1、表 3-1 学生健康状况及影响因素调查表（小学版）省（市/自治区）： 地市（州）： 片区：（经济状况 1；2；3） 监测点: （1 城；2 郊）学校名称（盖章）：_ _ _ 填表日期：年月日A、基本信息调查内容 选项A01 年级 A011 编码4位 A02 性别 1. 男 2. 女A03 是否住校 1. 是 2. 否A04 你的民族 1. 汉族 2. 蒙古族 3. 藏族4. 壮族 5. 回族 6.其他A05 近半年，和你一起生活的家庭成员人数 有_人A051 他们分别包括（可多选） 1. 爷爷奶奶或外公外婆2. 父亲3. 母亲4. 继父（后爸）5. 继母（后妈）6. 兄弟姐妹7. 其他A06
2、你每天的刷牙习惯是？ 1. 早晚刷牙 2. 早晨刷牙 3. 晚上刷牙 4. 偶尔或从不刷牙A07 最近两周内，你是否因生病请假？ 1. 是，共_天 2. 不是A08 过去一年内，你是否因生病休学？ 1. 是 2. 不是B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）调查内容 选项B01 你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）1. 从来不喝2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上 B02 你吃过几次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）1. 从来不吃2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上B03 你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）1. 从来不吃2. 少于每天1次
3、 3. 每天1次及以上B04 你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？ 1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B05 你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、 1. 从来不吃 生吃、烹饪等） 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B06 你是否每天吃早餐？ 1. 天天吃2. 有时吃3. 从来不吃B07 你有几天可以做到每天中高强度运动时间累计至少60分钟及以上？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）1. 0 天 2. 1 天 3. 2 天 4. 3 天 5. 4 天 6. 5 天
4、7. 6 天 8. 7 天B08 你现在平均每星期上几节体育课？ 1. 0节 2. 1节 3. 2节 4. 3节 5. 4节 6. 5节及以上C、欺凌相关行为调查内容 选项C01 在过去 30 天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下何种形式的欺凌？C011 被恶意取笑 1. 从未 2. 有时 3. 经常C012 被索要财物 1. 从未 2. 有时 3. 经常C013 被有意排斥在集体活动之外或被孤立 1. 从未 2. 有时 3. 经常C014 被威胁、恐吓 1. 从未 2. 有时 3. 经常C015 被打、踢、推、挤或关在屋里 1. 从未 2. 有时 3. 经常C016 因为身体缺陷或长相而
5、被取笑 1. 从未 2. 有时 3. 经常C02 现在你是否会被家长打骂？ 1. 没有 2. 有时 3. 经常D、吸烟、饮酒行为调查内容 选项D01 你是否吸过烟，即使只吸过一两口？ 1. 是 2. 否 跳转到 D03D02 过去30天里，你吸过烟吗？ 1.没有2. 吸过，过去 30 天里吸过 天D03 过去7天里，曾在下面场合见到过有人吸烟吗？1. 没见过有人吸烟2. 家里3. 学校4. 其他公共场合D04 你是否喝过一整杯酒？（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡1. 是,第一次尝试喝酒的年龄 岁萄酒或黄酒） 2. 否E、青春期健康教育调查内容 选项E01 你在学校接受过有关青春期知识的教育
