1、外科学,无菌术 包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。 灭菌，是指杀灭一切活的微生物。 消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。,手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法 （一）高压蒸气法（最常用） 耐高温的物品：金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品，121-126 ，30min 保持2周 （二）煮沸法 （三）火烧法 （四）药液浸泡法：锐利器械、内镜和腹腔镜等 （五）甲醛蒸气熏蒸法,手术人员和病人手术区域的准备 注意事项: 1.涂擦药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口，或为肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。已经接触污染部
2、位的药液纱布，不应再返擦清洁处 2.手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15 cm的区域 3.对于婴儿、面部、口腔、会阴可用刺激小的吡咯烷酮碘,水、电解质代谢和酸碱平衡失调 体液正常渗透压（晶体和胶体）通过下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统来恢复和维持 血容量的恢复和维持则是通过肾素一醛固酮系统。,等渗性脱水（急性）（外科最常见） 原因：失水=失钠 表现：脱水（皮干舌燥 眼窝陷凹 乏力少尿） +无口渴；血钠正常 治疗：静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水,低渗性脱水（慢性） 原因：失水失钠 表现：低钠征+脱水征+无口渴；血钠降低 治疗：静脉输注含盐溶液或高渗盐水需补充的钠量(mmol) =血钠的正常值1
3、42(mmol/L)一血钠测得值(mmol/L)X体重(kg)X O. 6(女性为o.5)（17 mmol Na十相当于1g钠盐）,高渗性脱水 原因：失水失钠 表现：脱水征+口渴+燥狂幻觉；血钠升高 治疗：静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液,低钾血症 表现：肌无力最早 腱反射减退；肠麻痹；低钾性碱中毒 ECG：T波降低、变平或倒置 治疗： 速度不宜过快40 ml/h,高钾血症 最危险的是心搏骤停 ECG :T波高而尖 治疗： 停 转 输注葡萄糖溶液及胰岛素 抗 静脉注射10%葡萄糖酸钙 排 利尿（输注碳酸氢钠）导泻（口服甘露醇）,镁缺乏类似低钙；镁过多类似高钾磷的异常相反于钙异
4、常 （低磷类似高钙；高磷类似低钙）,A呼吸性酸中毒B代谢性酸中毒C呼吸性碱中毒D代谢性碱中毒E呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒1幽门梗阻病人可发生答案：D2重度肺气肿病人可发生答案：A3外科临床上最常见的酸碱失衡是答案：B,男性，45岁，腹胀呕吐已半年，多于午后发作，吐出隔夜食物，吐量较大，吐后舒服，由于长期呕吐除脱水外还会造成A低氯、高钾性碱中毒B低氯、低钾性碱中毒C低氯、高钾性酸中毒D低氯、低钾性酸中毒E低钾性酸中毒,输血 适应证：急性大出血；慢性贫血；血小板减少或功能异常；凝血异常；严重感染或低蛋白血症成分输血的优点：制品容量小；使用相对安全；减少输血相关传染病的发生；便于保存；综合利用，节
5、约血液资源,输血的并发症及其防治 (一)发热反应最常见 (二)溶血反应最严重 (三)疾病传播 病毒如EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV 细菌如布氏杆菌病等 梅毒、疟疾等 以输血后肝炎和疟疾多见,注意事项：2000年卫生部输血指南 Hb100 g/L不需要输血;HbG70 g/L可输人浓缩红细胞;Hb为70-100 g/L时，应根据患者的具体情况来决定是否输血。 对于可输可不输的患者应尽量不输。 除生理盐水外，不向血液内加人任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血 输血后血袋应保留2小时,男，52岁，因患十二指肠球部溃疡合并幽门不全梗阻入院施行胃大部切除术。术中出血约 600ml。心率92次分
6、，呼吸21次分，血压98/ 60mmHg(13.1/8.0kPa)；血红蛋白105g/L。在输血问题上，正确做法是A输注晶体液补充血容量，原则上不输血B输全血600ml补充丢失的失血量C输血浆和红细胞各300ml代替丢失的全血B输红细胞悬液600ml，不必输注全血E输血浆600ml补充血容量，不必输注红细胞,外科休克 有效循环血容量减少；氧供给不足和需求增加是休克的本质；产生炎症介质是休克的特征 诊断(一)一般监测 1.精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映 2.皮肤温度、色泽是体表灌流情况的标志 3.血压收缩压2. 0为严重休克 5.尿量 尿量30 ml/h，则休克已纠正,血压下降在休
