1、712闭经诊断与治疗指南(试行)中华医学会妇产科学分会内分泌学组由中华医学会妇产科学分会内分泌学组经广泛征求国内相关领域专家的意见，几易其稿，最终制定的“闭经诊断与治疗指南(试行)”仅针对病理性闭经，适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对闭经的诊断和治疗。定义与分类一、定义1原发性闭经：年龄14岁，第二性征未发育；或者年龄16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。2继发性闭经：正常月经周期建立后，月经停止6个月以上，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。二、分类按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常性闭经。WHO将闭经归纳为3种类型
2、，I型：无内源性雌激素产生，卵泡刺激素(FSH)水平正常或低下，催乳素(PRL)水平正常，无下丘脑垂体器质性病变的证据；型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；m型为FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭。病 因一、下丘脑性闭经下丘脑性闭经是由中枢神经系统包括下丘脑各种功能和器质性疾病引起的闭经。此类闭经的特点是下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素(GnRH)缺陷或下降导致垂体促性腺激素(Gn)，即FSH和黄体生成素(LH)特别是LH的分泌功能低下故属低Gn性闭经。临床上按病因可分为功能性、基因缺陷或器质性、药物性3大类。(一)功能性闭经此类闭经是因各种应激因素抑制下丘脑GnRH分泌引起的闭经
3、，治疗及时可逆转。1应激性闭经：精神打击、环境改变等可引起内源性阿片类物质、多巴胺和促肾上腺皮质激素(ACTH)释放激素水平应激性升高，从而抑制下丘脑GnRH的分泌。2运动性闭经：运动员在持续剧烈运动后可出现闭经。与患者的心理、应激反应程度及体脂下降有关。若体质量减轻10一15，或体脂丢失30时将出现闭经。DOI：103760cmsi ilL 0529-567x201 109018通信作者i田秦杰，100730中国医学科学院北京协和医院妇产科，Email：qinjietnyahoom临床指南3神经性厌食所致闭经：因过度节食，导致体质量急剧下降，最终导致下丘脑多种神经内分泌激素分泌水平的降低，引
4、起垂体前叶多种促激素包括LH、FSH、ACTH等分泌水平下降。临床表现为厌食、极度消瘦、低Gn性闭经、皮肤干燥。低体温、低血压、各种血细胞计数及血浆蛋白水平低下，重症可危及生命。4营养相关性闭经：慢性消耗性疾病、肠道疾病、营养不良等导致体质量过度降低及消瘦，均可引起闭经。(二)基因缺陷或器质性闭经1基因缺陷性闭经：因基因缺陷引起的先天性GnRH分泌缺陷。主要存在伴有嗅觉障碍的Kallmann综合征与不伴有嗅觉障碍的特发性低Gn性闭经。Kallmann综合征是由于染色体Xp223的KAL1基因缺陷所致，特发性低Gn性闭经是由于GnRH受体1基因突变所致。2器质性闭经：包括下丘脑肿瘤，最常见的为颅
5、咽管瘤；尚有炎症、创伤、化疗等原因。(三)药物性闭经长期使用抑制中枢或下丘脑的药物，如抗精神病药物、抗抑郁药物、避孕药、甲氧氯普胺(其他名称：灭吐灵)、鸦片等可抑制GnRH的分泌而致闭经；但一般停药后均可恢复月经。二、垂体性闭经垂体性闭经是由于垂体病变致使Gn分泌降低而引起的闭经。(一)垂体肿瘤位于蝶鞍内的腺垂体中各种腺细胞均可发生肿瘤，最常见的是分泌PRL的腺瘤，闭经程度与PRL对下丘脑GnRH分泌的抑制程度有关。(二)空蝶鞍综合征由于蝶鞍隔先天性发育不全，或肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛网膜下腔向垂体窝(蝶鞍)延伸压迫腺垂体，使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运
