1、- 1 -临沂市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位 （章）申请时间 临沂市人力资源和社会保障局印制- 2 -填 表 说 明一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。二、申报单位需同时附以下材料：1、书面申请；2、医疗机构执业许可证副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证明；3、诊疗科目核定表、 大型医疗仪器设备清单、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量；4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册）；5、食品药品监督管理部门提供的药品使用
2、质量管理规范确认材料；6、卫生、食品药品监督管理、物价部 门提供的无违法违规证明材料；7、医疗机构内部服务管理制度；8、单位所处地理方位图及房契或租房协议;9、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。三、如申请书设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列 顺序附于申请书后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。- 3 -单位名称单位地址法人代表（负责人） 联系电话联系人 联系电话单位邮政编码 开户银行及帐号所有制形式 经营性质基本情况组织机构代码执业许可证登记号 医疗机构类别编制床位 实际床位医疗机构评审等级 服务对象诊疗
3、科目资格情况执业许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日养老保险 工伤保险失业保险 职工总人数医疗保险 签订人数 参 保 人 员 情 况生育保险劳动合同签订情况未签订人数- 4 -人员类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称医师护士（师）医技人员合计卫生技术人员构成情况按医疗机构基本标准应配置人数门诊科室科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数科 室 设 置 情 况住院科室- 5 -设备 名称规格 型号产品标准生产 厂家价格（万元）启用时间收费标准大型医疗仪器设备清单门诊诊疗人次（人） 次均门诊费用（元）住院人数（人） 次均住院费用（元）人均住院费用（元） 平均住院日上年度收支情况 床位使用率 药占比申请单位意见（公章） 法定代表人签字： 年 月 日说明：1、定点类别分为：职工住院定点、职工普通门诊定点、居民住院定点、居民普通门诊定点，“申请单位意见”一栏应写明所申请的定点类别；县区审核意见也应写明定点类别。2、大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报） 。- 6 -县 区 审 核 意 见定点类别：定点级别：诊疗科目：（公章）负责人： 年 月 日市局复审意见（公章）负责人 ： 年 月 日备注：