7、克中的意义为A是诊断休克的唯一依据B是休克最常见的临床表现C是估计休克程度的主要指标D是组织细胞缺氧的主要指标E是休克最早的指标,(二)特殊监测 1.中心静脉压(CVP) 中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化 CVP的正常值为0. 49 - 0. 98 kPa (5 -10 cmH2 O) CVP1. 47 kPa (15 cmH2 O)提示心功能不全 CVP1. 96 kPa(20 cmH20)表示存在充血性心力衰竭,执业 A血容量不足B心功能不全，血容量正常C心功能不全或血容量相对过多D容量血管过度收缩E心功能不全或血容量不足1中心静脉压低，血压低答案：A2中心静脉压高，血压
8、低答案：C,治疗： 休克体位（“V”字型） 补液（最重要） 多巴胺（最常用） 激 补容纠酸抗感染 素 强心利尿活血管,心、肺、脑复苏 指征：意识丧失；大动脉搏动消失 初期复苏 保持呼吸道通畅是关键 A（air-way） B（breathing） C（circulation）100次/分按吹比=30：2 复苏后 防治脑损害是关键 D：肾上腺素,围手术期处理 术前准备 胃肠道准备:术前8-12小时禁食，术前4小时禁水 涉及胃肠道手术者，术前1-2日开始进流质饮食 有幽门梗阻的病人，术前洗胃 结肠或直肠手术，酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天开始口服肠道制菌药物，以减少
9、术后并发感染的机会,(二)特殊准备 近期有脑卒中史者，择期手术至少推迟2周 血压160/100 mmHg 可不作特殊准备 血糖稳定于轻度升高状态（5.611.2mmol/L) 急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1-2周，戒烟2周 急性心梗病人，6个月内不施行择期手术 心力衰竭病人，控制34周后再施行手术,术后处理 1.疼痛（最常见） 2.呢逆 顽固性呢逆提示膈下感染 缝线拆除和切口愈合 头、面、颈部在术后4-5日拆线，下腹部、会阴部在术后6-7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7-9日拆线，四肢手术10-12日拆线(近关节处可适当延长)，减张缝线14日拆线,术后卧位 全身麻醉尚未清醒
10、的病人除有禁忌均应平卧，头转向一侧 蛛网膜下腔阻滞（腰麻），亦应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗致低压性头痛 颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15-30度头高脚低斜坡卧位 颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，以便于呼吸及有效引流 腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力,外科病人的营养代谢（少考） 营养状态的评定 1体重 2.内脏蛋白 转铁蛋白及前白蛋白的半衰期较短反映短期内的营养状态变化 3.淋巴细胞计数 4.氮平衡试验,肠内营养(enteral nutrition, EN) 鼻胃管 并发症：误吸和腹胀、腹泻（速浓度相关） 肠外营养(parenteral nutriti
11、on,PN) 中心静脉导管全胃肠外营养氮：热量= 1:(150200)kcal 并发症 1.技术性并发症 空气栓塞（最严重） 2.代谢性并发症 3.感染性并发症 导管性脓毒症,外科感染 非特异性感染：金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌 特异性感染：破伤风、结核病、气性坏疽急性感染 病程在3W以内慢性感染 病程持续2个月为提高脓毒血症血培养的阳性率，抽血时间最好在：寒战高热时.深部脓肿最重要的确诊依据：局部穿刺,丹毒：-溶血性链球菌； 皮肤网状淋巴管炎，好发于下肢 有芽胞厌氧菌感染 一、破伤风 病菌是破伤风梭菌，革兰染色阳性，耐煮沸，土壤中常见，缺氧环境发病，主