6、受阻，从而导致闭经，可伴PRL水平升高和溢乳。(三)先天性垂体病变先天性垂体病变包括单一Gn分泌功能低下的疾病和垂体生长激素缺乏症；前者可能是LH或FSH(It、B亚单位或其受体异常所致，后者则是由于脑垂体前叶生长激素分泌不足所致。(四)Sheehan综合征Sheehan(席恩)综合征是由于产后出血和休克导致的腺万方数据垂体急性梗死和坏死可引起腺垂体功能低下。从而出现低血压、畏寒、嗜睡、食欲减退、贫血、消瘦、产后无泌乳、脱发及低Gn性闭经。三、卵巢性闭经卵巢性闭经是由于卵巢本身原因引起的闭经。卵巢性闭经时Gn水平升高，分为先天性性腺发育不全、酶缺陷、卵巢抵抗综合征及后天各种原因引起的卵巢功能减
7、退。(一)先天性性腺发育不全患者性腺呈条索状，分为染色体异常和染色体正常两种类型。1染色体异常型：包括染色体核型为45。X0及其嵌合体，如45，X046XX或45，X047，XXX，也有45。X046，XY的嵌合型。45，xo女性除性征幼稚外，常伴面部多痣、身材矮小、蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、肘外翻等临床特征，称为Turner(特纳)综合征。2染色体正常型：染色体核型为46，XX或46，XY，称46，XX或46，XY单纯性腺发育不全，可能与基因缺陷有关，患者为女性表型，性征幼稚。(二)酶缺陷包括17ct-羟化酶或芳香酶缺乏。患者卵巢内有许多始基卵泡及窭前卵泡和极少数小窦腔卵泡，但由于上述
8、酶缺陷雌激素合成障碍导致低雌激素血症及FSH反馈性升高；临床多表现为原发性闭经、性征幼稚。(三)卵巢抵抗综合征患者卵巢对Gn不敏感，又称卵巢不敏感综合征。Gn受体突变可能是发病原因之一。卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育和排卵；内源性Gn特别是FSH水平升高；可有女性第二性征发育。(四)卵巢早衰卵巢早衰(POF)指女性加岁前由于卵巢功能减退引发的闭经，伴有雌激素缺乏症状；激素特征为高Gn水平。特别是FSH水平升高，FSH40 UL。伴雌激素水平下降；与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤或特发性原因有关。四、子宫性及下生殖道发育异常性闭经(一)子官性闭经子宫性闭经分为先天性和
9、获得性两种。先天性子宫性闭经的病因包括苗勒管发育异常的MayerRokitansky-KusterHauser(MRKH)综合征和雄激素不敏感综合征；获得性子宫性闭经的病冈包括感染、创伤导致官腔粘连引起的闭经。1MRKH综合征：该类患者卵巢发育、女性生殖激素水平及第二性征完全正常；但由于胎儿期双侧剐中肾管形成的子宫段未融合而导致先天性无子宫。或双侧副中肾管融合后不久即停止发育子宫极小，无子宫内膜，并常伴有泌尿道畸形。2雄激素不敏感综合征：患者染色体核型为46XY，性腺是睾丸血中睾酮为正常男性水平但由于雄激素受体缺陷使男性内外生殖器分化异常。雄激素不敏感综合征分为713完全性和不完伞性两种。完全
10、性雄激素不敏感综合征临床表现为外生殖器女性型且发育幼稚、无阴毛；不完全性雄激素不敏感综合征可存在腋毛、阴毛，但外生殖器性别不清。3宫腔粘连：一般发生在反复人工流产术后或刮宫、官腔感染或放疗后；子官内膜结核时也可使官腔粘连变形、缩小，最后形成瘢痕组织而引起闭经；官腔粘连时可因子宫内膜无反应及子宫内膜破坏双重原因引起闭经。(二)下生殖道发育异常性闭经下生殖道发育异常性闭经包括官颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等。宫颈闭锁可因先天性发育异常和后天宫颈损伤后粘连所致，常引起官腔和输卵管积血。阴道横隔是由于两侧副中肾管融合后其尾端与泌尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通所致，可分为完全性阴道横隔及不全性
11、阴道横隔。阴道闭锁常位于阴道下段，其上23段为正常阴道，由于泌尿生殖窦未形成阴道下段所致，经血积聚在阴道上段。处女膜闭锁系泌尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致，由于处女膜闭锁而致经血无法排出。五、其他(一)雄激素水平升高的疾病雄激素水平升高的疾病包括多囊卵巢综合征(PCOS)、先天性肾上腺皮质增生症(CAH)、分泌雄激素的肿瘤及卵泡膜细胞增殖症等。1PCOS：PCOS的基本特征是排卵障碍及高雄激素血症；常伴有卵巢多囊样改变和胰岛素抵抗，PCOS病因尚未完全明确。目前认为，是一种遗传与环境因素相互作用的疾病。临床常表现为月经稀发、闭经及雄激素过多等症状育龄期妇女常伴不孕。2分泌雄激素的卵巢肿瘤：主要
