数。严重的焦虑水平往往与自杀危险性高相关。与不伴焦虑症状的患者比,焦虑性抑郁患者治疗起效所需要的时间长,治疗期间的不良反应出现频率高。年龄大、失业、受教育程度低等是出现焦虑特征的危险因素。 批注 d1: 方:“一过性的认知损害”是否有明确的含义? 1.3.2 混合性抑郁( Depression with mixed
16、 features) 抑郁心境状态背景下患者还出现短暂的轻躁狂或躁狂症状,如心境高涨、亢奋,自满,联想迅速、精力充沛、参加高风险的活动(如无节制的购物或盲目投资等)、睡眠需要减少,虽然睡眠时间少但不觉得疲倦等。混合性特征是双相障碍的危险因素。 1.3.3 内源性抑郁( Depression with melancholic features) 内源性抑郁 在抑郁发作最严重阶段愉快感完全丧失,即便有愉快感也至多是数分钟, 对日常愉快事件刺激缺乏反应、症状晨重夜轻。 同时伴显著的精神运动性激越或迟滞、 早醒、 明显的厌食或体重减轻 。 在亚洲人群的研究中,内源性特征可能增加敌意症状不突出的抑郁症患
17、者自杀风险。 1.3.4 非典型抑郁( Depression with atypical features) 临床上部分抑郁病人,没有典型抑郁症的入睡困难,而是睡 眠增加或过度睡眠;没有食欲下降,而是食欲大增,甚至体重也增加;没有情绪明显低落或自觉精力不济,而有全身沉重,肢体如灌铅样感觉;对外界评价比较敏感,表现人际关系紧张。这种抑郁即为非典型抑郁,诊断 非典型抑郁障碍至少有下述 2项症状:极度疲劳和肢体沉重感(即铅样麻痹)、长期存在人际关系拒绝的敏感性、明显的焦虑、显著的体重增加或食欲增多,以及贪睡(后 2项症状也称“反向植物神经症状”)。需要指出的是,“非典型”主要是与“内源性”相区别,并
18、非是不常见或较少使用的一种抑郁亚型。重要的是, 非典型抑郁与双相障碍之间可能存在同源 的精神病理学,临床医生对于非典型抑郁特征的抑郁发作患者需要鉴别双相障碍的可能。 1.3.5 精神病性抑郁( Depression with psychotic features) 抑郁障碍有时会伴有幻觉或妄想等精神病性症状,可以与抑郁心境协调或不批注 d2: 方:我已经对于下面的 2 个亚型进行了补充,能否对其他亚型也相应补充。DSM-5 的分型有所不同 。 协调, 与心境协调的症状内容多涉及无能力、患病、死亡、一无所有或应受到惩罚等,与心境不协调精神病性症状则与上述主题无关 。 有时患者会同时存在协调和不协
19、调性的精神病性症状。 如果不能及时识别出抑郁障碍的精神病性症状,则治疗难以有效。精神病性症状的存在往往是抑郁复发和精神症状反 复的危险因素,因此对于这类患者需要合用抗精神病药和维持治疗。 有研究发现协调性精神病性抑郁障碍患者长期预后比不协调性的好,与无精神病性抑郁障碍患者的预后相似。 1.3.6 紧张症性抑郁( Depression with catatonia) 紧张综合征在抑郁障碍患者中有时会出现,至少需符合下述 2种表现:不动(有亚木僵或木僵证据)、极度激惹、极度抗拒、怪异的自主运动(有特殊姿势、刻板运动、做作或怪相证据),以及模仿言语、模仿动作等。 1.3.7 孕产期抑郁 ( Depr