12、要是痉挛毒素致一系列临床症状和体征，潜伏期通常是7天左右，潜伏期越短，预后越差,典型症状是在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌(牙关紧闭)，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为隔肌 上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。病程一般为3-4周,二、气性坏疽 梭状芽胞杆菌 伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌 X线检查显示患处软组织间积气 彻底清创（3%过氧化氢冲洗伤口）首选青霉素,烧伤 烧伤面积的估算 双膝关节下烧伤面积约20% 单膝关节下烧伤面积约10% 病人并指掌面约占体表面积l% 病人单手约占体表面积2%,三三
13、三，五六七，十三十三会阴一，双臀占五，二十一，小腿十三，双足七。,烧伤深度的识别采用三度四分法 度烧伤：红斑性烧伤35天内痊愈不留瘢痕 度烧伤：水疱性烧伤 浅度 生发层或真皮乳头层 814天愈合 色素沉着，不留瘢痕 深度 真皮网状层受累 1824天愈合 遗留瘢痕 度烧伤：焦痂性烧伤 痛觉消失 24周焦痂,烧伤临床分期 (一)休克期 （急性体液渗出期） 伤后2-3h最剧，8h达高峰，48h恢复 (二)感染期（首要死因） 水肿回收期一开始;伤后2-3周两个高峰 (三)修复期,液体疗法（最主要） 伤后第一个24小时： 每1%烧伤面积(II , III)每公斤体重应补胶体和电解质液共1. 5 ml(小
14、儿2. 0 ml) 胶体(血浆)和电解质液(平衡盐)的比例0. 5：1 另加以5%葡萄糖补充水分2000 ml总量的一半应于伤后8小时内输人 第二个24小时： 胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000 ml,例：烧伤面积60%、体重50Kg病人 第一24小时补液总量： 60X50X1.5十2000=6500ml 其中胶体为60 X 50 X 0. 5=1500 ml电解质液为60X50X1=3000 ml 水分为2000 ml，先快后慢,甲状腺功能亢进的外科治疗 手术治疗指征为:继发性甲亢或高功能腺瘤;中度以上的原发性甲亢;腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;
15、抗甲状腺药物后复发者或坚持长期用药有困难者5妊娠早、中期 手术禁忌证为:青少年患者;症状较轻者;老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者,女性，35岁，颈前区肿块10年，近年来易出汗、心悸，渐感呼吸困难。体检：晨起心率104次分， BP120/60mmHg；无突眼，甲状腺度肿大，结节状，心电图示：窦性心律不齐。1初步诊断最可能是A原发性甲亢B单纯性甲状腺肿C继发性甲亢D桥本甲状腺炎E亚急性甲状腺炎2确诊主要根据A颈部CTB血T3、T4值C甲状腺B超D颈部X线检查E MRI3最佳的治疗方法是A内科药物治疗B甲状腺大部切除术C甲状腺全切术D同位素治疗E外放射治疗,(一)术前准备 术前检查颈部透视或
16、摄片心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查喉镜检查测定基础代谢率 药物准备 1.先用硫脲类药物待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂（变小变硬变干不手术不用） 2.单用碘剂2周甲亢症状得到基本控制，无效加用硫脲类药物控制后单用碘剂2周 3.单用普奈洛尔或与碘剂合用，最末一次口服术前1-2h，术后继续口服4-7日,(二)手术和手术后注意事项 切除腺体数量 通常需切除腺体的80%-90%，并同时切除峡部 每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当(约3-4 g)，必须保存两叶腺体背面部分 引流24-48h,(三)手术的主要并发症 1.术后呼吸困难和窒息（最危急） 切口内出血喉头水肿气管塌陷双
17、侧喉返神经损伤 2.喉返神经损伤 一侧声嘶 3.喉上神经损伤 音调降低（外支） 饮水呛咳（内支）,甲状腺癌 乳头状癌 最常见；早期淋巴转移；预后最好 髓样癌 滤泡旁细胞分泌降钙素 滤泡状癌 未分化癌 预后最差,乳房疾病 乳房检查 钼靶X线 “毛刺征” （乳腺癌）,急性乳腺炎初产妇多见，往往发生在产后3-4周 原因：1.乳汁淤积2.细菌人侵（阑尾炎） 治疗：排空乳汁、消除感染 放射状切口，乳晕下脓肿沿乳晕边缘作弧形切口，深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口（分离房间隔），脓腔较大时，在脓腔的最低部位再加切口作对口引流，患侧乳房应停止哺乳，吸尽乳汁,乳腺囊性增生病：周期性乳房胀痛伴肿块 乳腺
18、癌 病因：雌激素相关 表现：外上象限多见 “酒窝征”累及Cooper韧带 “桔皮征”累及皮下淋巴管，出现真皮水肿 卫星结节（皮肤） 乳头内陷和溢液 炎性乳腺癌（预后极差） 乳头湿疹样乳腺癌,女性，46岁，左乳头刺痒，伴乳晕发红、糜烂3个月，查体：双侧腋窝无肿大淋巴结，乳头分泌物涂片细胞学检查见癌细胞，该病人癌变的类型是A乳头湿疹样癌B髓样癌C鳞状细胞癌D粘液细胞癌E大汗腺样癌,1.乳腺癌根治术 包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除 2.乳腺癌扩大根治术上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及胸骨旁淋巴结 3.乳腺癌改良根治术 一是保留胸大肌，一
