1、乳腺癌外科治疗新进展,叶再元 浙江省人民医院,引言,乳腺癌发病率 欧美国家高踞榜首 发展中国家日趋升高 占全部女性恶性肿瘤的23%,Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005,Per 100,000,引言,上海市乳腺癌发病率,引言,乳腺癌治疗模式,外科治疗 放疗 化疗 内分泌治疗 生物靶向治疗 其他,综合治疗,引言,乳腺癌外科发展历程,“Radical” Meyer.1891Halsted.1894,“Extended” Margottini.1949Urban.1951,“Modified” Pa
2、tey.1949Auchincloss.1951,“Conservative” Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977,“Sentinel node biopsy” DavidKrag.1992,引言,乳腺外科的发展趋势 提倡“保守手术”模式术式改良及个体化应用与新兴影像技术的结合“综合化”理念,：倡导改善生活质量的保守手术 （Conservative surgery）,保证治疗,改善生活质量,保乳手术 （Breast-conservingsurgery）,前哨淋巴结活检 （SLNB）,保乳手术,保乳治疗模式人性化治疗典范,原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放、化疗，
3、内分泌治疗,保乳手术,乳腺钼靶普查保乳术开展率 欧美：达50%， 日本：40% 中国：三甲医院10%-30%,钼靶 钙化灶DCIS,钼靶异常检出的恶性病灶,80%-90%钙化灶,原位癌,浸润性癌,保乳手术临床试验,2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访,Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005,*单纯肿块切除，不加辅助放疗,保乳手术术后复发,复发类型 真正复发 35年内 第二原发 1015年 弥散性和炎性,Tara L. Am J Surg, 2004,保乳手术术后复发,6-20年局部复发率：3%-22%挽救治疗全乳切除 再造 再次保乳,探
4、索阶段,共识保乳手术的适应征和禁忌 患者主观要求 主要针对早期肿瘤(T1-T2) 不同象限的多个病灶不适合保乳 术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳 妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳 ,保乳手术争议,争议 1：原发性小叶癌或合并小叶癌病灶弥散，双侧癌倾向2：切缘边缘切除多少正常组织？切取多少次？阴性切缘？3：广泛的导管内癌成分(EIC)5年LRR： EIC() 15，EIC(-) 1保证切缘阴性可达到较好局控率,争议 4：年龄年轻患者术后复发率高年轻患者的长期OS少有报道5：乳头Pagets病术后并发症相对禁忌。小样本前瞻性研究：无生存率影响,肿瘤3cm 保乳手术 3cm,但5c
5、m,则先行2-4个周期化疗, 肿瘤缩小至3cm,仍可行保乳手术;若化疗后肿瘤仍 3cm,则进行改良根治术。 新的观点： 1. 只要保证切缘阴性,不论是浸润性导管癌,还是浸润性小叶癌, 均可进行保乳手术。 2. 腋窝淋巴结的状况也不影响保护乳手术的开展。NSABP-06临床试验中,腋窝淋巴结阳性进行乳腺肿瘤广泛切除加术后放化疗的患者,随访12 年,同侧乳腺肿瘤局部复发率为5%。,保乳手术新发展,乳腺MRI：评估、随访BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性新辅助治疗：为保乳和手术提供可能,前哨淋巴结活检(SLNB),替代腋淋巴结清扫？,传统腋窝淋巴结清扫,病理分期,判断预后,治疗作用,指导治疗,
6、治疗意义下降,并发症显著,SLNB临床试验,SLNBALND vs. SLNBSLN(+)时ALND Veronesi等 N=516，T0-1 假阴性率8.8%，阴性预测值 95.4%， SLNB并发症更少 腋窝复发率和生存率相似NSABP B-32 N=5611，设计相似 成功率 97.1%，假阴性率9.7%,SLNB地位,但缺乏长期结果,SLNB,ALND,ALN(-),：对术式改良的积极探索和有效实施,技术层面的改进个体化实施 个体化的手术指征 修复手术,最佳的局控,最佳的外观,（二） SLNB,技术探索和革新,蓝色染料,放射性核素,检 出,检 测,冰冻切片,印片细胞学,微转移检测及意义
