1、 论中医中药的有效性和安全性广东食品药品职业学院 徐媚雀 古思思中医中药的有效性和安全性本来就不是一个问题，因为它早已得到了肯定的回答。可是近来有个别人对中医药中医的有效性和安全性不仅仅表示怀疑，而且采取完全否认的态度，认为中医是骗子，中药是垃圾、是毒物，没有疗效，没有安全保障，作为告别中医药的最主要理由。究竟中医中药是有效还是无效，其安全性有多大，与西药比较有无优势, 如下分析。一 中医中药的有效性众所周知，西医传入我国还不到 200 多年的历史，中国人民用中草药治病至少有五千多年的历史，如以每人一生只看一次病计，使用中草药治病的人次至少达千亿以上。如果中医中药无效，它绝对不可能延续至今天，
2、并获得大多数人的信赖与接受。中华民族在历史上遇到过无数次温疫大流行，但从未像欧洲那样一次就死几百万、几千万人。中医药制服了一次次温疫，挽救过无数的生命，造就了许多伟大的医学科学家，使我中华民族成为世界上人口最多的民族，这其中的主要功绩，都归功于中医中药. 1959 年发生在广州的流行性乙型脑炎，邓铁涛教授参与救治，经统计学处理，中医中药疗效达 90%，且无后遗症。1988 年上海甲肝大流行，造成 31 万人感染，中医全面介入治疗。1990 年美国疾病控制预防中心对上海以中医药为主治疗乙肝重叠甲肝与 1983 年至 1988 年美国本土以西医药治疗同类疾病的死亡率进行了统计对比，中美死亡率比例为
3、 1：234。就是说，同样的病，不同的治疗方法，美国死 234 人，而中国才死一个人。显而易然,哪种方法更好,更科学,大家都可以辨别得出.2002 年非典世界大流行，中国内地感染者占 60%以上，全球非典病死率为 9。5%，香港和新加坡为 17%，中国内地为 6。5%，广东为 4%，广州中医大学附属一院治疗 50 多人，北京中日友好医院仝小林中医小组治疗 16 人，均无一例死亡。事实再次雄辩地证明，中医参与治疗的 3089 例患者，大地降低了死亡率和医疗费用，且无后遗症，是真正意义上的彻底治愈。而西医由于大量便用抗生素和激素，病人患肺部纤维化与股骨头坏死的超过三分之一，患有糖尿病的占三分之一，
4、且都是难以治愈的疾病。中医治疗非典的作用与意义，受到了世界卫生组织有关专家的高度评价：“中医药抢救了大量的非典患者的生命，中西医结合治疗非典是安全的，潜在的效益很大。广义而言，万物皆是药，就看你会不会用。如当你患有低血糖，进食含有糖类的食物，病就治好了，此时此物便是药。中药既称为药，那有不能治病之理？其实这世界本无药品，只是人们发现某些物质对疾病有治疗作用便称为药罢了.二 中医中药的安全性众所周知，中药就是自然界里的植物、动物、矿物等物质。也就是我们通常所称的天然药物，人们在还没有学会耕种以前，都是以它们为食物的。其中的大多数是安全无毒的。我国人民在长期的生活实践中，总结出了丰富的经验，清楚地
5、知道了那些是安全无毒的，那些是有毒的，其毒性的大小，中了毒如何去解救。那种对人体有好的作用，那种对疾病有治疗作用，这种对人体有治疗作用的天然物质便称为中草药。人们还发现复方药物的使用更有效，于是又总结出了处方用药原则：君臣佐使、配伍禁忌、妊娠禁忌等，使中药的应用达到有效、安全、无毒等要求。具有毒性的常用中药只占 5%左右，中医能将其化毒为药、变废为宝、变宝为利。中医只要辨证准确、按照规定的用法、用量、时间去使用，毒性再大的中药也是非常安全的。这种自然界的天然药物不光中国有，国外其它许多国家同样在在，只是品种没有我国那么齐全，更不懂应用，没有形成系统的理论体系，有的也只属于民间的土方土法。199