12、有卵巢性索间质肿瘤包括卵巢支持间质细胞瘤、卵巢卵泡膜细胞瘤等；临床表现为明显的高雄激素血症体征并呈进行性加重。3卵泡膜细胞增殖症：卵泡膜细胞增殖症是卵巢间质细胞-卵泡膜细胞增殖产生雄激素，可出现男性化体征。4CAH：CAH属常染色体隐性遗传病，常见的有2l羟化酶和IlB一羟化酶缺陷。由于上述酶缺乏。皮质醇的合成减少使ACTH反应性增加刺激肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加；故严重的先天性CAH患者可导致女性出生时外生殖器男性化畸形。轻者青春期发病，可表现为与PCOS患者相似的高雄激素血症体征及闭经。(二)甲状腺疾病常见的甲状腺疾病为桥本病及毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)。常因自身免疫抗
13、体引起甲状腺功能减退或亢进并抑制GnRH的分泌从而引起闭经；也可因抗体的交叉免疫破坏卵巢组织而引起闭经。不同部位病变所致闭经的分类及病因见表I。诊断与鉴别诊断一、诊断(一)病史万方数据714 虫垡皇主整盘查垫!生2旦筮堑鲞筮2塑垦丛!Q!塾堕堡埋丝尘：墅P!里照!垫!：!丛堑：丛垒!包括月经史、婚育史、服药史、子宫手术史、家族史以及病的可能起闪和伴随症状，如环境变化、精神心理创伤、情应激、运动性职业或过强运动、营养状况及有无头痛、溢乳；对原发性闭经者应了解青春期生长和发育进程。表1 不同部位病变所致闭经的分类及病因类别 原发性闭经 继发性闭经丘脑性闭经 功能性 功能性应激性闭经 应激性闭经运动
14、性闭经 运动性闭经神经性厌食所致闭经营养相关性闭经营养相关性闭经 器质性基因缺陷或器质性 下丘脑浸润性疾病GnRH缺乏症 下丘脑肿瘤下丘脑浸润性疾病 头部创伤下丘脑肿瘤 药物性头部创伤垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经及下生殖道发育异常性闭经其他药物性垂体肿瘤 垂体肿瘤空蝶鞍综合征 空蝶鞍综合征先天性垂体病变 Sheehan综合征垂体单一Gn缺乏症垂体生长激素缺乏症先天性性腺发育不全卵巢早衰染色体异常 特发性Turner综合征及其 免疫性嵌合型染色体正常 损伤性(炎症，化疗、放疗、手术)46，XX单纯性腺发育不全46，XY单纯性腺发育不全酶缺陷17a一羟化酶缺陷芳香酶缺陷卵巢抵抗综合征子宫性 官腔
15、或宫颈粘连MRKH综合征 感染性，多见于结核性感染雄激素不敏感 创伤性多次人T流综合征 产术后及反复刮宫下生殖道发育异常性宫颈闭锁阴道闭锁阴道横隔处女膜闭锁雄激素水平升高的疾病pCOS分路雄激索的卵巢肿瘤卵泡膜细胞增殖症CH甲状腺疾病(二)体格检查包括智力、身高、体质量、第二性征发育情况、有无发育畸形，有无甲状腺肿大，有无乳房溢乳，皮肤色泽及毛发分布。对原发性闭经、性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。(三)妇科检查内、外生殖器发育情况及有无畸形；已婚妇女可通过检查阴道及宫颈黏液了解体内雌激素的水平。(四)实验室辅助性检查有性生活史的妇女出现闭经，必须首先排除妊娠。1评估雌激素水平以确定闭经程度：(
16、1)孕激素试验：孕激素撤退后有出血者，说明体内有一定水平的内源性雌激素影响；停药后无撤退性出血者，则可能存在两种情况：内源性雌激素水平低下；子宫病变所致闭经。孕激素试验方法见表2。(2)雌、孕激素试验：服用雌激素如戊酸雌二醇或17B-雌二醇24 mgd或结合雌激素0625125 mgd，2030 d后再加用孕激素，加用方法见表2；停药后如有撤退性出血者可排除子宫性闭经；停药后无撤退性出血者可确定子宫性闭经。但如病史及妇科检查已明确为子宫性闭经及下生殖道发育异常性闭经，此步骤可省略。表2孕激素试验方法2激素水平测定：建议停用雌、孕激素类药物至少两周后行FSH、LH、PRL、促甲状腺激素(TSH)