7、,连续切片,HE染色,免疫组化,其他分子生物学方法,术中切片,常用的蓝色染料有异硫蓝和专利蓝。 染料作为示踪剂识别前哨淋巴结的概率为66% 98% , 放射性示踪剂99m TC为82% 98%,（二） SLNB,新问题体检LN肿大转移？2 SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？相关临床试验：ACOSOG-Z0011IBCSG-23-01,（二） SLNB,2007年 AJCC第六版乳腺癌分期:微转移 ：病灶 0.2mm,但2mm孤立肿瘤细胞毫微转移 ：2mm分期定义：淋巴结微转移为pN1孤立的肿瘤细胞转移为 pN0 (i+)无转移为pN0 (i-)。,SLN微小转移的预后价值,荷兰癌症研究所
8、,Emiel 博士研究：SLN微小转移者, 大约合并19%非 前哨淋巴结的转移, 15 %因此而提高分期, 7 %的病人需要改变治疗计划。伴孤立肿瘤细胞转移者, 低于8 %的病人存在非前哨淋巴结转移, 4 %的病人因此而提高分期, 但没有病人需要改变治疗计划。,SLN毫微转移的预后价值,Saverio 博士 研究（迄今最大关于毫微转移预后的研究） 702个研究所，377病例，6676个淋巴结 HE染色与抗细胞角蛋白免疫组化染色 8.2年随访结果 病人发生负性事件的相对危险性 pN0 (i+) 为pN0 (i-) 的2.51倍 pN0 (i+)与pN1 min的危险性无差异,本研究提示淋巴结毫微
9、转移与微小转移存在同样的风险。,（三）乳房再造,补充地位 特殊价值,考察再造的标准 1 不干扰治疗和预后 2 达到美容效果,（三）乳房再造,一期优于二期节省时间提高安全降低花费减轻心理障碍保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。 首选自体组织带蒂/游离TRAM腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣背阔肌肌皮瓣再造其他 如假体等,上蒂横行腹直肌肌皮瓣乳房重建,转移背阔肌肌皮瓣乳房重建,（三）乳房再造,，,保留皮肤的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM),自然，神经末梢，局部复发率相似,保留乳头的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM)存在争议,（三）
10、乳房再造,保留皮肤的全乳切除(SSM),：外科与新兴影像学技术的结合,应用方向,乳腺MRI,钼靶B超MRI 目前敏感性和特异性最高 不能取代钼靶筛查 高危人群的检测 精准定位和定量 维立体重建,影像学引导的活检,细针定位的乳腺活检乳腺微创活检技术 Mammotone,影像学引导系统 X线立体定位 B超引导 MRI引导,39,Biopsy Comparison Chart,（一）： B超检查深部乳腺隐匿肿块,42,Locates the abnormality in the breast in three dimensions (horizontal, vertical, depth).三维立体
11、定位,（二）： X线立体定位,影像学引导的微创手术,当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术，随着保乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳腺微创手术必然是一个值得关注的方向。,微创活检技术,微创手术,良性肿块,恶性病灶,科学性？ 可行性？,科学 美容 可行,44,术前乳腺X片：高密度肿块影（病理：纤维腺瘤） MAMMOTOME术中：B超可见尚未切除的肿块MAMMOTOME术后：乳腺X片无病灶残余，可见金属夹影,45,浸润性导管癌 术前、术后影像学图像标本的X片及病理学图像,46,A. 术前肿块影 2cm（纤维腺瘤） B. 术后肿块 完全切除，1.5cm 空隙和针道相连 C. 1周复查见血肿形成