20、ession with peripartum onset) 本书中孕产期是指在整个怀孕期间或产后 4 周。孕产期抑郁是指抑郁情绪出现在孕期或在产后 4 周,可伴或不伴精神病性症状。女性在妊娠期或分娩后数周或数月里的抑郁发作患病率为 3%-6%1。有患者存在命令性幻听或存在婴儿被迫害的妄想导致杀死婴儿,严重孕产期抑郁障碍患者也可出现其他一些精神病性症状。孕产期妇女存在明显的神经内分泌变化,需要适应心理社会因素的变化。在对孕产期抑郁障碍患者治疗计划时,要考虑对母乳喂养的潜在影响以及抑郁障碍病史对今后家庭关系发展的长期影响。 1.3.8 季节性抑郁( Depression with seasonal
21、 pattern) 季节性抑郁以季节性、反复发作的重性抑郁障碍为特征。季节性抑郁患者比正常人对环境的季节性变化更加敏感,常常在秋季和冬季( 10 月初至 11 月底)出现抑郁发作,而在次年春季和夏季( 2 月中旬至 4 月中旬)缓解。冬季型较夏季型多见,其发生常与光照的季节性减少有关,然后随着光照时间的季节性增加而缓解。与非季节性抑郁比较,季节性抑郁患者的职业和认知功能损害较少,因而较少接受心理和药物治疗干预。大量临床研究提示,季节性抑郁患者多数具有非典型特征,如食欲 /体重增加和睡眠增多。 DSM-5 在讨论非典型特征时说明,非典型特征更多见于双 相抑郁以及具有季节性模式的重性抑郁障碍中,因
22、此,季节性抑郁可能是双相抑郁的指征之一。 1.4 流行病学 1.4.1 患病率 20世纪 80年代以前,我国精神病学界对心境障碍的诊断概念相对狭隘、诊断率过低,且分类存在分歧,特别是早期心境障碍的流行病学研究未将单相抑郁症和双相障碍分开,所报道的患病率和发病率数字相差甚远,故很难加以综合比较而得出结论。随着我国精神医学领域的发展,国际诊断标准的普及,我国精神科临床对于心境障碍的诊断概念也有了新的认识。国内调查显示抑郁障碍的患病率呈上升趋势。 2003年,北京安定医院的 马辛等 2采用国际疾病分类第 10版精神与行为障碍分类中抑郁障碍的诊断标准为依据,对北京市 15岁以上的人群进行抑郁障碍的流行
23、病学研究。结果发现,抑郁障碍患者的终身患病率为 6.87%,其中男性终身患病率为 5.01%,女性终身患病率为 8.46%。抑郁障碍患者的时点患病率为 3.31%(年患病率为 4.12%),其中男性时点患病率为 2.45%,女性时点患病率为 4.04%。 在各个医疗机构诊治的内外各科患者中,抑郁障碍的患病率高于普通社区人群。根据全球不同地区 WHO合作中心所作的调查发现,内科患者中抑郁障碍患病率为 5% 30%3。国内李献云等人 4研究显示,北京的综合医院患者抑郁障碍(诊断标准为 DSM-IV)的现患率为 5.2%,年患病率 5.7%,终生患病率为 8.2%;其中抑郁症相应的患病率分别为 2.