17、等激素水平测定，以协助诊断。(1)PRL及TSH的测定：血PRL11 nmoVL(25 mgL)诊断为高PRL血症；PRL、TSH水平同时升高提示甲状腺功能减退引起的闭经。(2)FSH、LH的测定：FSH加UL(相隔1个月，两次以上测定)，提示卵巢功能衰竭；FSH20 UL，提示卵巢功能减退；LH11 n-ol几 |PRL水平升高(25 msL)TSH正常 |TSH水平升高均正常子宫正常考虑其他内分泌病卤46nmolL I审I PRL46 nmolL匝黑矗。 I 1 l 孕激素试验 l堕堕J职I检查是否存在头颅和蜂鞍部位肿瘤l特发性高PRL血症li否簟、孕激素试验有擞退性出血l l无擞迢性出舅
18、血PsH、LH l子宫性闭经陌H正常uI正常成升高LH40 UL下丘脑一垂体性闭经I l卵巢性闭经MRI其他内分泌疾病l I捧除中枢器质性病变圈2继发性闭经的诊断流程万方数据716纠正体内紊乱的激素水平，从而达到治疗目的。如对CAH患者应采用糖皮质激素长期治疗；对有明显高雄激素血症体征的PCOS患者，可采用雌、孕激素联合的13服避孕药治疗；对合并胰岛素抵抗的PCOS患者，可选用胰岛素增敏剂治疗；上述治疗可使患者恢复月经，部分患者可恢复排卵。四、诱发排卵对于低Gn性闭经者，在采用雌激素治疗促进生殖器官发育，子宫内膜已获得对雌、孕激素的反应后，可采用尿促性素(hMG)联合hCG治疗，促进卵泡发育及
19、诱发排卵，由于可能导致卵巢过度刺激综合征(OHSS)，故使用Gn诱发排卵时必须由有经验的医师在有B超和激素水平监测的条件下用药；对于FSH和PRL水平正常的闭经患者，由于患者体内有一定水平的内源性雌激素，可首选枸橼酸氯米芬作为促排卵药物；对于FSH水平升高的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。五、辅助生育治疗对于有生育要求，诱发排卵后未成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者，或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。参考文献11 Practice Committee of American Society for ReproductiveMedicineCurrent eval
20、uation of amenorrheaFertil Steril。200890：219-2252Master-Hunter T，Heiman DIAmenorrhea：evaluatiOn andtreatmentAm Fam Physician，2006，73：137413823Golden NH，Jaeobson MS，Schebendach J，et a1Resumption ofmenses in anorexia flervogaArch Pediatr Adolesc Med199715l：16-214Thomsett MJ，Conte FA，Kaplan SL，et a1End
21、ocrine andneurologie outcome in childhood eraniopharyngioma：review ofeffect of treatment in 42 patientsJ Pediatr，1980。97：728-7355Yen SSC，Jaffe RBReproductive endocrinology3rd edPhiladelphia：Saunders199l：5ll-554(收稿日期：2011-0214)(本文编辑：潘伟)左侧输卵管畸胎瘤合并妊娠一例唐艳杨鹏患者33岁因停经52 d。阴道不规则流血2 d。诊断为异位妊娠收入院。入院查体：左侧附件区压痛
22、(+)。尿hCG(+)，B超提示，左侧附件区38 cm28 cm弱回声。入院诊断：左侧输卵管妊娠。于2010年6月25日开腹行左侧输卵管切除术，术中见：盆腔积血100 ml，左侧输卵管壶腹部增粗4 cm3 cm3 cm，剖开见大量陈旧性血块，送病理检查。左侧卵巢及右侧附件未见异常。病理检查结果：灰褐色组织一堆，其中3块似为输卵管，共长7 cm，最大直径25 cm，其中l块可见长2 cm破口，其余为血块样物，共5 cm5 cmI cm，分别取材镜下观察：血块中查见绒毛，见一；鬻蕊j0f， 、+0病例报告图l；输卵管腔内见皮肤及其附属物，见图2。病理诊断：左侧输卵管查见绒毛组织，另见成熟性畸胎瘤。
