1、 卵巢肿瘤蒂扭转的 MR 影像表现（附 8 例报告）方如旗， 曹代荣 * ，翁淑萍， 施跃全作者单位：350001 福建省妇幼保健院影像科 *通讯作者：350005 福建医科大学附属第一医院影像科【摘要】目的 探讨卵巢肿瘤蒂扭转的 MRI 表现，评价 MRI 对卵巢肿瘤蒂扭转的诊断价值。 资料和方法 对 8 例经手术证实的卵巢肿瘤蒂扭转 MRI 资料进行回顾性分析。 结果 本组 8 例中良性肿瘤 7 例，恶性肿瘤 1 例，MRI 上 8 例均可显示肿瘤扭转蒂，表现为肿瘤旁模糊实性小肿块样结构影，其中 3 例呈漩涡状改变。肿瘤囊壁或分隔不规则增厚 5 例，囊壁线状出血 2 例，盆腔积血 1 例。
2、术中见 5 例肿瘤蒂扭转 360，3 例肿瘤蒂扭转 720，病理见 5 例肿瘤囊壁淤血、坏死。 结论 卵巢肿瘤蒂扭转有较特征的 MRI 表现，结合临床病史，MRI 可对多数卵巢肿瘤蒂扭转作出正确诊断。【关键词】 卵巢肿瘤 蒂扭转 磁共振成像MR Imaging Features of Pedicle Torsion of Ovarian Tumours（8 cases reported）FANG Ruqi，CAO Dairong ， WENG Shuping ，et，al. Department of Radiology，Fujian Province Female and Children
3、Hospital，Fuzhou，Fujian province 350000，P.R.China 【Abstract】 Objective To investigate the MR imaging manifestation of pedicle torsion of ovarian tumours and evaluate the diagnostic value of MR imaging for it . Materials and Methods The MR imaging data of ovarian tumours with pedicle torsion in 8 case
4、s confirmed by surgery were analyzed retrospectively. Results 7 of 8 patients were benign tumors ，1 case was malignant. Small solid amorphous masslike structures located adjacent to adnexal masses were observed in all of 8 cases on MR imaging，in which 3 cases showed whirlpool sign，representing the t
5、wisted pedicles. Eccentric thickened wall or septa were observed in 5 cases ，linear hemorrage of cyst wall in 2 cases，hemoperitoneum in one case. The torsion of pedicle were 360 in 5 cases，720 in 3 cases intra-operation ，Congestion and necrosis of cyst wall were noted in 5 cases on pathology. Conclu
6、sion The MR imaging of ovarian tumours with pedicle torsion demonstrates some characteristic features ，and is helpful for correct diagnosis combining with clinical presentation in most cases .【key words】Ovarian tumour Pedicle Torsion Magnetic Resonance Imaging卵巢肿瘤蒂扭转系由输卵管系膜部分或完全扭转所致，发病率占妇科急腹症第5位,约10