24、9%、 3.5%和 5.3%,住院患者的患病率明显高于门诊患者。 国内费立鹏等人 5对 4 省的流行病学调查资料( 2009)显示(诊断标准为DSM-IV),调整后的心境障碍的月患病率为 6.1%,其中抑郁症 2.06%,恶劣心境为 2.03%,虽然患病率高,但治疗率不到 10%。 2013 的 Meta 分析资料显示国内大陆抑郁症的现患率为 1.6%,年患病率为 2.3%,终身患病率为 3.3%6。而在20世纪 90年代国内 7个地区 精神疾病流行病学调查数据显示心境障碍的时点患病率为 0.53,终生患病率为 0.83,不足 1%7。 根据国际精神疾病流行病学调查( ICPS, 2003)资
25、料,在全球 10个国家(包括美洲、欧洲和亚洲) 37,000成人样本中,抑郁障碍的终生患病率为 3% 16.9%,大多数国家为 8% 12%;亚太地区资料显示为 1.1% 19.9%8。美国的 2项普查资料显示,抑郁障碍终生患病率为 13.25% 16.2%,年患病率为 5.28% 6.6%9, 10。我国至今仍缺乏全国样本的新近患病率资料。 1.4.2 病程及预后 抑郁障碍平均起病年龄为 20 30 岁,从起病到就医接受治疗的时间平均为3年。女性多于男性(约 2:1),且女性有阳性家族史者是男性的 2倍。抑 郁发作的平均病程为 16周(中位数为 24.3周), 90%的患者抑郁临床表现为中等
26、严重程度或重度,严重影响其日常功能活动。抑郁发作治疗后痊愈平均需要时间约为20 周,若不治疗,病程一般会持续 6 个月或更长。经抗抑郁治疗,大部分患者抑郁症状会缓解或得到显著减轻,但仍有约 15%者未达临床治愈,复发率约为35%。 首次 抑郁发作缓解后约半数患者不再复发,但 3 次发作、未接受维持治疗的患者,则今后的复发风险几乎是 100%11-13。 抑郁症状缓解后,患者一般可恢复到病前的功能水平,但有 20% 35%的患者会有残留症状和社会功能或职业能力的影响。如果患者持续存在抑郁症状,但达不到抑郁发作的诊断标准应考虑为部分缓解。抑郁症状残留会增加复燃和复发风险,其中焦虑和躯体症状是最为突
27、出的抑郁障碍残留症状。 自杀企图和自杀死亡是抑郁障碍的最严重后果,即抑郁患者发生自杀企图或自杀的风险显著高于普通人群。 1 项大于 10 年的前瞻随访研究证实,抑郁障碍的自杀率约为 4% 10.6%; meta-分析资料也显示,抑郁障碍的终生自杀风险为6%,而过去的资料一般认为 10%-15%,目前看来是高估了抑郁的自杀风险 14。一般认为,抑郁患者发生自杀企图或自杀的风险与年龄、性别、社会环境变化,以及抑郁严重程度相关 11-13。 批注 d3: 此处最好有文献来源用括号标注,比如(王, 2010,) 1.4.3 共病 抑郁障碍很少单独存在,往往与焦虑障碍、精神活性物质使用障碍、人格障碍和冲
28、动控制障碍等共病。如美国的 1 项研究发现, 84%的抑郁障碍患者至少共病 1 种障碍,即 61%共病 1 种轴 I 诊断, 30%共病 1 种轴 II 诊断, 58%共病 1 种轴 III诊断,其中共病焦虑障碍最多见( 36.1% 57.5%)。美国一项对 18岁或以上者的共病调查中发现一生中曾诊断过抑郁者的患者中有 72.1%至少还有过另一项精神障碍的诊断, 59.2%共病焦虑障碍, 24.0%共病物质使用障碍, 64.0%共病冲动控制障碍; 1 年内诊断为抑郁症的患者中 64.0%同期至少还符合另一项精神障碍的诊断, 57.5%共病焦虑障碍, 8.5%共病物质使用障碍, 16.6%共病冲