6、吗？ 1. 有 2. 没有 3. 不知道E02 你在学校接受过艾滋病预防教育吗？ 1. 有 2. 没有 3. 不知道表 3-2 学生健康状况及影响因素调查表（中学版）省（市/自治区）： 地市（州）： 片区：（经济状况 1；2；3） 监测点: （1 城；2 郊）学校名称（盖章）：_ _ _ 填表日期：年月日A、基本信息调查内容 选项A01 年级 A011 编码4位 A02 性别 1. 男 2. 女A03 是否住校 1. 是 2. 不是A04 你的民族 1. 汉族 2. 蒙古族 3. 藏族4. 壮族 5. 回族 6.其他A05 近半年，和你一起生活的家庭成员人数 有_人A051 他们分别包括（可多
7、选） 1. 爷爷奶奶或外公外婆2. 父亲3. 母亲4. 继父（后爸）5. 继母（后妈）6. 兄弟姐妹7. 其他A06 你每天的刷牙习惯是？ 1. 早晚刷牙 2. 早晨刷牙 3. 晚上刷牙 4. 偶尔或从不刷牙A07 最近两周内，你是否因生病请假？ 1. 是，共_天 2. 不是A08 过去一年内，你是否因生病休学？ 1. 是 2. 不是B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）调查内容 选项B01 你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）1. 从来不喝2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上 B02 你吃过几次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）1. 从来不吃2. 少于每天1
8、次 3. 每天1次及以上B03 你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）1. 从来不吃2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上B04 你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？ 1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B05 你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、生吃、烹饪等）1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B06 你是否每天吃早餐？ 1. 天天吃 2. 有时吃3. 从来不吃B07 你有几天可以做到每天中高强度运动时间累计至少60分钟以上？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳
9、、健身房内跳健身操、搬重物等）1. 0 天 2. 1 天 3. 2 天 4. 3 天 5. 4 天 6. 5 天 7. 6 天 8. 7 天B08 上周一至周五你坐着的（包括在校和在家）累计时间是多少？1. 平均每天_小时_分钟2. 不知道或不确定B09 你现在平均每星期上几节体育课？ 1. 0节 2. 1节 3. 2节 4. 3节 5. 4节 6. 5节及以上C、伤害相关行为调查内容 选项C01 过去12个月里，你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）？1. 是，_ 次 2. 否 C02 在过去 30 天里，你有没有在校园或校园周边受到
10、过以下何种形式的欺侮？C021 被恶意取笑 1. 从未 2. 有时 3. 经常C022 被索要财物 1. 从未 2. 有时 3. 经常C023 被有意排斥在集体活动之外或被孤立 1. 从未 2. 有时 3. 经常C024 被威胁、恐吓 1. 从未 2. 有时 3. 经常C025 被打、踢、推、挤或关在屋里 1. 从未 2. 有时 3. 经常C026 因为身体缺陷或长相而被取笑 1. 从未 2. 有时 3. 经常C03 过去12个月里，你与他人动手打架几次？ 1. 0 次 2. 1 次 3. 2-5（含 5）次 4. 6 次或以上 C04 过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道？ 1. 没
