1、糖尿病合并脑卒中后吞咽困难患者早期 肠内营养护理的最新进展 姜秀娟 天津蓟县中医院营养科 糖尿病是脑卒中的一个独立危险因素, 脑卒中后发生吞咽障碍的比例高达 37%78%之间1, 更容易出现运动障碍、失语、吞咽障碍、意识障碍等并发症。 而吞咽障碍发生后将导致患者的营养摄入受到影响, 早期给予肠内营养支持非 常重要。 本文就糖尿病合并脑卒中后吞咽困难患者早期肠内营养护理研究进展进 行探讨, 现综述如下。 1 糖尿病合并脑卒中后吞咽障碍的发生原因 脑卒中发生之后大脑皮质、 大脑半球以及延髓后咽中枢等组织结构受到损伤相关 2。皮质损伤造成的吞咽障碍主要表现为咽反射延迟, 而皮质延髓束损伤则表 现为时
2、间延长。 2 脑卒中后吞咽障碍的评估方法 目前主要方法有三种。 才藤氏吞咽障碍七级评定法, 是将吞咽障碍症状与治疗措 施结合起来评估的方法, 分级方法较细, 能够动态性的对患者的吞咽功能进行 观察, 但是对于结局的预测能力较差;第二是洼田氏饮水试验, 在意识和智力正 常的患者中较为多用, 能够早期发现患者的异常并指导进行训练;第三是吞咽造 影检查, 是在放射科医师以及语言治疗史的指导下对患者进行造影, 了解不同 阶段图像并评估患者病情的方法。 3 糖尿病合并脑卒中后吞咽障碍的患者早期肠内营养护理进展 (1) 最佳的营养支持方式是早期采取肠内营养, 包括鼻胃管、肠管、空肠造瘘等 方式3。在实施肠
3、内营养之前, 必须确保患者缺失存在吞咽困难, 实施的时机 在发病2472h以内。 也有学者提出在发病后 2448h内给予肠内营养, 通过鼻饲 补充营养液能够较好的改善病情4。 (2) 糖尿合并脑卒中后吞咽障碍的患者早 期肠内营养护理方法, 选择置管长度在4555cm 之间, 通过适当增加长度能够 确保鼻胃管最末的侧孔进入患者胃内, 防止营养液发生反流, 有研究认为, 置 管长度控制为60cm效果好;置入长度控制在120130cm之间, 可以通过影像学手 段了解鼻肠管的位置, 更好的保证早期营养效果5。营养液通过重力或者泵入的方式给予, 初始速度控制为 50ml/h, 根据患者的耐受情况逐渐提高
4、到 120ml/h;第一天给予 500Kcal的营养液, 未出现不良反应的情况下逐渐增加, 直到能够满足患者的需要。 长期置管接受营养支持的患者可能出现胃部感染甚至 出血等不良反应, 必须采取相应的应对措施。 有研究资料报道, 针对食道蠕动功 能恢复较好的患者, 可以采取间歇性进口-食道营养, 能够减少不良反应的发生, 且进食产生的咽喉刺激能够在一定程度上促进患者吞咽功能的恢复6。严重的 患者容易出现胃肠道黏膜屏障受损, 常规的营养支持可能出现消化吸收障碍, 仍然不利于患者健康7。此时选择序贯营养支持更好。初始阶段给予患者短肽 型的肠内营养液, 如果出现不耐受则适量补充肠外营养, 逐渐过渡,
5、直到患者 的胃肠道功能恢复正常后给予含有多种膳食纤维的营养制剂。 国内有研究资料报 道, 对于脑卒中后吞咽困难患者采取血管营养支持构建上相关胃肠道并发症的 发生, 促进胃肠道黏膜功能的恢复、促进病情的康复。 (3) 早期肠内营养护理 注意事项, (1) 制定个体化的计划, 在实施营养支持之前, 对患者的吞咽障碍 情况进行客观的评估, 结合全身营养状况制定支持方案, 和最适合的肠内营养 支持途径8-9。 (2) 预防误吸。鼻胃管或鼻肠管置管过程中要适当的固定, 避 免误吸或者脱出, 喂养过程中将患者头部适当抬高 30 (严重脑出血的患者在 插管过程中则禁止这一操作) , 当患者喉部出现吞咽动作时
6、候缓慢的将管道送 入, 期间密切对患者的呼吸情况进行观察, 防止窒息现象的出现10。 如果患者 出现意识障碍、 会厌反射障碍等现象, 继续通过鼻胃管喂养可能增加吸入性肺炎 的发生率, 应当谨慎选择喂养方式。 在采取营养支持的前三天, 通过影像学手段 检查患者是否出现胃潴留现象, 胃内容物超过 150ml的情况下暂停肠内营养 11-12。 (3) 防止肠道并发症的发生。 注意采取无菌操作, 防止感染发生。 (4) 加强血糖控制治疗。 通过静脉胰岛素泵给患者持续 24h微量泵入胰岛素, 调节患 者的血糖水平。 参考文献 1.徐军青, 杜丽萍, 黄利双, 等.急性脑卒中伴吞咽困难患者早期肠内营养支
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