29、动控制障碍 10。荷兰在 2004 2007 的调查发现抑郁障碍患者中 67%在调查当时共病焦虑障 碍, 75%当时或曾经共病焦虑障碍;抑郁障碍与焦虑障碍共病的危险因素是儿童期创伤 (OR = 1.19; 95% CI, 1.06 1.33)、神经质( OR = 1.05; 95% CI, 1.02 1.08)、起病年龄早 (OR = 1.59; 95% CI, 1.22 2.07)、抑郁症状或焦虑症状持续时间长 (OR = 1.01; 95% CI, 1.01 1.01)以及症状严重程度 (不同的症状 OR: 1.01 1.03) 10;抑郁障碍与焦虑障碍共病的患者中 20.3%同时存在酒精
30、依赖 15。 1.5 疾病负担 根据 WHO 全球疾病负担的研究,抑郁障碍占非感染性疾病所致失能( disability)的比重为 10%,预计到 2020 年将成为仅次于心血管病的第二大疾病负担源。欧洲资料显示, 23%的健康生命年损失( years of health life loss)是因为脑部疾病,约占所以疾病负担的 1/3,其中抑郁障碍是主要的失能因素。2010 年全球疾病负担的研究报告显示, 21 个地区 291 种疾病的伤残调整年( Disability-adjusted life years, DALYs), 1990年每 10万人的 DALYs为 1019,到 2010年上
31、升至 1078,增长 5.8%。抑郁症 的 DALYs排名从 1990年的 15位上升至 11位 16。研究还显示 1990年至 2010 年 25种常见疾病导致的全球伤残生命年 ( years lived with disability, YLDs)排名 ,抑郁症 一直名列第二位 17。研究也预测从 1990 2020年,中国的神经精神疾病负担将从 14.2%增至 15.5%,批注 d4: 方:共病是个相对重要的临床问题,能否再补充内容,尤其在中国容易忽略精神活性物质使用障碍、人格障碍的共病问题 加上自杀与自伤,将从 18.1%升至 20.2%,占全球疾病负担的 1/5。精神障碍与自杀所占疾
32、病负担将名列第 1、 2 位( 20.2%),而恶性肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病分列 3 5 位。抑郁症、自杀与自伤,以及老年痴呆的疾病负担明 显增加,而抑郁症仍是精神疾病负担中的最主要问题( 1990 年为 44%,预测 2020年将为 47%) 18。 在经济负担方面,美国 2000 年因抑郁障碍所致的费用为 831 亿美元,其中1/3为直接医疗费用 19;欧洲 25个国家 2004年因情感障碍(包括单、双相抑郁)所致费用高达 1056.6亿欧元 20, 2010 年的上述数据已升为 1134亿欧元,平均每个患者的直接医疗费用为 781欧元,直接非医疗费用为 464欧元,间接费用为 2
33、161欧元 21;英国 2000年因抑郁障碍所致费用超过 90亿英镑,其中 3.7亿英镑为直接医疗费用 22。国内目前尚缺乏权威的全国性资料研究。翟金国等人 23, 2418报告 2004 年山东某地区抑郁症年人均总经济花费为 11587.82元,直接经济花费 4751.10 元 (37.7%), 间接经济花费 6849.41 元 (62.3 ),2008-2010 年调查的山东省数据上升为年人均总经济花费为 18673.86 元,直接经济花费 6612.43元 (35.4%),间接经济花费 12102.87元 (64.6 )。 1.6 疾病危险因素 抑郁障碍发病危险因素涉及生物、心理、社会多
34、方面。研究提示 , 抑郁症患者的亲属,特别是一级亲属 ,罹患 抑郁障碍的危险性明显高于一般人群,患病风险是一般人群的 2 10倍;早发(发病年龄 30岁 或更低龄 )和反复发作的抑郁症 患者 , 呈现出 明显 的 家族聚集性;而双生子研究 进一步 发现抑郁障碍患者同胞的患病率 高达 40% 50%。目前多数认为抑郁障碍 表现 为多基因遗传 方式 , 但 并不遵循孟德尔遗传定律。成年女性罹患抑郁症的比例高于男性,其比例约为 21。儿童期的不良经历,具有较为明显的焦虑、强迫、冲动等人格特质的个体易发生抑郁障碍。不利的社会环境对于抑郁障碍的发生有重要影响。此外,躯体疾病特别是慢性中枢神经系统疾病或其