7、%卵巢肿瘤并发蒂扭转 1，严重者可危及患者生命，早期诊断对于临床治疗方案的选择具有重要意义，B超 2及CT 3、4、5已用于卵巢肿瘤蒂扭转的诊断，但本病的MRI诊断，国内外文献报道较少 6。本文回顾性分析8例卵巢肿瘤蒂扭转的MRI资料，旨在探讨本病的MRI特点，以评价MRI的诊断价值。1.资料和方法1.1一般资料本组8例中，年龄1767岁，平均年龄37.8岁。临床表现为急性腹痛1例，慢性腹痛急性加剧1例，亚急性腹痛4例，慢性腹痛1例，无明显症状1例（根据腹痛起始时间，急性腹痛定义为24小时内出现者为急性腹痛，一周以内出现者为亚急性腹痛，腹痛时间一周以上者为慢性腹痛） 3，自己扪及腹部肿物6例，
8、临床体检发现肿物2例。发热1例，体温38.8度，余无明显发热病史，白细胞升高（WBC1010 9/L）2例。8例术前均行MR平扫检查，其中4例同时行增强扫描，手术在MR检查后5天内进行，均有完整术中记录及术后病理。1.2 MRI检查 检查前训练患者胸式平稳呼吸，用腹带适当加压以减少呼吸影响。采用GE 公司Signa HDe超导型1.5T 磁共振机，采用腹部联合相控阵线圈，所有病例均行常规MRI平扫、DWI扫描，4例行增强扫描，常规MRI平扫包括横断面T1WI（FSE，TR/TE=550/9.6ms，矩阵320224，FOV32，层厚6mm，层间距1mm） 、横断面T2WI 压脂（FSE，TR/
9、TE=3600/102ms，矩阵320224，FOV32，层厚6mm，层间距1mm） 、矢状面、冠状面T2WI 压脂（FSE，TR/TE=3320/60ms，矩阵320224，层厚6mm，层间距1mm） ，部分病例加扫脂肪抑制T1WI（FSE,TR/TE=550/9.6ms，矩阵320224，FOV32，层厚6mm，层间距1mm） ，横断位DWI采用EPI采集，（矩阵320224，FOV32，TR/TE=5600/80ms，b值=0、700s/mm2，层厚6mm，层间距1mm） ，增强扫描经肘静脉注射造影剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA，商品名马根维显，广州先灵，剂量0.1mmol/kg体重）后行
10、横断、矢状、冠状LAVA扫描。1.3 图像分析由两位高年资影像科医生（从事妇科影像诊断工作时间均大于5年）首先复习无蒂扭转的卵巢囊性肿瘤（囊肿及成熟囊性畸胎瘤）MRI图像，熟悉无蒂扭转卵巢肿瘤周边情况、肿瘤囊壁厚度及形态，无蒂扭转卵巢囊性肿瘤周边结构清晰，囊壁纤细光滑。然后采用双盲法各自单独阅读本组8例MRI图像，分析肿瘤病灶部位、大小、信号、边界、包膜等，重点观察肿瘤周边情况、囊性肿瘤囊壁厚度、信号、形态，征象判定以两者取得共同意见为准，意见不一致者，经过讨论达成一致。2.结果2.1 肿瘤瘤体征象8例中，肿瘤大小7cm20cm，4例卵巢畸胎瘤表现为囊性肿物，右侧2例，左侧1例，双侧性1例，囊
11、内可见脂肪、钙化及头结节（Rokitansky结节） ；2例卵巢囊肿及1例浆液性囊腺瘤表现为较大囊性肿物，右侧2例、左侧1例，分隔较少，无明显实性成分；1例右侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌表现为囊实性肿块，实性部分呈团块状软组织影。2.2 蒂扭转MRI征象2.21 扭转蒂的显示8例均可在卵巢肿瘤旁显示扭转蒂，表现为模糊实性小肿块样结构影，多平面可见瘤蒂呈索条状形态，一侧与瘤体相连（图1、图2）及一侧与宫角相连（图3、图4） ，瘤蒂直径1.7cm3.0cm，位于肿块一侧，T1WI为低信号，T2WI为稍高信号，边缘较模糊，6例DWI为明显高信号（图5） ，3例呈“漩涡征”或“靶征”（图6、图7） 。2.
12、22 蒂扭转继发肿瘤囊壁改变5例（包括2例囊肿、1例囊腺瘤及2例畸胎瘤）见囊壁增厚、模糊，其中3例呈向心性增厚（图8、图9） ，囊壁T1WI序列呈高信号（图10）,2例可见囊壁“双边征” （图11） ，2例畸胎瘤囊壁出血（图12） ，4例（3例畸胎瘤和1例囊肿）囊壁DWI呈高信号(图13)，2例（1例囊肿及1例囊腺瘤）见囊壁偏心性增厚，囊壁见絮状软组织影（图14） ，4例增强扫描（3例畸胎瘤及1例囊腺瘤）见囊壁线状强化（图15） 。2.23 其他MR征象1例见盆腔积血（图16） ，脂肪抑制T1WI于子宫直肠窝处见片状高信号影，3例见少许盆腔积液，3例显示健侧卵巢组织，仅1例显示患侧卵巢组织。2