19、是保留胸大、小肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不清除腋上组淋巴结 4.保乳根治术（术后辅助放化疗） 5.内分泌治疗（ER）：他莫西芬（三苯氧胺）,乳癌患者，发现同侧腋下及胸骨旁有淋巴结转移，但一般情况尚可，宜行A乳癌扩大根治术B单纯乳房切除术C乳癌根治术D改良根治术E放疗加化疗,腹股沟疝 分为斜疝和直疝，斜疝是最多见，发病率约占全部腹外疝的75% -90%，男女发病率之比约为15:1;右侧比左侧多见 腹股沟管解剖：成年人腹股沟管的长度为4-5 cm，一般可容纳一指尖。以深环为起点，腹股沟管的走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行，女性内有子宫圆韧带通过，男性有精索通过 直疝三角,类型：易
20、复性、难复性、嵌顿性、绞窄性 难复性疝： 疝囊颈粘连，多是大网膜，滑疝 嵌顿性疝：（股疝最易嵌顿） 1.Richter疝（肠管壁疝）：部分肠壁嵌顿 2.Littre疝：小肠憩室(多是Meckel憩室) 3.Maydl疝（逆行性嵌顿疝）：几个肠袢如W型 儿童疝，因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄,机制： 先天性解剖异常:鞘突不闭锁或闭锁不完全 后天性腹壁薄弱或缺损:腹内斜肌弓状下缘发育不全（直疝）斜疝 直疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年突出途径 经腹股沟管突出， 由直疝三角突出，可进阴囊 不进阴囊疝块外形 椭圆或梨形 上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳压环 疝块不再突出 疝块仍可
21、突出精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 极少,治疗 1.非手术治疗：半岁以下婴幼儿 2.手术治疗: 疝囊高位结扎术:婴幼儿；绞窄性斜疝 疝气修补术： 加强前壁:以Ferguson法最常用 加强后壁： Bassini法（最常用） Halsted法 McVay法（股疝） Shouldice法,腹部损伤 表现： 实质器官 腹腔内出血 空腔脏器 腹膜炎 胃液、胆汁、胰液最强，肠液次之，血液最轻 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 探查次序原则：先探查肝、脾等实质性器官，先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤,一、
22、脾破裂 闭合性损伤最常见，慢性病理脾更易破裂 脾切除后凶险性感染（OPSI） 主要是婴幼儿，肺炎球菌，保证生命的原则下，尽量保留脾 二、肝破裂 开放性损伤最常见，右肝破裂较左肝多 三、胰腺损伤（方向盘伤） 常在胰的颈、体部,急性化脓性腹膜炎 病因： 1.继发性腹膜炎（最常见） 大肠杆菌最多见 2.原发性腹膜炎（自发性腹膜炎） 溶血性链球菌最多见 腹腔脓肿： 隔下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿,胃、十二指肠疾病 几种消化疾病的好发部位 1.胃癌胃窦 2.胃溃疡胃小弯 3.十二指肠溃疡球部（前壁常见） 4.胃慢性穿孔胃后壁 5.胃急性穿孔胃前壁 6.胃出血后壁,胃、十二指肠溃疡的外科治疗 1.胃、十二指
23、肠溃疡外科治疗的适应证 严重并发症，病灶较大，内科治疗效果差 2.主要手术目的、方法及术后并发症 目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发 方法：胃大部切除术 毕1式：胃十二指肠吻合 胃溃疡 （并发症少，复发率高） 毕2式：胃空肠吻合 十二指肠溃疡 （并发症多，复发率低）,术后并发症 1.胃出血 2.术后梗阻：输入段，输出段，吻合口 3.倾倒综合症：早期：血容量不足晚期：低血糖表现 4.碱性反流性胃炎：剑突下烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻 5.残胃癌（5年后）,急性穿孔 特点：突然发生急腹症 检查：X线：膈下游离气体（新月形气体） 瘢痕性幽门梗阻 特点：大量剧烈呕吐（1000-2000ml） 检查：钡
