1、1编号 西安市设立民办学校申请表拟 办 学 校 名 称: 举 办 者: 办 学 地 址: 法 定 代 表 人: 拟任校（院、园）长: 联 系 人: 联 系 电 话: 申 请 日 期: 受 理 日 期: 西 安 市 教 育 局 制_ 填表说明：1填写本表前请申办者认真学习中华人民共和国民办教育促进法和中华人民共和国民办教育促进法实施条例中的各项条款。2内容要真实，打印装订成册。需用印处应加盖印章。3申 请 筹 设 者 只 填 写 表 一 、 表 二 、 表 三 、 表 十 、 表 十 五 、 表 十 六 、 表 十 七 。4此表一式三份，两份送市教育局，两份送区县教育局，一份自留。5填报内容填写
2、不下的可加附页。2表一：举 办 者（社会组织举办） 情 况举办者名称法定代表人 联系电话办公地址 邮政编码联 系 人 联系电话提供办学资金 万元 提供办学场所 平方米出资人是否要求取得合理回报提供办学设备提供其它服务举办者意见（盖章）年 月 日注：1、举办者为社会组织时填写此表。2、需附法人资格证明，及验资报告。3、需附投入资金的资金证明。3表二：举 办 者 （个人举办）情 况姓名 性别 民族 出生年月学历 户 口所在地 身份证号原工作单位 职务或职称通 讯 地 址 邮编 电话E-mail 出资人是否要求取得合理回报简 历本人签字（盖章）年 月 日注：1、需附本人身份证、学历证、户口本复印件及
3、户口所在地派出所出具的具备政治权利和完全民事行为能力的证明。2、需附投入资金的资金证明。3、举办者为多人时复印此表。4表三：办学基本情况表拟 办 民 办 学 校 名 称拟办民办学校决策机构名称法 定 校 （ 院 、 园 ） 长 姓 名 学历学校办学地址 邮编E-mail 联系电话办学规模 办学形式办学内容包括办学条件、办学层次、所办专业（培训内容）、管理体制、教师来源、经费来源、管理制度等（可加附页）。举办者意见（盖章）年 月 日5表四：拟任法定校（院、园）长基本情况姓 名 性别 年龄政 治 面 貌 文化程度身份证号码一寸免冠正面照片原工作单位 职称从事教育工作年限 住宅电话办公电话 手机号码
4、工作简历（从大学填起）本人意见 签字：年 月 日本人单位意见 年 月 日（盖章）注：需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。6表五：拟任副校（院、园）长基本情况姓 名 性别 年龄政 治 面 貌 文化程度身份证号码一寸免冠正面照片原工作单位 职称从事教育工作年限 住宅电话办公电话 手机号码工作简历（从大学填起）本人意见 签字：年 月 日本人单位意见 年 月 日（盖章）注：1、需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利和完全民事行为能力证明。2、副职校领导均需填写。7表六：拟办民办学校决策机构负责人基本情况表民办学校
5、决策机构名称 拟任职务姓 名 性别 年龄政 治 面 貌 文化程度身份证号码一寸免冠正面照片原工作单位 职称从事教育工作年限 住宅电话办公电话 手机号码工作简历（从大学填起）本人意见 签 字：年 月 日本人单位意见 年 月 日（盖章）注：需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利和完全民事行为能力证明。8表七：拟办民办学校决策机构成员基本情况表决策机构名称：序号 姓 名性 别年 龄学 历政 治面 貌 原 工 作 单 位职 务职 称拟 任职 务民办学校决策机构负责人的意见签字年 月 日注：决策机构成员不得少于五人，并且三分之一以上成员具有五年以上教育教学经验，需附各成员简
6、历及本人学历、户口、身份证复印件与户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。9表八：专职教学管理人员基本情况教务处长（负责人）基本情况表姓 名 性 别 年 龄 学 历原 工 作 单 位 职 称从事教育工作年限 联系电话工作简历（从大学填起）工作人员情况姓 名 年龄 整治面貌 学历 职称 分管工作 备 注10表九：拟任财务人员（会计、出纳）登记表姓 名 性别 年龄政治面貌 文化程度身份证号码一寸免冠正面照片原工作单位 职 称从事会计工作年限 住宅电话工 作简历（从大学填起）本人意见 签字：年 月 日民办学校聘任意见 负责人签字：年 月 日（盖章）注：会计、出纳身份证、户口本、
7、会计证复印件。会计、出纳各填一份。11表十：民办学校开办资金情况单位：万元金 额办学注册资金所在银行及账号举办者投入国内外集资国外捐资个人投入其 他注册资金来源合 计资金到位情况银行（盖章）年 月 日表十一：拟办民办学校设备情况 单位：万元教学设备折合人民币 名 称 数量 金额实习实验设备折合人民币举办者投入国内外集资国 外 捐 资个 人 投 入其 它设备来源合 计主要设备12表十二：校舍情况办 学 地 址 邮 编第一年计划招生数 校园占地面积 总建筑面 积。 其中：自有（ ），合建（ ），租赁（ ）教 室 共 个多媒体教室 共 个宿 舍 共 间办 公 室 共 个实 验 室 共 个图 书 室
8、共 个餐 厅 共 个运 动 场，其中足球场 个、篮球场 个，其他活动场 个注：凡租赁办学场地者，需附有效租赁合同；自有的需附征地、房产证明。13表十三：专职教师情况序 姓 名 性别 年龄 政治面貌 学历 职称 所任课程123456789101112131415161718注:应附教师任职资格、职称复印件。填写不下可复印此页。14表十四：专职工作人员情况序 姓 名 性别 年龄 政治面貌 学历 职称 所任课程12345678910111213141516171815表十五：区（县）教育行政主管部门审核情况学校名称拟办专业教育行政主管部门对办学人资格、办学条件审核意见：区（县）教育行政主管部门（盖章
9、）年 月 日注：无需区县教育行政主管部门审核的不填此表。16表十六：行业主管部门审核意见学校名称拟办专业行业主管部门对办学人资格、办学条件审核意见：行业主管部门（盖章）年 月 日注：1、区级业务归口局（委）填写、盖章。2、无行业主管部门的不填此表。17表十七：审批机关受理审批（筹设）表校 名受理意见经办人：负责人： 200 年 月 日（专用章）审批机关专家组考察意见 经办人：负责人： 200 年 月 日（专用章）注：1、申请筹设学校者填写此表。2、审批机关不予同意受理的和考察组不予同意筹设的需在表中说明原因，加盖专用章。18表十八：筹设情况报告申请筹设学校者填写此表，A4 纸打印。19表十九：审批机关审批意见（正式设立）表校 名受理意见经办人：负责人： 200 年 月 日（专用章）审批机关专家组考察意见经办人：负责人： 200 年 月 日（专用章）注：1、申请正式设立学校者填写此表。2、审批机关不予同意受理的和考察组不予同意设立的需在表中说明原因，加盖专用章。20表二十：学校章程注：章程可参照西安市民办学校章程示范文本，A4 纸打印。