35、他慢性躯体疾病 或 为抑郁障碍发生的重要危险因素。迄今,围绕抑郁障碍的危险因素、疾病机制的研究较多, 许 多学者做出 了 艰苦的 努力 、付出了卓绝的汗水 , 遗憾的是 其神经生物学基础和病理学基础尚无定论。 1.6.1 遗传研究 家系、双生子和寄养子研究在抑郁 障碍 的病因学探索中发挥着重要作用, 抑郁症的 遗传度估计为 0.37( 95%的可信区间 CI: 0.31 0.42),部分反映了其发病机制的一些相关信息。多个基因连锁和环境的交互作用能促进抑郁症的发生与发展 1, 2(2/A), 一方面基因型赋予个体对环境因素的敏感性或者易感性,易感性高的个体当遇到环境中的 相关 风险因素时更容易
36、引发疾病;另一方面,环境也能够影响基因的表达, 个体 应对应激时,大脑 及其躯 体会合成大量的神经递质和激素 以促使个体及时 做出反应, 这些 神经递质及激素的合成过程需要相关基因的表达,而染色体结构的变化可能是介导应激、基因表达和抑郁发生的分子 机制 3( 3/B)。 分子遗传学研究发现很多遗传标记均与心境障碍相关联, X染色体、 6号染色体、 11号染色体、 5号染色体、 12号染色体、 16号染色体、 18号染色体、21 号染色体以及 4 号染色体上的易感位点与抑郁障碍存在连锁关系。特异性候选基因的研究提示生物胺相关基因值得深入探讨:如 G蛋白耦联受体激酶 3型、硫转移酶 1A1、酪氨酸
37、羟化酶、多巴胺 -羟化酶、儿茶酚 -O-甲基转移酶、单胺氧化酶 A、色氨酸羟化酶等。全基因组扫描筛选候选基因,候选基因表观遗传学调控的研究逐渐成为目前的研究热点,这些修饰包括 DNA 甲基化、组蛋白乙酰化和甲基 化,及非转录基因的沉默机制 4( 4/C),该类机制如何解释抑郁的发 生需要深入探讨。 1.6.2 神经生化研究 神经生化( 5-HT、 NE、 DA等 单胺类递质主导 )及神经内分泌 系统 (下丘脑 -垂体 -肾上腺轴、下丘脑 -垂体 -甲状腺轴、下丘脑 -垂体 -性腺轴等) 的 功能 改变是研究抑郁障碍 发 病机制的经典思路与途径,也是目前为止 仍 方兴未艾的 热点研究 领域之一
38、5, 6( 4/C)。 类似的 研究也发现某些氨基酸、神经肽与抑郁 障碍 的发病机制相关 。其中, 值得关注的氨基酸有 Y-氨基丁酸( GABA)、谷氨酸 7( 3/B);神经肽包括神经肽 Y( NPY)、促肾上腺皮质激素释放激素( CRH)、促肾上腺皮质激素( ACTH)、 P 物质( sP)等 ; 调节摄食、睡眠、生物节律以及代谢的神经肽与抑郁之间的关系 已经 成为一个新的研究热点,包括黑色素聚集激素( MCH)等8-10( 4/C)( 3/B), 褪黑素( MT) 11( 4/C)。 此外, 皮质激素、甲状腺素与雌激素水平的变化、炎性标志物 ( 如白细胞介素 , IL) 、胆固醇与抑郁
39、障碍 的相关研究 报道 较多,但目前的研究 常因在 方法 学 很难控制干扰因素, 而导致差异 较多的 结果 ,阳性发现 难以重复,研究结论需要辩证地看待。 1.6.3 神经影像研究 随着结构影像学技术 CT、 MRI 以及功能性影像学技术 PET、 SPECT、 MRS 和fMRI 的 应用与 发展,抑郁 障碍 中枢结构与功能的病理机制研究进入新阶段。结构性脑影像研究集中于调控情绪的神经环路的相关结构的异常,主要是额叶 -丘脑 -边缘系统环路;功能影像研究提示最显著的脑区变化涉及内侧前额叶皮质、扣带回前部、杏仁核、海马、丘脑与下丘脑等脑区,而新近学界探讨的热点是前额叶皮质与边缘系统各区域的连接