24、餐（钡剂残留） 治疗：急症手术,胆道疾病 胆囊结石 表现：胆绞痛：阵发性右上腹绞痛向右肩部放射，约20%-40%病人无明显症状，静止性胆囊结石 检查：B超首选 治疗：胆囊切除术 胆总管探查指征（理解） 病史明确；术前证实；术中发现,胆囊切除手术中,不适合胆总管探查指征的是A胆总管有扩张B曾有梗阻性黄疸史C胆囊水肿D术中胆管造影示胆管结石E胆总管触到结石,急性胆囊炎：右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性 肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现 Chacot三联征：腹痛、高热、黄疸AOSC：Reynolds五联征：腹痛、发热、黄疸、休克（感染）和精神症状（胆红素脑病） 治疗：急诊手术解除胆道梗阻；“T”管引
25、流至少保留14天,女性，44岁，反复发作上腹部疼痛3年。近3天上腹绞痛，伴发热寒战，皮肤巩膜黄染。1该病人首选检查方法是A B超B CTC MRID PTCE ERCP2该病最可能的原因是A肿瘤B结石C蛔虫D炎性狭窄E先天畸形3若病人出现神志淡漠，嗜睡，BP 90/50mmHg，最有效的治疗措施是A纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱B给予有效足量抗生素C应用肾上腺皮质激素D紧急手术解除胆道梗阻并减压E使用多巴胺等药物维持血压,胰腺疾病 急性胰腺炎 病因：胆道疾病（共同通道学说） 表现：中上腹刀割样痛伴腰背部放射痛，弯腰抱膝位缓解 体检：Grey-Turner征（胁腹部瘀斑）Cullen征（脐周瘀斑）
26、 检查：血、尿淀粉酶 血淀粉酶6-12h升高48h下降3-5正常 不反映病情轻重 血糖升高，血钙降低提示预后不良,男，40岁，晚餐后5小时开始上腹疼痛，向左肩、腰、背部放射及恶心、呕吐、腹胀。现已37个小时。曾有胆结石史。体检：呼吸24次分，体温38.9，血压90/75mmHg。巩膜可疑黄染，全腹压痛，以上腹部显著，伴肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，血白细胞16109/L，中性粒细胞89%。为确定诊断，最有价值的检查是A测定血淀粉酶B测定尿淀粉酶C腹腔穿刺液检查并测定淀粉酶D腹部超声检查E腹部X线检查,检查：X线：“结肠切割征”和“哨兵袢” 局部并发症：胰腺脓肿（中毒）假性胰腺囊肿（压迫） 治
27、疗：非手术：生长抑素（奥曲肽）手术：坏死组织清除加引流术 胰头癌 表现：腹痛、黄疸和消瘦 体征：Courvoisier征（胆囊无痛胀大） 检查：钡餐：反“3”征 治疗：Whipple手术（胰头十二指肠切除术）,肠疾病 肠梗阻 定义：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道 分类：机械性、动力性（肠鸣音弱）单纯性、较窄性（血运障碍） 并发症：体液丢失（水电酸碱失衡）感染和中毒休克心呼功能障碍,表现：痛、吐、胀、闭 检查：腹部立位平片：多数液气平面“鱼肋骨刺征”（空肠） 治疗： 非手术：胃肠减压，对症治疗 手术：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者,结肠癌 病理：肿块型（右）
28、、溃疡型（左）、侵润型 表现：排便习惯及粪便性状改变（如腹泻便秘交替及黏液血便） 右半结肠癌：全身表现（贫血腹部肿块） 左半结肠癌：局部表现（肠梗阻便秘便血） 检查：X线气钡灌肠、纤维结肠镜活检 治疗：手术 预后：DukesA、B、C期5年生存率分别为80%、65%、30%,男性，70岁，乏力、厌食、体重减轻半年入院。查体：右侧腹部可触及8cm5cm肿块，血常规：血红蛋白72g/L，该病人最可能的诊断为A乙状结肠癌B升结肠癌C阑尾类癌D横结肠癌E降结肠癌,阑尾炎（外科最常见的急腹症） 解剖：阑尾动脉（阑尾坏死） 病因：阑尾腔阻塞（主要） ；细菌入侵 表现：转移性右下腹痛 体征：右下腹固定压痛点
29、（麦氏点）最重要 特殊类型阑尾炎（早期手术） 婴幼儿：病情发展快且重，右下腹体征不明显，穿孔率达30%并发症及死亡率较高 老年人：主诉不确切、体征不典型、易缺血坏死 妊娠期：不明显、易流产、切口位置宜偏高,女性，25岁，妊娠5个月，因转移性右下腹痛 2小时就诊。诊断为急性阑尾炎。不宜采用的治疗措施是A行阑尾切除术B围手术期加用黄体酮C手术切口应偏低D尽量不用腹腔引流E可应用广谱抗生素,直肠肛管疾病 解剖： 齿状线：直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环 肛管直肠环 （损伤可引起大便失禁） 直肠肛管周围间隙（肛周脓肿好发） 肛裂 表现：疼痛、便秘和出血 检查：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大,内痔