13、.3 手术及病理所有病例均行剖腹手术，手术在MR检查后5天内进行。术后病理畸胎瘤4例，单纯性囊肿2例，浆液性囊腺瘤1例，浆液性乳头状囊腺癌1例。5例肿瘤囊壁淤血、坏死，包括2例畸胎瘤、2例囊肿及1例浆液性囊腺瘤。2.4 扭转蒂的MRI表现与术中所见对照术中8例均可在肿瘤旁见肿瘤扭转蒂，为肿胀输卵管、系膜及子宫韧带，直径2.3cm3.3cm，术中显示其位置与MR图像显示一致，周围见少许渗出液，右侧5例，左侧3例，5例蒂扭转360，顺时针4例，逆时针1例，3例肿瘤蒂扭转720，顺时针2例，逆时针1例。3.讨论卵巢肿瘤蒂扭转系由输卵管系膜部分或完全扭转所造成，常见临床表现为腹痛、附件肿块、腹膜炎三联
14、征 1，严重者可危及患者生命，部分病例临床表现不典型，早期诊断、及时解除扭转对保存卵巢和输卵管功能有重要意义，尤其对于有生育要求的育龄妇女或幼女更为重要 7。其实验室检查并无特异性，B超对于卵巢肿瘤蒂扭转征象显示率仍较低，文献报道仅为24% 8，多普勒超声可以探测肿块的血流，但并不能诊断或者排除肿瘤蒂扭转。CT检查 3、4、5 对于显示囊壁增厚，肿瘤出血以及扭转蒂的显示率较高，但软组织分辨率较低，MRI以其高软组织分辨率以及任意平面成像的优势，其价值逐渐被认可。3.1 病理生理及临床表现卵巢肿瘤的蒂是由骨盆漏斗韧带、输卵管和卵巢固有韧带组成,韧带中有卵巢动静脉及由此分出的子宫血管走行,以营养卵
15、巢及子宫底部。发生急性蒂扭转后,由于静脉血管壁较薄,较动脉先受压迫,首先引起静脉循环受压被阻断,使肿瘤发生淤血、坏死或梗塞,周围发生腹膜炎性反应,肿瘤坏死严重者可出现自发破裂。卵巢肿瘤蒂扭转一般易发生于中等大小,质地不均,重心偏于一侧,表面光滑与周围组织无粘连的肿瘤，其中良性畸胎瘤多见。据文献统计 1,在蒂扭转的病例中,良性肿瘤占 88. 77 %,恶性占 11. 23 %，本组病例中，7 例为良性，仅 1 例为恶性，畸胎瘤亦占大多数，右侧较多见，与文献相符。临床表现并不典型，仅 2 例有急性腹痛病史，余 6 例表现为亚急性和慢性腹痛及无腹痛，与消化道疾病等无法区别。3.2 MRI表现 卵巢肿
16、瘤蒂扭转的诊断关键是扭转蒂的显示，瘤蒂由输卵管及其系膜、骶子宫韧带以及阔韧带构成，MRI图像上可不显示或呈索状低信号影，蒂扭转首先压迫静脉，回流受阻导致输卵管及其系膜肿胀、增粗并周围渗出，输卵管及其系膜肿胀并卵巢肿瘤在B超上可表现为“双肿块征” 2，然而此特异征象B超显示率并不高， Rha SE6等认为CT或MR图像上输卵管直径大于10mm，可以认为输卵管有肿胀增粗，CT图像上，典型可表现为“漩涡征” ，是扭转蒂的特异征象 8。本组8例MR图像肿瘤旁均可见模糊实性小肿块样结构影，显示率为100%，较B超及CT显示率高，多平面显示其为增粗索条状形态，此结构代表为输卵管及其肿胀系膜，即为扭转的蒂，
17、实性小肿块样结构影多较小，与瘤体大小差异悬殊，本组病例其直径为1.7cm3.0cm，并与一侧宫角关系较为密切，多靠近一侧宫角或与一侧宫角相连，磁共振多平面成像有利于清晰显示扭转蒂与瘤体及子宫相连。由于组织淤血及肿胀，组织含水量增加，T1WI多为低信号，T2WI信号增高，典型可表现为“漩涡征”或“靶征” ，本组3例可见此征象，扭转蒂周围多有不同程度渗出致小肿块影边缘模糊，T1WI脂肪抑制利于显示扭转蒂内出血灶。弥散加权成像对于水分子弥散运动敏感，弥散受限时表现为高信号，本组病例6例扭转蒂DWI上为高信号，ADC图为低信号，现机制不明。笔者认为，有腹痛病史的女性患者，尤其有急性腹痛的病史，盆腔发现
18、囊性或囊实性肿块时，应该注意观察肿块周边情况，发现模糊实性小肿块结构影时，提示蒂扭转的诊断。肿瘤发生侧的判定对临床有参考意义，有文献 8认为子宫偏向一侧或患侧卵巢移位有助于判断肿瘤发生侧，本组病例发现子宫并无明显向患者偏移，可能由于肿瘤较大，对子宫既有牵拉作用，又有推移作用导致，健侧卵巢组织仅3例显示，患侧卵巢仅1例显示，显示率偏低，对判断肿瘤发生侧不具有参考意义，但通过多平面观察，扭转蒂显示为索状形态，MRI可显示其与子宫的关系，且与术后结果一致，可以确立蒂扭转病变侧。肿瘤蒂扭转后导致的肿瘤瘤体静脉回流障碍或者动脉供血障碍可导致肿瘤瘤体发生继发性改变。李雪丹 5等分析卵巢肿瘤蒂扭转的CT征象