40、以及这些连接的功能异常。 1.6.4 神经电生理研究 神经电生理研究 经由 脑电图( EEG)、睡眠脑电图、脑诱发电位( BEP)等途径 实施 。 研究发现, 30%左右的抑郁症患者存在 EEG 异常,多倾向于低频率;左右脑半球平均整合振幅与抑郁严 重程度呈负相关,且 EEG 异常有“侧化现象”( 70%在右侧)。抑郁症总睡眠时间减少,觉醒次数增多;快速眼动睡眠( REM)潜伏期缩短,抑郁程度越重, REM潜伏期越短,且可预测治疗反应。抑郁发作时BEP 波幅较小,并与抑郁的严重程度相关;视觉诱发电位( VEP)潜伏期较短;药物治疗前,右侧 VEP 大于左侧;体感诱发电位( SEP)波幅恢复较慢
41、,潜伏期恢复较快;伴随负变化( CNV)波幅较低,负性电位延长。神经电生理机制的研究方法有所创新,抑郁障碍的电生理机制仍需深入研究。 1.6.5 社会心理因素研究 应激性生活事件是抑 郁障碍的主要危险因素。负性生活事件,如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故均可导致抑郁障碍的发生,丧偶是与抑郁症关系最密切的应激源。经济状况差、社会阶层低下者也易患本病。长期的不良处境,如家庭关系破裂、失业、贫困、慢性躯体疾病持续 长达 2年以上,也与抑郁障碍发生有关,如 果 同时存在其他严重不良生活事件,这些不良因素可以 形成 叠加致病作用。美国国立精神卫生研究 院( NIMH)
42、 研究了5-HTTLPR 及应激性生活事件对抑郁症的影响。研究者检索了 PubMed、 EMBASE、PsyclNFO 三个数据库,纳入其中 14 项研究 (发表于 2009 年 3 月前 ) ,在 14250例样本中, 1769人为抑郁症患者。荟萃分析 ( meta analysis) 显示,应激性生活事件数量与抑郁显著相关( OR=1.41; 95%可信区间为 1.25 1.57); 5-HTTLPR基因型与应激性生活事件之间相互作用与抑郁无显著相关性( OR=1.01; 95%可信区间为 0.94 1.10)。该结果提示:应激性生活事件数量与抑郁 障碍发生 显著相关, 5-HTTLPR
43、基因型与应激性生活事件的交互作用 则未发现 与抑郁症 发生 风险之间 的 相关性 12( 1/A)。 需指出的是, 应激性生活事件与抑郁症的中介机制仍然未知。 综上所述, 涉及 抑郁障碍病因与 发病 机制研究较多, 除上述所列观点之外,目前的观点还包括第二信使失衡假说,神经可塑性与神经营养失衡假说, 抑郁障碍能量代谢假说, 褪黑素( MT)的变化假说等。然而,仍然缺乏有效的 抑郁障碍特异性诊断标志,有些 研 究结果 甚至相互矛盾 。 临床研究方面,国内有关抑郁障碍的规范化 治疗 路径 尚未真正建立、并推广实施; 针对其结局与转归的研究 甚少 、而且缺乏系统性。 因此,对 抑郁障碍病因与发病机制
44、 的 研究工作任重而道远。 2.评估与诊断 2.1 概述 理论上,精神病学与 临床 医学的其他分支 学科 一样, 所涵盖的 任何疾病形式都有其物质基础,而精神障碍涉及的最主要器官是大脑。 据此推断, 精神疾病 的评估、诊断与鉴别路线、方法 应该和其他 临床 各科的方法一 致 ,除 评估 临床症状、病程、症状严重度、疾病转归等 疾病临床特征 纬度,还需要寻找疾病的遗传学变异证据,病理改变证据,包括神经生化、电生理、脑影像的改变以及尸检所查明的脑部独特的病理改变。然而, 众所周知的是 ,迄今抑郁障碍病因与发病机制还不 清楚 , 更 无法明确抑郁障碍相关的体征和实验室指标,导致临床上对抑郁障碍的诊断