11、有 2. 有时 3. 经常C05 过去12个月里，你去过几次没有安全措施 1. 没有 （即没有专门人员管理）的地方游泳？ 2. 有， 次C06 现在你是否会被家长打骂？ 1. 没有 2. 有时 3. 经常D、吸烟、饮酒行为调查内容 选项D01 你是否吸过烟，即使只吸过一两口？ 1. 是 2. 否 跳转到 D04D02 过去30天里，你吸过烟吗？ 1. 过去 30 天里我没有吸过烟 2. 吸过，过去 30 天里吸过 天D03 过去30天里,你通常每天吸多少支烟? 1. 过去 30 天里我没有吸过烟2. 不到 1 支3. 每天 1-10(含 10)支4. 每天 11-20(含 20)支5. 每天超
12、过 20 支D04 过去7天里，曾在下面场合见到过有人吸烟吗？1. 没见过有人吸烟2. 家里3. 学校4. 其他公共场合D05 你是否喝过一整杯酒？（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）1. 是,第一次尝试喝酒的年龄 岁2. 否E、网络使用(上网包括手机、平板、电脑等)情况调查内容 选项E01 你从来没有上过网 1. 是 2. 不是E02 你是否有下列情形？E021 经常上网，即使不上网，脑中也一直浮现与网络有关的事情 1. 是 2. 不是E022 一旦不能上网，就感到不舒服或不愿意干别的事，而上网则缓解 1. 是 2. 不是E023 为得到满足感增加上网时间 1. 是 2. 不是E
13、024 因为上网而对其他娱乐活动（爱好、会见朋友）失去了兴趣 1. 是 2. 不是E025 多次想停止上网，但总不能控制自己 1. 是 2. 不是E026 因为上网而不能完成作业或逃学 1. 是 2. 不是E027 向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实 1. 是 2. 不是E028 明知负面后果（睡眠不足、上课迟到、与父母争执）而继续上网 1. 是 2. 不是E029 为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑情绪才上网 1. 是 2. 不是E03 你从来不用手机 1. 是（跳转至F01） 2. 不是E04 你是否有下列情形？E041 手机 24 小时不关机 1. 是 2. 不是E042
14、手机离开身边会感觉焦虑、烦躁、孤独、易怒 1. 是 2. 不是E043 你是否曾在上课时用手机聊天或玩游戏 1. 是 2. 不是F、青春期健康教育调查内容 选项F01 你在学校接受过有关青春期知识的教育吗？ 1. 有 2. 没有 3. 不知道F02 你在学校接受过艾滋病预防教育吗？ 1. 有 2. 没有 3. 不知道G、心理因素G01. 下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。最近一周没有或偶尔（少于 1 天） 有时 (1-2 天) 时常或一半时 间 (3-4 天) 多数时间或持 续 (5-7 天)1）平常并不困扰我的事现在使我心烦 1
15、2 3 42）我不想吃东西；我胃口不好 1 2 3 43）我觉得即便有家人或朋友帮助也无法摆脱这种苦闷 1 2 3 44）我同别人一样感觉良好 1 2 3 45）我很难集中精力做事 1 2 3 46）我感到压抑 1 2 3 47）我感到做什么事都很费力 1 2 3 48）我觉得未来有希望 1 2 3 49）我认为我的生活一无是处 1 2 3 410）我感到恐惧 1 2 3 411）我睡觉后不能缓解疲劳 1 2 3 412）我很幸福 1 2 3 413）我比平时话少了 1 2 3 414）我感到孤独 1 2 3 415）人们对我不友好 1 2 3 416）我生活快乐 1 2 3 417）我曾经放
16、声痛哭 1 2 3 418）我感到忧愁 1 2 3 419）我觉得别人厌恶我 1 2 3 420）我走路很慢 1 2 3 4表 3-3 学生健康状况及影响因素调查表（大学版）省（市/自治区）： 地市（州）： 片区：（经济状况 1；2；3） 监测点: （1 城；2 郊）学校名称（盖章）：_ _ _ 填表日期：年月日A、基本信息调查内容 选项A01 年级 A02 性别 1. 男 2. 女A03 是否住校 1. 是 2. 不是A04 你的民族 1. 汉族 2. 蒙古族 3. 藏族4. 壮族 5. 回族 6.其他A05 近半年，和你一起生活的家庭成员人数 有_人A051 他们分别包括（可多选） 1.