19、，认为囊壁向心性增厚3mm或偏心性增厚10mm时可认为有囊壁增厚，囊壁CT值50Hu可认为有囊壁出血，磁共振较CT具有更高的软组织分辨率，可观察囊壁厚度、形态及信号异常，本组8例中5例见囊壁不规则增厚，囊壁模糊，T1WI脂肪抑制序列呈模糊高信号，或表现为囊壁、分隔分层状改变及“双边征” ，与术后病理表现为囊壁广泛出血、坏死相一致，出现此征象表明肿瘤蒂扭转淤血较为严重。T1WI脂肪抑制序列对于观察囊壁出血及囊内出血有较高的特异性，尤其对于畸胎瘤，在区分脂肪信号及出血信号上有明显优势，可敏感检测畸胎瘤囊内及囊壁出血，本组病例2例畸胎瘤T1WI脂肪抑制序列囊内可见出血信号，与病理吻合。本组5例有淤血
20、坏死的病例中4例DWI囊壁见环形或弧形高信号影，其机制有待于进一步研究。肿瘤淤血坏死程度与蒂扭转的周数并无明显相关性，2例扭转360而瘤体囊壁坏死严重，另有1例扭转720而瘤体坏死不明显，肿瘤扭转的淤血程度与肿瘤蒂的扭转松紧度及扭转时间有关，其中松紧度与扭转周数与蒂的长短相关。笔者认为，观察囊壁的形态及信号，对于辅助确立卵巢肿瘤蒂扭转的诊断以及淤血程度的判断有重要意义。卵巢肿瘤蒂扭转可不伴有动脉供血障碍，本组中4例行增强扫描均可见囊壁线状强化，说明肿瘤有无血供不能作为判断是否存在蒂扭转的根据，而淤血是肿瘤主要的继发性改变，同时增强扫描可以清晰显示肿瘤的囊壁及实性结构，本组2例囊壁呈偏心性增厚，
21、靠近囊壁处见絮状软组织影，常规平扫与肿瘤实性成分无法区别，易误以为囊实性肿瘤，但增强扫描无强化，有助于区别肿瘤的实性成分。其他征象的显示，盆腔积血是由于肿瘤淤血，静脉回流障碍导致肿瘤组织渗血，并不常见，本组仅一例见此征象，盆腔渗血表明肿瘤淤血严重。综上所述，卵巢肿瘤蒂扭转是卵巢肿瘤的严重并发症，MRI多平面及多参数成像可以清晰显示肿瘤扭转蒂，结合临床可以确立卵巢肿瘤蒂扭转的诊断，同时MRI可清晰显示瘤体蒂扭转后继发性改变，客观评价肿瘤蒂扭转的严重程度，对临床治疗方案的确立有重要的参考价值。参考文献1 柳露. 卵巢肿瘤蒂扭转急腹症诊治进展.医学与哲学,2010 ,31(1) :21-232 韦岭
22、华，廖明珠.超声对卵巢肿瘤蒂扭转的诊断及其临床意义.中国妇幼保健，2010,31:4614-46153 Nuith H，Liat A，Natalia S，et，al. CT Features of Adnexal Torsion.AJR，2007,189:124-1294 李付良，徐新立，范纪明，等. 卵巢肿瘤蒂扭转的CT诊断价值探讨.医学影像学杂志,2007,17（7）：720-7225 李雪丹，沈文静，关丽明，等.卵巢肿瘤扭转的CT表现.中国医学影像技术，2004,20（8）：1245-12476 Rha SE, Byun JY, Jung SE, et，al. CT and MR Fea
23、tures of Adnexal Torsion. Radiographics，2002,22（2）:283-2947 Oelsner G, Cohen SB, Soriano D, et，al. Minimal Surgery For the Twisted Ischaemic Adnexa Can Preserve Ovarian Function.Hum Peprod，2003，18（12）:2599-26028 沈晓燕，解左平，袁华，等. 卵巢肿瘤蒂扭转的超声诊断价值.中国超声诊断杂志,2006,7：364-366A CBCBACA B图 1、图 2 肿瘤左后方、左侧旁实性结构，T2W
24、I 呈稍高信号，边缘较模糊，为肿瘤扭转蒂，可见与瘤体相连（白箭） 图3、图 4 冠状位 T2WI 脂肪抑制图像显示扭转蒂与一侧宫角相连（白箭） 图 5（同图 1 病例）DWI（b 值=70 0s/mm2）见扭转蒂位于肿瘤后方呈高信号（白箭） 图 6（同图 4 病例） 、图 7 扭转蒂位于肿瘤后方及右侧旁呈“漩涡征” 、 “靶征” （白箭）图 8、图 9 肿瘤囊壁向心性增厚，边缘模糊（黑箭） 图 10 囊壁 TIWI 信号增高 图 11 可见囊内分隔分层状改变，形成“双边征” （黑箭） 图 12（同图 11 病例） 肿瘤囊内分隔出血，脂肪抑制 T1WI 呈高信号（黑箭） 图 13（同图 8 病例） DWI（b 值=700s/mm2）见增厚的囊壁 DWI 呈环形高信号影（黑箭） 图 14 囊壁偏心性增厚，囊壁见絮状软组织影，图15（同图 14 病例） 增强扫描见囊壁线状强化，絮状物无强化（黑箭） 图 16（同图 7、8 病例） 子宫直肠窝处片状高信号影，为盆腔积血（白箭头） 12131114 1615A B CA B CD EA B
