1、受理编号：鲁卫医申字( )第 号受理日期： 年 月 日医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号 (医疗机构代码) 法定代表人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更医疗机构执业许可证核准内容时专用。2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用12 号字，标题使用小 2 号黑体字） ，手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求：1、医疗机构名称：填写第一
2、名称并与印章一致。2、登记号（医疗机构代码）：填写医疗机构执业许可证登记号。3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。三、附表 61 申请变更登记事项填写要求：1、 “原核准登记事项”按照医疗机构执业许可证登记内容填写；2、 “申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）科目” 。四、附表 62 提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求：1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附；2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件；3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管
3、部门填写。五、附表 631、632、64 均由卫生行政部门填写。附表 6-1(一)申请变更登记事项项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式合计： 合计：注册资金 固定资金 固定资金(资本)流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅) 经营性质备注：附表 6-2(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字： 年 月 日医疗机构地址： 市 县 号邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见年 月 日 (章)附表 6-3-1(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记（卫生行政部门填写）
4、受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查(调查、核实)人员意见签字： 年 月 日附表 6-3-2（卫生行政部门填写）(核准变更登记事项)登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本单位：万元)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日附表 6-4(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况（卫生行政部门填写）登记号： 核准日期领证人签字 领证日期联系地址 电话发证人签字 发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备 注经办人（委托代理人）证明委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字： 年 月 日
