医疗机构停业申请书医疗机构名称：法定代表人（负责人）签字：医疗机构登记号：（医疗机构代码）申请日期： 年 月 日伊金霍洛旗卫生局制机构名称上级主管部门开业日期年 月 日地址所有制形式 （1）全民；（2）集体；（3）个体） ；（4）中外合资合作；（5）其它 。 （ ）服务对象诊疗科目申请理由法定代表人（负责人）签字： 年 月 日停、歇业起止时间年 月 日 - 年 月 日上级主管部门意见 签字（盖章）： 年 月 日卫生行政部门初审意见 签字（盖章）： 年 月 日卫生行政部门领导审批意见 签字（盖章）： 年 月 日
