1、关于胜利石油工程有限公司“5.1”机械伤害事故情况的通报各企事业单位、股份公司各分（子）公司:2018 年 5 月 1 日，胜利石油工程有限公司在起钻作业过程中发生机械伤害事故，造成 1 名井架工死亡。现将有关情况通报如下：一、事故基本情况（一）事故经过。2018 年 5 月 1 日，胜利石油工程有限公司塔里木分公司 70180 钻井队在新疆阿克苏市沙雅县境内跃满 7-1X 井进行起钻作业。18 时 16分，起出第 9 柱钻杆，作业人员将钻杆推到钻台上的钻杆盒后，场地工发现二层台上的井架工杜某未打开吊卡，呼叫没有回应。司钻董某上二层台发现杜某仰倒在气动绞车滚筒上，身上系挂的安全带尾绳与气动绞车
2、钢丝绳缠绕在一起，人已昏迷。经抢救无效死亡。（二）事故原因分析。1.直接原因。杜某越过气动绞车将第八第 8 柱钻杆推入指梁合适位置时，不慎绊到拴在气动绞车操作手柄上的拉绳，致使气动绞车启动，安全带尾绳卷入气动绞车滚筒，杜某被仰面拽倒在绞车上（绞车设计速度 48米/分钟），身体压住操作手柄使气动绞车持续运行，导致安全带勒紧其胸腹部，致其窒息死亡。2.间接原因。（1）气动绞车设计存在先天缺陷。二层台上配套的 JQH-548 型气动绞车出厂时未设置操作手柄中位锁定、滚筒防护罩等安全附件。（2）风险识别和管控不到位。塔里木分公司未识别出气动绞车滚筒无防护罩，易使安全带尾绳卷入绞车滚筒的风险。没有发现工
3、作现场绳索堆放杂乱的安全隐患，没有制止井架工擅自在气动绞车操作手柄上系挂用于“远程”操作气动绞车拉绳的违章行为。（3）安全培训缺乏针对性。员工二、三级教育培训考试中均没有井架工操作气动绞车的安全注意事项。（4）事故教训吸取不深刻。2009 年中国石化某钻井队曾发生过类似二层台气动绞车伤人事故，塔里木分公司未吸取事故教训，未进行隐患整改。二、工作要求为堵塞管理漏洞，防止类似事故重复发生，集团公司要求：（一）深刻吸取事故教训。该起事故是典型的重复性事故，2009 年10 月 9 日某公司钻井队在起钻作业过程中，二层平台井架工因违章作业致使气动绞车启动，安全带尾绳被卷入绞车滚筒，导致该名员工死亡。各
4、单位要结合实际组织专人收集整理与本单位生产经营活动密切相关的事故案例，对照事故原因和暴露出的管理漏洞，举一反三，认真查找、分析本单位安全生产存在的突出问题并认真解决。组织基层员工开展事故专题讨论，提高安全防范意识，防止类似事故重复发生。 （二）查找现场设备设施存在的设计缺陷。对现场设备设施设计情况进行全面排查，停止使用存在设计缺陷的设备设施。气动绞车等设备的转动、传动部位要安装防护罩，确保设备设施本质安全。（三）切实开展风险识别和隐患排查工作。生产、技术、设备、安全等专业管理部门，对各岗位、各项作业活动进行全方位风险识别，对每支井队、每个部位、每台设备进行全方位拉网式隐患大排查。重点排查井控设计、施工方案、井控装置安装维护等环节的隐患，排查搬迁安装、起放井架等关键环节隐患，排查气（液）动绞车、传动设备、起放井架设备、井架平移装置、顶驱系统、二层台工作区域等关键部位隐患，以及安全防护设施不全、功能不完善、安装位置错误等隐患。对排查出的隐患，按照“四定”管理要求，落实整改。（四）进一步加强安全教育培训工作。三级安全教育培训和职工日常技能培训要突出针对性和实用性，在确保职工熟练掌握操作规程的基础上，进一步提高职工风险识别和处理异常情况的能力，确保安全生产。安全监管局2018 年 8 月 13 日