30、表现：无痛性、间歇性便后鲜血 部位：截石位3、7、11点,直肠癌 表现：排便习惯改变，黏液血便 检查：直肠指检 治疗： Miles手术（腹会阴联合直肠癌根治术）腹膜折返下 Hartmem手术（经腹直肠癌切除近端造口远端封闭术）急性梗阻；不能耐受 Dixon手术（经腹会阴直肠癌根治术）齿状线5cm以上,女性，48岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查距肛门12cm处3cm3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断直肠腺癌。若选择手术，最佳术式为A经腹会阴直肠癌根治术B经腹直肠癌切除术C经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术D拉下式直肠癌切除术E局部切除加放疗术,上消化道出血 上消
31、化道溃疡（最常见） 上消化道出血表现主要取决于出血的速度和量 判断出血停止的指标（理解） 检查：急诊胃镜首选 食管胃底静脉曲张止血首选三腔二囊管,A食管静脉曲张破裂出血B应激性溃疡出血C反流性食管炎出血D食管贲门粘膜撕裂综合征E消化性溃疡出血 1.男性，25岁，3年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，1周前突然疼痛加重，伴有黑便，每日24次。 答案：E 2.女性，64岁，进硬食后，突然呕血8001000ml，色红，呕血呈喷射状，当时心率110次分，BP 13/6.5kPa(90/50mmHg)，既往有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。 答案：A 3.女性，56岁，间断上腹部隐痛或
32、不适10余天。去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，1周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便2次。答案：B,1)分值 执业总分600分，600道单项选择题。 助理总分300分，300道单项选择题。2)考试科目及各科分值 包括实践综合、基础综合、专业综合三部分 ： 实践综合：l0 （执业60分、助理30分） 基础综合：生理、生化、病理、药理、卫生法规、预防、心理、伦理、微免（助理不考） 15（执业90分、助理45分） 专业综合（75 ，执业450分、助理225分）：内科32（执业192分、助理96分）外科23 （执业138分、助理69分）妇产科95 （执业57分、助理28.5分）儿科l05 （执业6
33、3分、助理31.5分）,2010年执业（助理）笔试考试分值分配,胸部外科疾病,胸部损伤 肋骨骨折 4-7肋最易骨折 连枷胸（多根多处肋骨骨折）反常呼吸运动 创伤性窒息:胸腔内压骤然升高 清理呼吸道分泌物、镇痛、固定胸廓和防治并发症,气胸 1.闭合性气胸 胸内压大气压纵隔及皮下气肿（特征）急救穿刺减压 治疗：胸腔闭式引流术,男，30岁，30分钟前被刀刺伤右前胸部，咳血痰，呼吸困难。体检：血压107/78mmHg，脉搏96次分，右锁中线4肋间可见3cm长创口，随呼吸有气体进出伤口响声。 1该病人纵隔的位置是A右偏B左偏C正中位D在右侧与正中间摆动E在左侧与正中间摆动 2此时应采取的急救措施是A吸氧
34、B静脉穿刺输液C摄胸部X线片D立即闭合胸部创口E立即剖胸探查 3患者半小时后收入病房，呼吸困难，轻度紫绀，右胸部皮下气肿明显加重，X线胸片示右肺完全萎陷，纵隔向左侧偏移，右侧平膈肌水平可见液平面。正规处理是A立即输血B准备行手术探查C伤口清创并行胸腔闭式引流D用注射器穿刺排气E继续观察,血胸 0. 5-l. 0 L为中量 进行性血胸： 闭式胸腔引流量每小时超过200 ml，持续3小时 非进行性血胸：胸腔穿刺或闭式引流术 进行性血胸：开胸,血胸活动性出血的征象不包括A脉快、血压下降，补液后血压不开或回升后又下降B血红蛋白、血球压积持续降低C胸片阴影逐渐增大D穿刺液涂片红细胞与白细胞之比为100:
35、1E闭式引流量连续3小时，每小时超过200ml,原发性纵隔肿瘤1.神经源性肿瘤 后纵隔 2.畸胎瘤与皮样囊肿 前纵隔 3.胸腺瘤 前上纵隔 常合并重症肌无力 常考两种形式：,胸腺瘤好发部位是A前上纵隔B前下纵隔C后上纵隔D后下纵隔E中纵隔（内脏器官纵隔） 纵隔畸胎瘤好发部位是A前上纵隔B后上纵隔C前纵隔D后纵隔E中纵隔,食管癌 1、病理：髓质型覃伞型溃疡型缩窄型：最早出现阻塞 2、表现：进行性吞咽困难 3、检查：钡餐X线早期：食管粘膜皱璧紊乱、粗糙或有中断现象;小的充盈缺损; 局限性管壁僵硬，蠕动中断;小龛影 食管镜活检确诊 4、鉴别：贲门失弛缓症：钡餐X线：鸟嘴样改变 5、治疗：首选手术；上
36、段首选放疗,女，25岁，间歇性吞咽困难3年，X线钡餐检查显示食管下端呈鸟嘴样狭窄，何种疾病可能性最大A食管下段癌B贲门失弛缓症C食管炎D食管瘢痕性狭窄E食管平滑肌瘤,肺癌 病理与临床表现 1.分型：鳞癌（最常见）中央型 预后最好腺癌（女性多见）周围型小细胞肺癌（燕麦细胞癌）预后最差大细胞癌 少见几乎不考 2.转移直接扩散淋巴转移（最常见）血行转移 最常见肝转移 3.表现痰中带血较多见,诊断与鉴别诊断 X线、CT 痰细胞学（无纤支镜首选） 纤维支气管镜（首选） 治则 非小细胞肺癌首选手术 小细胞肺癌首选化疗和放疗,泌尿外科疾病,尿石症 病因：草酸钙结石（最常见） 分类：上尿路结石症状：疼痛和血尿