45、 只能基于临床特征与疾病演变、转归等综合判断, 与内外科疾病的评估及诊断 方法多 不 相 同。 为使精神科的临床实践和科学研究更具有科学性, 学者们 研制了 适用于精神病学领域 各种系统 性 的评估方法,从生理 、 心理和社会 文化 诸方面出发,评估个体或群体的心理卫生状况和精神症状。评定量表 ( rating scale) 是其中用来量化临床观察的一种测量工具,是抑郁障碍临床评估的重要手段之一, 常用的 包括 研究者 /临床医师评定( 他评 ) 性质的 各类 量表,还有自陈量表,问卷,调查表和检核表等形式。为了更为准确地评估和分析抑郁的严重程度,治疗的效果以及症状的变化等,将症状进行量化非常
46、重要,评定量表在抑郁障碍临床评估中发挥了重要作用。 目前 ,临床上尚不能 对 抑郁障碍 作病因学诊断。各种常用的 诊断与分类标准,都 是根据临床症状 (依据 有限的几类症状组合 ) 与病程 演变 而建立 ,并付诸实践的 ; 鉴别诊断也 依据临床特征、尤其着重于 症状组合的不同形式来判别 。 因此,这种 基于现有标准 和类别区分 的诊断 与分类不可避免地存在 一致性、效度和信度较为 有限的 状况 。 鉴于现今对于 抑郁障碍缺乏特异的诊断方法,其临床表现形式又多样化 特点 , 因此,能否 准确、可靠 地 诊断抑郁障碍主要取决于临床 能力、辨析能力 和判断 能力 。全面收集 客观 可靠的病史资料,周
47、密细致的心理生理检查是正确诊断的基础。 21 世纪以 来 ,现代代表性的精神疾病 诊断 分类体系 , 国际疾病分类( ICD-10)、美国的精神障碍的诊断统计手册( DSM-5)以及中国精神疾病分类和诊断标准( CCMD-3),分别对精神疾病进行了 以重视研究发现与临床证据、临床实践为主导、逐渐趋于 合理的 诊断分类系统规划,尤以 2013 年 5 月发布的DSM-5做了较多合理的改变 。 但统而言之,无论何种体系、不同版本的诊断分类系统 仍 只能强调 以症状学指标 作 为 抑郁障碍的诊断 依据,因此,诊断主要根据病史、临床症状、病程等临床特征来诊断。密切临床观察,把握疾病主要症状及病程特点,
48、进行科学分析是临床诊断的基 石 。体格检查和部分实验室检查, 或 有助于诊断 与鉴别 。 美国精神病学会( APA)指南 2010年版,强调了基于评估的诊断、治疗与协作医疗模式,可以改变凭借经验的传统诊治手段,有效提高 抑郁障碍 识别率,使抑郁障碍的诊疗规范化。在评估和诊断的开始阶段,必须建立稳固的“医患联盟”,这是正确评估的基础。由于病耻感, 患者通常会回避社交活动;患者及其家属对于疾病的危害认识不足;抑郁症状容易导致患者自责、自罪,认为给家人或医生带来负担;既往治疗失败的患者可能对诊断、治疗存在误解,这些均可能对医患关系带来负面影响。要建立稳定的、良好的“医患联盟”,包括以下主要措施:(
49、1)在患者及其家庭普及抑郁障碍知识,教育的对象包括认为自身没有疾病的患者,以及把得病归结于自己道德败坏或者有其他负性自我认知的患者,在取得知情同意的前提下,教育的对象可以扩展到与患者关系密切的其他人员。教育的内容主要围绕抑郁障碍的临床特点,让患者及其家属了解抑郁 障碍的绝望症状,避免患者拒绝评估、诊断和治疗;提前告知抑郁障碍的诊疗规律、药物或者物理治疗可能出现的不良反应;让患者及其家属了解疾病的发作特点、早期症状、复发的诱因等知识,促使患者及其家属尽早寻求专业治疗。( 2) 精神科医师还需要识别、鼓励患者表达出影响依从性的相关问题,例如对于治疗花费、时间安排的冲突、缺乏交通工具或子女照料等问题的顾虑,与患者公开讨论、解除患者的顾虑,联合患者及其家属减少这些问题的不良影响,同时向患者及其家属强调依从性对正确评估、诊断与治疗的重要性。( 3)尽力向患者提供安全舒适的诊疗环境,在制订评估、诊疗方案时,部分患者及其家属在这个过程中常有自己的倾向性,医师需要了解并且选择患者所希望的方式,应尊重患者的文化和宗教信仰,因为文化和宗教因素可能影响患者对抑郁