1、附表 2 监测点情况调查表编号 -省 县 乡（镇） 村被调查者姓名 村内任职 电话 监测点类型：镇所在地 非镇所在地一、基本情况（一）全村总户数 户，其中，贫困家庭 户；全村户籍人口 人，常住人口 人，其中贫困人口 人。（二）上一年度全村人均纯收入 元。（三）经济来源以哪一类为主？种植业 养殖业 工业 服务业 外出务工 其它，请说明 （四）村内垃圾是否通过垃圾转运系统集中处理？ 是 否 （指通过组保洁-村收集-乡转运-县处理模式进行处理）（五）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点） 个（处） 。（六）是否对生活污水进行处理？ 是 否（指通过排水管网汇集并输送到污水处理厂或氧化塘、人工湿地
2、等进行处理）（七）村内道路状况：硬化 部分硬化 未硬化（八）村内河道沟渠总体情况：通畅，无垃圾、杂物 垃圾、杂物较少 垃圾、杂物较多 垃圾、杂物多，淤塞严重 无河道沟渠（九）村与乡镇中心距离： 2 公里以内 25（不含 5）公里 510（不含 10）公里 10 公里及以外（十）是否卫生村？ 省级卫生村 市级卫生村 非卫生村（十一）是否以下规划或项目建设的试点村（可多选）：新农村建设 美丽乡村建设 改善农村人居环境建设 农村社区建设 卫生城镇创建 其它，请说明 。（十二）全村上一年死亡人口数 人。请将死者简要信息登记在下表中（请按照说明填写相应序号）：死者姓名 性别 年龄 死因*死因：恶性肿瘤
3、心脏病 脑血管病 损伤及中毒 呼吸系病 消化系病 内分泌营养及代谢疾病 泌尿生殖疾病 神经系病 精神障碍 其它，请在表格内填写文字说明二、饮用水基本情况（一）集中式供水人数 人，分散式供水人数 人。（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息（请按照说明填写相应序号）：供水工程名称 位置* 建成时间现供水规模（m 3/d）水源类型*供水方式*供本村人数是否连续供水*位置：本村 本乡镇其它村 本县其它乡镇 外县 *水源类型： 江河 湖泊 水库 沟塘 溪水 其它地表水 深井 泉水 浅井*供水方式：完全处理 沉淀过滤 仅消毒 未处理*是否连续供水：连续供水 定时供水 不定时供水（三）如使用分散式供
4、水：1主要水源类型是：江河 湖泊 水库 沟塘 溪水 其它地表水 深井 泉水 浅井2主要取水方式：机器取水 手压泵 人力取水（四）村内贫困人口中，集中式供水人数 人，分散式供水人数 人。三、厕所建造使用情况（一）村内户厕情况1. 村内实施农村户厕改建的初始时间 年 月。2. 全村使用卫生厕所户数 户，其中三格式 双瓮 沼气池式 粪尿分集 双坑交替 完整下水道水冲 其它类型户数使用非卫生厕所户数 户，无厕所户数 户。3. 村内户厕粪便的主要处理方式：进入排水系统 排入沟塘河道 土掩埋后施肥 高温堆肥 直接施肥专人清运 填埋 其它，请说明 。4. 村内贫困家庭中，使用卫生厕所户数 户，使用非卫生厕所
5、户数 户，无厕所户数 户。（二）村内公厕情况1. 全村有公厕 座，其中卫生厕所 座，蹲（坑）位 个；非卫生厕所 座，蹲（坑）位 个。2. 现有公厕的卫生厕所类型三格式 双瓮 沼气池式 粪尿分集 双坑交替 完整下水道水冲 其它类型座数3. 村内公厕粪便的主要处理方式：进入排水系统 排入沟塘河道 土掩埋后施肥 高温堆肥 直接施肥 专人清运 填埋 其它，请说明 。4. 村内现有公厕主要问题：蹲（坑）位数量不足 位置布局不合理 附属设施不全与破损 卫生清洁与管理问题 个人隐私保护和舒适度不够 外观与设施与村内状况不匹配 其他，请说明 四、垃圾、污水情况（一）生活垃圾、生活污水1生活垃圾收集方式：随意堆
6、放 定点堆放 统一收集2生活垃圾处理方式：填埋 焚烧 高温堆肥 再利用 其它，请说明 3生活污水排放方式：随意排放 明沟 暗沟 管道4生活污水排放地点：河流 坑塘 农田 处理厂 其它，请说明 （二）本村内工业企业、养殖业 家。（请按照说明填写相应序号）企业名称 企业性质* 垃圾产生量（吨/日）垃圾处理方式*污水产生量（吨/日）污水处理方式*企业性质：冶金采矿 燃料 化工 皮革 陶瓷 造纸 建筑 玻璃 养殖 其它，请说明 *垃圾处理方式：填埋 焚烧 高温堆肥 再利用 其它，请在表格内填写文字说明 *污水处理方式：直接排放 处理后排放 其它，请说明在表格内填写文字说明五、环境卫生管理 （一）专职保洁员 人，兼职保洁员 人。（二）环境卫生管理制度：有 无（三）是否做过专门的规划：是 否（四）是否开展环境卫生相关宣传教育：是 否（五）环境卫生经费投入 元/年。六、病媒生物控制方面（一）是否开展过灭鼠工作：是， 次/年、投药点 个 否（二）是否开展过灭蝇工作：是， 次/年、喷药点 个 否（三）是否开展过灭蚊工作：是， 次/年、喷药点 个 否（四）是否开展过灭蟑螂工作：是， 次/年、投药点 个 否调查员姓名： 调查日期： 年 月 日 审核员姓名： 审核日期： 年 月 日