37、（最主要）检查：泌尿系平片（KUB）草酸钙石最常见，疼痛血尿位置变结石首选尿平片，尿胱氨酸看不见膀胱结石：排尿突然中断伴疼痛,治疗： 1.保守： 0.6 cm ，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石 2.体外冲击波碎石（ESWL）肾、输尿管上段结石2.5cm 3.经皮肾镜取石或碎石术PCNL 肾盂、肾盏结石2.5cm,泌尿、男生殖系统肿瘤 肾癌 透明细胞癌最常见 表现：血尿（侵及肾盂肾盏）、疼痛和肿块（最常见） 检查：B超（首选） 鉴别：肾囊肿（CT和肾血管造影） 治疗：根治手术（肾及肾周脂肪和淋巴结）,肾盂癌 间歇性、无痛性肉眼血尿 手术切除肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀
38、胱壁 肾母细胞瘤（Wilms 瘤） 小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤 腹部肿块是最常见也是最重要的症状 膀胱肿瘤 移行上皮肿瘤最常见 表现：间歇性、无痛性、肉眼全程血尿（特征） 检查：膀胱镜检查（首选）,A无痛性全程肉眼血尿B终末血尿伴膀胱刺激征C初始血尿D疼痛伴血尿E血红蛋白尿1泌尿系结核血尿特点是答案：B2泌尿系肿瘤血尿特点是答案：A3泌尿系结石血尿特点是答案：D,56岁，男性患者，自述间歇、无痛性肉眼血尿5个月来门诊就诊。查体：一般状态好，轻度贫血貌，双肾未触及，膀胱区叩诊清音。1该病例临床诊断首先考虑A尿路感染B前列腺增生症C泌尿系结核D膀胱结石E泌尿系肿瘤，以膀胱肿瘤可能性大2该病例首
39、选的简便检查方法是AB型超声BCTCMRID腹部平片E肾图,泌尿系统梗阻 良性前列腺增生症 表现：夜尿频多是前列腺增生最早的症状，排尿困难是前列腺增生最重要的症状 鉴别：前列腺癌（PSA）穿刺活检 治疗：药物治疗： a1受体阻滞剂、5a 还原酶抑制剂 黄金搭档（高特灵+保列治）手术治疗：经尿道前列腺切除术（TURP）,泌尿系统损伤 肾损伤 1.肾挫伤 2.肾部分裂伤 不需手术 3.肾全层裂伤4.肾蒂损伤 均需手术 前尿道损伤 会阴部骑跨伤 球部多见 尿道溢血 导尿 后尿道损伤 骨盆骨折 膜部多见 尿储留 导尿失败 （骑伤前球尿溢血，盆断后膜尿不远）,一30岁男性建筑工人，不慎从约3米高处跌下，
40、骑跨于铁栏杆上，伤后尿道流血，会阴皮肤青紫肿痛，此伤员最大的可能是A膀胱破裂B前列腺尿道损伤C膜尿道损伤D球尿道损伤E阴茎部尿道损伤 青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱，损伤的部位应是A膀胱B肛门直肠C后尿道D尿道球部E阴茎部尿道,泌尿系统其它疾病 鞘膜积液 透光试验阳性 肾结核 表现：病变在肾，症状在膀胱，终末血尿伴尿频（最常见） 检查：KUB+IVU(最有价值:虫蚀样、空洞形成) 治疗：结核局限 肾部分切除一侧结核，一侧正常 肾切除一侧结核，一侧肾衰 肾造瘘,颅内压增高 表现： 头痛：脑膜血管神经受刺激与牵扯 呕吐：迷走神经中枢及神经受激
41、惹 视神经乳头水肿：视神经受压眼底静脉回流受阻 体征：血压升高，脉搏变缓，脉压增大 治疗：脱水首选20甘露醇快速滴注,脑外科疾病,脑疝 条件：颅内各分腔压力不均衡 分类：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 大脑镰下疝（扣带回疝） 表现和急救：1.小脑幕切迹疝早期出现意识障碍患侧瞳孔散大（同侧动眼神经受压）健侧肢体障碍；颞肌下减压术2.枕骨大孔疝早期出现呼吸骤停；枕肌下减压术,颅脑损伤 头皮损伤的处理原则 1.头皮血肿：帽状腱膜下血肿（波动感） 2.头皮裂伤：可出现失血性休克；24h内清创 颅骨骨折 1.颅骨线状骨折:X线 2.颅底骨折 颅前窝骨折：“熊猫眼” 颅中窝骨折：脑脊
42、液耳、鼻漏（不堵不洗不穿） 颅后窝骨折：Battle征（乳突部青紫）,颅前窝颅底骨折 眶周广泛瘀血,颅后窝颅底骨折 耳后瘀血,患者，男性，车祸伤及头部，伤后出现左侧鼻唇沟变浅，鼻出血，左耳听力下降，左外耳道流出淡血性液体。诊断首先考虑A颅前窝骨折B颅中窝骨折C颅后窝骨折D左颞骨骨折E脑震荡,脑损伤 脑震荡：逆行性遗忘 弥漫性轴索损伤：CT：皮髓质交界处等靠近中线区域有多个点状出血灶 脑挫裂伤：CT：低密度区域有点片高密度出血灶 脑干损伤：深昏迷,颅内血肿 急性硬膜外血肿（颞部多见） 表现：中间清醒期 检查：CT：颅骨内板下局限性双凸镜高密度区 （硬膜外肿能清醒，CT双凸高密影） 治疗：立即清除