17、爷爷奶奶或外公外婆2. 父亲3. 母亲4. 继父（后爸）5. 继母（后妈）6. 兄弟姐妹7. 其他A06 你每天的刷牙习惯是？ 1. 早晚刷牙 2. 早晨刷牙 3. 晚上刷牙 4. 偶尔或从不刷牙A07 最近两周内，你是否因生病请假？ 1. 是，共_天 2. 不是A08 过去一年内，你是否因生病休学？ 1. 是 2. 不是B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）调查内容 选项B01 你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）1. 从来不喝2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上 B02 你吃过几次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）1. 从来不吃2. 少于每天1次 3. 每
18、天1次及以上B03 你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）1. 从来不吃2. 少于每天1次 3. 每天1次及以上B04 你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？ 1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B05 你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、生吃、烹饪等）1. 从来不吃 2. 少于每天1次 3. 每天1次 4. 每天2次及以上B06 你是否每天吃早餐？ 1. 天天吃 2. 有时吃3. 从来不吃B07 你有几天可以做到每天中高强度运动时间累计至少60分钟以上？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳
19、健身操、搬重物等）1. 0 天 2. 1 天 3. 2 天 4. 3 天 5. 4 天 6. 5 天 7. 6 天 8. 7 天B08 过去一周里，周一至周五你坐着的（包括在校和在家）累计时间是多少？1. 平均每天_小时_分钟2. 不知道或不确定B09 你现在平均每星期上几节体育课？ 1. 0节 2. 1节 3. 2节 4. 3节 5. 4节 6. 5节及以上C、伤害相关行为调查内容 选项C01 过去12个月里，你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）？1. 是，_ 次 2. 否 C02 在过去 30 天里，你有没有在校园或校园周边受到过
20、以下何种形式的欺侮？C021 被恶意取笑 1. 从未 2. 有时 3. 经常C022 被索要财物 1. 从未 2. 有时 3. 经常C023 被有意排斥在集体活动之外或被孤立 1. 从未 2. 有时 3. 经常C024 被威胁、恐吓 1. 从未 2. 有时 3. 经常C025 被打、踢、推、挤或关在屋里 1. 从未 2. 有时 3. 经常C026 因为身体缺陷或长相而被取笑 1. 从未 2. 有时 3. 经常C027 过去30天里，是否有人通过电子传媒方式恶意取笑、谩骂、威胁、恐吓或者散布有关你的谣言、影像或视频等？1. 从来没有 2. 有， 次C03 过去12个月里，你有几次与他人动手打架？
21、 1. 0 次 2. 1 次 3. 2-5（含 5）次 4. 6 次或以上 C04 过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道？ 1. 没有 2. 有时 3. 经常C05 过去12个月里，你去过几次没有安全措施（即没有专门人员管理）的地方游泳？1. 没有 2. 有， 次C06 过去 12 个月里，你是否有过自杀的想法吗？C061 （1） 认真考虑过 1. 是 2. 不是C062 （2） 考虑过，并做过如何自杀的计划 1. 是 2. 不是C063 （3） 曾采取措施自杀 1. 是 2. 不是C064 （4） 曾多次采取措施自杀 1. 是 2. 不是C07 过去12个月里，你是否曾连续2周或更长
22、时间因为伤心绝望而对日常活动失去兴趣？ 1. 是 2. 不是C08 过去12个月里，你是否有意伤害过自己(如用烟头烫、用刀片割伤、用头撞墙等)？1. 0 次 2. 1 次 3. 2-5（含 5）次 4. 6 次或以上C09 过去12个月里，你曾感到孤独吗？ 1. 没有 2. 有时 3. 经常 C10 你感到心情不愉快的主要原因是： 1. 学习压力或成绩问题2. 就业压力3. 人际关系4. 经济情况5. 感情问题6. 其他_C11 过去12个月里，你曾因为担心某事而失眠？ 1. 没有 2. 有时 3. 经常D、吸烟、饮酒行为调查内容 选项D01 到目前为止，你是否曾尝试过吸烟，即使只吸过一、两口