23、术后临床诊断：左侧输卵管畸胎瘤合并妊娠。讨论输卵管是畸胎瘤罕见的发病部位，可能来自游走的生殖细胞。自1865年首次报道以来，仅见50余例报道。肿瘤大多位于峡部、壶腹部或伞端，生长于管腔内或在管外以蒂与输卵管相连。肿瘤大体和镜下形态与卵巢同型肿瘤相同，可见三胚层衍化的成熟组织，偶有单胚层分化，如输卵管甲状腺肿或含岛型类癌的成分。输卵管畸胎瘤绝大多数为良性，个别为恶性1。本例因输卵管妊娠行手术切除治疗时偶然发现。治疗原则按良性肿瘤处理，仅行肿瘤切除或肿瘤及输卵管切除。推测该患者由于输卵管畸胎瘤，使精卵结合后缺乏输卵管纤毛的摆动，从而使受精卵无法运行人官腔。造成输卵管妊娠。输卵管畸胎瘤病灶较小，需多
24、处取材、仔细观察，以免漏诊，诊断时应注意排除恶性畸胎瘤。圈1血块中查见绒毛(t)。HE x100圈2输卵管腔内见皮肤及其附属物，皮肤 参考文献(绿色t)，毛囊(红色t)，皮脂艨(黑色t)。眦x40DOI：103760erasj-issn0529-567x201 I09019作者单位：610031重庆医科大学附属成都第二临床学院病理科通信作者：唐艳，Email：ty200602161631陈乐真妇产科诊断病理学北京：人民军医出版社。2010：286-287(收稿日期：2011-0346)(本文编辑：潘伟)万方数据闭经诊断与治疗指南（试行）作者： 中华医学会妇产科学分会内分泌学组， 田秦杰作者单位
25、： 100730中国医学科学院北京协和医院妇产科刊名： 中华妇产科杂志英文刊名： Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology年，卷(期)： 2011,46(9)参考文献(5条)1.Yen SSC;Jaffe RB Reproductive endocrinology 19912.Thomsett MJ;Conte FA;Kaplan SL Endocrine and neurologic outcome in childhood craniopharyngioma:review of effect oftreatment in 42 patient
26、s 19803.Golden NH;Jacobson MS;Schebendach J Resumption of menses in anorexia nervosa外文期刊 19974.Master-Hunter T;Heiman DL Amenorrhea:evaluation and treatment 20065.Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine Current evaluation of amenorrhea 2008本文读者也读过(10条)1. 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组
27、滴虫阴道炎诊治指南(草案)期刊论文-中华妇产科杂志2011,46(4)2. 中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组 女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(试行)期刊论文-中华妇产科杂志2011,46(10)3. 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组 妇产科抗生素使用指南期刊论文-中华妇产科杂志2011,46(3)4. 李力 胎儿宫内状况与脑性瘫痪期刊论文-中华妇产科杂志2011,46(9)5. 中华医学会妇产科学分会产科学组 孕前和孕期保健指南(第1版)期刊论文-中华妇产科杂志2011,46(2)6. 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组 细菌性阴道病诊治指南(草案)期刊论文-中华妇产科杂志2011,46(4)7. 中华医学会计划生育学分会 人工流产后计划生育服务指南期刊论文-中华妇产科杂志2011,46(4)8. 中华医学会妇产科学分会产科学组 妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(第1版)期刊论文-中华妇产科杂志2011,46(5)9. 边旭明.戚庆炜 我国产前细胞遗传学诊断的现状与对策期刊论文-中华妇产科杂志2011,46(9)10. 郎景和 精心医疗实践提高诊治水平:妇产科的诊治陷阱和对策期刊论文-中华妇产科杂志2011,46(10)本文链接：http:/