43、血肿 慢性硬脑膜下血肿 慢性颅内压增高 检查：CT：额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位 治疗：钻孔冲洗引流术,女性，30岁，4小时前跌伤后昏迷5分钟，清醒后步行回家。1小时前因剧烈头痛，呕吐3次来诊。查体：昏迷，P 64次分，BP 180/90mmHg，R 18次分，左瞳3mm，右瞳2mm，右侧下肢肌力级1诊断应考虑A脑震荡B脑挫伤C急性硬膜外血肿D急性硬膜下血肿E急性脑内血肿2应立即采取的检查方法是A脑电图B脑血管造影C头部CTD眼底检查E心电图3应立即采取的急救措施是A应用促苏醒剂B应用降血压药C亚低温治疗D严密观察病情变化E静滴甘露醇，同时作开颅准备,骨科疾病,骨折概论 定义：骨的
44、完整性和连续性中断 表现：全身：休克（出血）、发热（感染）局部：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感（特征） 并发症：早期： 1.脂肪栓塞综合症（骨筋膜室压力过高）常见于肺 2.骨筋膜室综合征（局部急性缺血）最多见于前臂掌侧和小腿,中年男性，骑摩托车摔倒，左小腿砸伤10小时后来院。检查见右小腿中段高度肿胀，坚硬并有异常活动，足部皮温较对侧低，感觉明显减退，足背动脉触不到。X线证实左胫腓骨中段骨折。其可能的并发症是A胫前动脉损伤B腓总神经损伤C脂肪栓塞D感染E骨筋膜室综合征,3.临近组织损伤 重要血管损伤： 股骨髁上骨折远侧端（腘动脉损伤） 胫骨上段骨折（胫前或胫后动脉损伤） 伸直型肱骨髁上骨折近侧端
45、（肱动脉损伤） 周围神经损伤： 肱骨中、下1 / 3 交界处骨折（桡神经） 腓骨颈骨折（腓总神经损伤） 4.骨筋膜室综合征（局部急性缺血）最多见于前臂掌侧和小腿,晚期： 损伤性骨化（骨化性肌炎）关节损伤 缺血性骨坏死 股骨颈骨折股骨头坏死 缺血性肌挛缩 骨筋膜室综合征并发症 坠积性肺炎、压疮、感染、开放性骨折、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩,A骨盆骨折B肱骨髁上骨折C股骨颈骨折D锁骨骨折EColles骨折1易发生神经和血管损伤的骨折答案：B2易发生休克的骨折答案：A3易发生缺血性坏死的骨折答案：C,骨折急救与治疗（多考概念）急救：抢救休克、包扎创口（止血带结扎不超过1小时）、妥善固定、迅速
46、转运治则：复位、固定和功能锻炼开放性骨折处理原则：清创、防止感染、转为闭合性骨折 骨折愈合过程 血肿炎症机化期 2周 原始骨痂形成期 4-8周 骨板形成塑形期 8-12周,注：手术适应症： 不稳定；有损伤；年龄大；要求高 多首选手术 例：股骨干骨折髓内针内固定的明确指征不包括：A非手术治疗失败B伴有多发性损伤C粉碎性骨折D老年人不宜卧床过久者E3岁以内儿童,上肢骨折 肱骨外科颈骨折 部位： 肱骨大小结节移行肱骨干的 交界部 易损伤臂丛神经和腋血管 肱骨干中下1/3骨折 表现：桡神经损伤（垂腕）,肱骨髁上骨折 儿童多见，多由间接暴力造成 以伸直型肱骨髁上骨折多见 易损伤肱动脉 桡骨下端骨折 分型
47、： 伸直型（Colles骨折）骨折远端向桡侧、背侧移位银叉样、枪刺样 屈曲型（Smith骨折）,6岁男孩，摔倒时左手撑地。即出现左肘部疼痛、肿胀，桡动脉搏动减弱2最可能的诊断是A桡骨头半脱位B桡骨头骨折C肱骨髁上骨折D肱骨干骨折E尺骨鹰嘴骨折3伤后有垂腕表现，可能是A肌损伤B正中神经损伤C桡神经损伤D尺神经损伤E缺血性肌挛缩,下肢骨折： 股骨颈骨折 血供：旋股内侧动脉损伤（最主要） 分类：股骨头下骨折（最易发生坏死）内收骨折 不稳定外展骨折 稳定 表现：患肢疼痛、缩短、外旋（45-46） 治疗：手术（如内固定、关节置换等）,老年女性，不慎摔倒，左髋部着地，当即左髋剧痛，不能站立，急诊来院，检查
48、见左下肢缩短，外旋畸形。1下列骨折类型预后最差的是A头下型B经颈型C基底型D粗隆间E粗隆下2如果是头下型骨折，并有移位治疗应该是A牵引至愈合B手法整复后石膏裤C手法整复，外固定架D人工关节置换E复位物理治疗,股骨干中下1/3骨折 易损伤腘血管、胫神经、腓总神经 治疗： 非手术治疗：皮牵引（儿童）、骨牵引 胫腓骨骨折 胫骨中下1/3骨折（最常见） 由于血液循环差， 易发生延迟愈合或不愈合,男，35岁，因车祸右小腿受伤，经拍X线片，诊断为右胫骨中下1/3交界处斜形骨折，其易发生A骨筋膜室综合征B脂肪栓塞C延迟愈合或不愈合D血管损伤E神经损伤,脊柱和骨盆骨折 脊柱骨折和脊髓损伤 搬运：三人平托法 分类： 脊髓震荡（最轻）几分钟几小时缓解 脊髓受压、脊髓挫伤与出血、脊髓断裂及马尾神经损伤 脊髓休克 迟缓性瘫痪2-3W后痉挛性瘫痪 表现：颈段四瘫；上颈椎：硬瘫；下颈椎：上软下硬胸腰段截瘫,骨盆骨折 体征：骨盆分离和挤压试验阳性会阴部瘀斑（耻骨和坐骨骨折） 并发症： 腹膜后血肿、后尿道或膀胱损伤、直肠及盆腔脏器损伤、神经损伤,关节脱位 肩关节脱位 前脱位最常见， 表现：方肩畸形，弹性固定，关节盂空虚体征：Dugas征（） 复位手法：Hippocrates法（足蹬法） 肘关节脱位 后脱位最常见， 肘关节畸形、弹性固定、肘后空虚、肘后三角关系失常,