23、？1. 是 2. 否 跳转到 D04D02 过去30天里，你吸过烟吗？ 1. 过去 30 天里我没有吸过烟 2. 吸过，过去 30 天里吸过 天D03 过去30天里，你吸烟的日子里通常每天吸多少支烟？1. 过去 30 天里我没有吸过烟 2. 不到 1 支 3. 每天 1-10（含 10）支4. 每天 11-20（含 20）支 5. 每天超过 20 支D04 过去7天里，曾在下面场合见到过有人吸烟吗？1没见过有人吸烟2家里3学校 4其他公共场合D05 你是否喝过一整杯酒（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）？1. 是，第一次尝试喝酒的年龄_岁2. 否 跳转到 E01D06 过去30天里
24、，有多少天你至少喝过一杯酒？ 1. 我没有喝过酒或仅仅尝过几口2. 1-9（含 9） 天 3. 10-19（含 19）天 4. 20-29（含 29）天 5. 30 天D07 过去30天里，有多少天你在一两个小时内至少喝下5杯酒？ 1. 0 天 2. 1-9（含 9）天 3. 10-19（含 19）天 4. 20-29（含 29）天 5. 30 天D08 过去12个月里，你曾有几次因喝酒太多而出现头晕、头疼、嗜睡等醉酒症状？1. 0 次 2. 1-2（含 2） 次 3. 3-9 （含 9）次 4. 10 次及以上E、网络使用(上网包括手机、平板、电脑等)及睡眠情况调查内容 选项E01 你从来没
25、有上过网 1. 是 2. 不是E02 你是否有下列情形？E021 经常上网，即使不上网，脑中也一直浮现与网络有关的事情 1. 是 2. 不是E022 一旦不能上网，就感到不舒服或不愿意干别的事，而上网则缓解 1. 是 2. 不是E023 为得到满足感增加上网时间 1. 是 2. 不是E024 因为上网而对其他娱乐活动（爱好、会见朋友）失去了兴趣 1. 是 2. 不是E025 多次想停止上网，但总不能控制自己 1. 是 2. 不是E026 因为上网而不能完成作业或逃学 1. 是 2. 不是E027 向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实 1. 是 2. 不是E028 明知负面后果（睡眠不足、上课迟
26、到、与父母争执）而继续上网 1. 是 2. 不是E029 为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑情绪才上网 1. 是 2. 不是E03 你每天的睡眠时间为？ 小时分钟F、青春期健康教育调查内容 选项F01 你在学校接受过艾滋病预防教育吗？ 1. 有 2. 没有 3. 不知道F02 你曾经发生过性行为吗？ 1. 无 2. 和同性发生过 3. 和异性发生过 4. 既和同性也和异性发生过F03 第一次发生性行为时，你多大年龄？ (不包括接吻、拥抱) 1. 无2. 11岁或以下 3. 12岁 4. 13岁 5. 14岁 6. 15岁 7. 16岁 8. 17岁9. 18岁及以上 F04 第一次
27、发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套？ 1. 是 2. 不是F05 到目前为止，你曾与几个人发生过性行为？1. 1 人 2. 2 人及以上F06 你在最近一次性行为之前有没有饮酒或使用药物？ 1. 有 2. 没有F07 最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套？ 1. 有 2. 没有F08 最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了紧急避孕药？ 1. 有 2. 没有F09 你是否曾经怀孕，或者使他人怀孕过？ 1. 有 2. 没有G、心理因素下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。最近一周没有或偶尔（少于 1 天） 有时 (1-
28、2 天) 时常或一半时 间 (3-4 天) 多数时间或持 续 (5-7 天)1）平常并不困扰我的事现在使我心烦 1 2 3 42）我不想吃东西；我胃口不好 1 2 3 43）我觉得即便有家人或朋友帮助也无法摆脱这种苦闷 1 2 3 44）我同别人一样感觉良好 1 2 3 45）我很难集中精力做事 1 2 3 46）我感到压抑 1 2 3 47）我感到做什么事都很费力 1 2 3 48）我觉得未来有希望 1 2 3 49）我认为我的生活一无是处 1 2 3 410）我感到恐惧 1 2 3 411）我睡觉后不能缓解疲劳 1 2 3 412）我很幸福 1 2 3 413）我比平时话少了 1 2 3