12、D. B超见半实性肿块影 E. 6月后：血肿吸收,：联合辅助治疗的综合化理念,乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病Bernard Fisher,浸润性乳腺癌的辅助化疗,接受化疗优于不化疗 联合化疗优于单药化疗,EBCTCG Lancet 2005,化疗药物及方案的发展,非蒽环类的联合化疗 CMF, CMFVP 蒽环类联合化疗 联合方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF 序贯和替代 (Milan A & B) 剂量强度,剂量密度, HDCT 紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel) 续贯: A P C or AC P/D,FEC D 联合: TA, TAC 其他的或生物反
13、应调节剂 卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱 生物靶向治疗与化疗策略结合,1970s,1980s,1990s,2000s,辅助化疗的疗效差异,含紫杉类以蒽环类为基础CMF,post-SABCS 2005,靶向治疗,针对HER-2赫赛汀（Herceptin）辅助应用,NSABP B-31 (US) (n=1960),HERA (ex-US) (n=5090),NCCTG N9831 (US) (n=3046),BCIRG 006 (global) (n=3222),综合治疗的有利选择,NSABPB-31、N9831、HERA、FinHer、BCIRG-006研究的结果一致显示，该药可显著降低死亡率
14、（P0.00001），降低复发（P0.00001）和转移（P0.00001）。,紫杉类化疗联合赫赛汀,NCCTG N9831和NSABP B-31联合分析 DFS,Romond et al 2005,疗效上半程联合(ACPH)有优于序贯治疗(ACPrt)的趋势,BCIRG 006: 研究设计,4 x AC（多柔比星+环磷酰胺） 60/600 mg/m2,4 x Taxotere（泰索帝 ） 100 mg/m2,6 x Taxotere and Carboplatin（卡铂）75 mg/m2 AUC 6,1 Year Trastuzumab,N=3222,1 Year Trastuzumab （
15、曲妥珠单抗）,ACT,ACTH,TCH,HER2+ (Central FISH)N+ or highrisk N-,4 x AC 60/600 mg/m2,4 x Taxotere 100 mg/m2,Stratified by Nodes and Hormonal Receptor Status,化疗和内分泌治疗,辅助治疗(2005年EBCTCG的Meta分析),23,17,40,17,32,13,卵巢去势对ER,5年TAM对ER,联合化疗,100,50,危险度,复发危险度,死亡危险度,新辅助治疗使可手术率和保乳率上升,Ian E Smith. BMJ, 2006.,化疗和内分泌治疗,化疗和
16、内分泌治疗,新辅助治疗- 问题和争议 新辅助治疗后保乳的局部复发率和总生存率如何？ 肿瘤边界定位和退缩反应都缺乏严格的定位技术和统一的测评标准 新辅助治疗后腋窝淋巴结降级，SLNB能否取代腋清扫？,放疗和手术结合,复发事件/人年,EBCTCG. Lancet, 2005.,保乳术后放疗近70的5年复发风险17的15年死亡风险,综合化理念运用的典范,放疗和手术结合,技术改进(部分乳腺照射)近距离插植放疗适形超分割放疗术中放疗,放疗和手术结合,术中放疗缩短周期减少损伤皮肤、心肺、对侧乳腺2项大规模临床研究 ELIOT ELectron Intra Operative Therapy TARGIT
17、TARGeted Intraoperative radio-Therapy,Umberto Veronesi. Lancet 2005.,多学科综合治疗范例,患者数 同侧复发 TAM 334 45 放疗安慰剂 332 23 放疗TAM 334 9,NSABP B-21 (1cm，LN(-)，IDC，保乳术),累计复发率,年,手术、放疗和三苯氧胺（TAM）,综合治疗理念范例,手术、放疗和TAM NSABP B-24 导管内原位癌（DCIS），保乳术,患者数 同侧复发和对侧癌 放疗安慰剂 899 130 放疗TAM 899 84P0.001,累计发生率,年,13.4%,小结,乳腺外科的发展趋势 提倡“保守手术”模式术式改良及个体化应用与新兴影像技术的结合“综合化”理念,谢谢！,