29、414）我感到孤独 1 2 3 415）人们对我不友好 1 2 3 416）我生活快乐 1 2 3 417）我曾经放声痛哭 1 2 3 418）我感到忧愁 1 2 3 419）我觉得别人厌恶我 1 2 3 420）我走路很慢 1 2 3 4H、近视相关行为调查内容 选项H01 课堂用眼环境H01a 过去一周里上课时打开教室灯吗？ 1. 不开（无论是阴天或不使用投影时）2. 不用投影时均打开3. 只阴天上课时开H01b 在课间休息时，你一般在哪儿活动？ 1. 教学楼内 2. 户外（如操场等）H02 课外用眼情况H02a 在过去一周里，你平均每天课堂外做作业/读书写字/自习复习多长时间？1. 不到
30、1小时 2. 1-2（不含2）小时 3. 2-3（不含3）小时 4. 3小时及以上 5. 不知道H02b 为了有更多时间做作业或上自习,你会减少运动的时间吗？1. 经常 2.有时 3.没有 H03 近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等）习惯H03a 你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？ 1. 从未 2. 偶尔 3. 经常 4.总是H03b 你天黑后看电子屏幕时关灯吗？ 1. 从未 2. 偶尔 3. 经常 4.总是H03c 你躺着或趴着看书或电子屏幕吗？ 1. 从未 2. 偶尔 3. 经常 4.总是H03d 你走路或乘车看书或电子屏幕吗？ 1. 从未 2. 偶尔 3. 经
31、常 4.总是H03e 你天黑时在宿舍/家读书写字用什么灯光？ 1. 同时使用台灯和屋顶灯 2. 仅使用台灯 3. 仅使用屋顶灯 4. 其他 _H03f 你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过66cm（约3个普通矿泉水瓶长）吗？1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是 5.从不用电脑 H03g 你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视显示屏的距离超过3m吗？1.从不 2.偶尔 3.经常 4.总是 5.从不看电视H03h 在近距离用眼时，你多长时间休息一次眼睛（远眺、闭目或户外活动等）？1. 30分钟-1小时（不含）2. 1-2（不含2）小时3. 2-3（不含3）小时4. 3小时及以上H04 屏幕
32、使用时间H04a 在过去一周里，你平均每天看电视（包括电视游戏如X-BOX）多长时间？1. 我没有看过 2. 不到1小时 3. 1-2（不含2）小时 4. 2-3（不含3）小时 5. 3-4（不含4）小时6. 4小时及以上H04b 在过去一周里，通常你每天用电脑的时间？ 1. 我从没有用过 2. 不到1小时 3. 1-2（不含2）小时 4. 2-3（不含3）小时 5. 3-4（不含4）小时 6. 4小时及以上H04c 在过去一周里，你用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板等）多长时间？1. 我从没有用过2. 用过，平均每天 _小时 _分钟H05 其他H05a 过去一周里，你每天白天户外活动
33、时间是多少？1. 不到1小时 2. 1-2（不含2）小时 3. 2-3（不含3）小时 4. 3小时及以上 5. 不知道H06 近视情况H06a 你的父母是否近视？ 1.只有父亲近视 2.只有母亲近视 3.父母都近视 4.父母都不近视H06b 你过去一年内做过几次视力检查? 1. 0 次 2. 1 次 3. 2 次 4. 3 次5. 4 次及以上 H06c 你是否检查出任何一只裸眼视力低于5.0？ 1. 是2. 否（结束问卷）H06d 曾有医生告诉你，你的眼睛有以下问题么？（可多选）1. 近视 2. 远视 3. 斜视 4. 弱视 5. 其他，请填写_ 6. 没看过医生H06e 你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正？1. 眼部手术 2. 药物治疗（如阿托品滴眼液等） 3. 角膜塑形镜4. 双焦点眼镜（镜片上半部分看远，下半部分看近） 5. 其他治疗措施，请填写 6. 都没有H06f 你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗？ 1. 一直佩戴，从_岁开始佩戴 2. 有时佩戴，从_岁开始佩戴 3. 不佩戴H06g 你现在的眼镜配制前，接受过以下哪些检查？1. 验光 2. 散瞳（散瞳治疗后，你在太亮的地方会睁不开眼） 3. 验光和散瞳 4. 都没有