6、2 年比利时发现第一例“中草药肾病”患者，并先后累积报道了100 例。但这不能归罪于中医药，这是西方人不懂中医中药，脱离了中医理论指导，盲目滥用的结果。他们让肥胖者长期（13 年）连续服用含有马兜铃酸的关木通、广防已及大量西药成份的“消条丸”来减肥？哪有不出事的道理啊? 其实国外将含有马兜玲酸成份的中药关木通、广防已所引起的肾病命名为“中草药肾病”是不科学的。国内外许多肾病专家都要求改为“马兜铃酸肾病”。其原因是“中草药肾病”这一命名，可能会贬损一个许多人正在使用的医药系统；带有一定的种族歧视；马兜铃酸是一种已知具有致癌、致突变、和肾毒性的药物，少数人对此药物的误用不能因此而损害整个中医药的信
7、誉，这一名词就有直接的误导作用。这一命名从字面上就使人们认为所有的中药都有肾毒性，事实上许多西方医生都有这种看法，象这种涉及到一个国家与民族的命名，应该经过慎重的考虑和仔细的论证才能决定。国内医学界已经一致使用“马兜铃酸肾病”这一病名。“鱼腥草事件”，更是被某些人作为中药不安全的例证，鱼腥草注射液在我国已经使用了至少三十多年，全国几乎每家医院都在使用，正确地说它早已不属于中药了，因其通过提取纯后失去了中药四气五味的性能，不能参与中药处方的配伍，也离开了中医辨证论治原则来处方用药，且多数是西医生在应用。据国家药品不良反应监测中心的监测，鱼腥草注射液等 7 个注射剂在临床应用中出现了严重的不良反应
8、情况，其具体表现为：过敏性休克、全身过敏反应、胸闷、心急、呼吸困难等，并有死亡病例发生。如果是偶然死个别人，就取消鱼腥草的生产，似乎不大公平。因为许多西药特别是青霉素的应用，不知死了多少万人，而且现在已经有许多药可以代替青霉素，为何没有人提取出要取消青霉素制剂的生产？是不是因为它是西药的原因？药物分治疗量、极量、中毒量、致死量等，药物的治疗量与中毒量相差越大，其毒性就越小、安全性就越大，反之亦然。以中药茯苓为例，10 克就可达治疗量，但服用 500 克仍未见毒性反应，其毒性就非常小，可以说是无毒的，因此也是最安全的。大多数的西药其中毒量常常只有治疗量的 25 倍，也就是说，西药与中药相比，其毒
9、性大、安全性小。这就是西医医护人员稍不小心就会立刻致人死地的原因。1998 年，美国因药源性疾病住院抢救者 216 万，其中死亡的 10。6 万人，1997 年，我国210 万人因西药药物反应住院，19 万人因此死亡，1998 年，我国西医误诊率达 27。8%，其中恶性肿瘤误诊率 40%以上，不合理用药达 12%32%，每年因药物不良反应致死人数达2050 多万人，这一触目惊心的数字，看到都令人心寒. 新中国成立以来的 40 年间，中药毒付反应的报道仅 5000 例，平均每年才 100 多例，且多数不严重，极少有死人的发生。中草药来自天然，而又回归大自然，没有对人体和环境的污染,是真正的绿色食
10、品. 而现代医学经人工合成的化学药品，不是自然的产物，人体对它必然产生排斥性。它不但污染人体，危害生命，也污染大自然的空气、水源、土壤。现在我们的食品安全也面临前所未有的危机，因食品中毒、致癌、致死常常发生。三 影响中药安全性与有效性的因1、对中药安全性与有效性认识的缺乏正是由于人们对中药安全性问题存在片面认识，患者在用药时也往往忽视中药的用法用量及其毒性，形成了认识的误区。 不仅普通民众没有安全使用中药的意识，代表国家水平的中国药典，对中药药物的警戒表述也是少之又少。据统计， 2005 年版中国药典(一部)收载的 564 种中药成方制剂和单味制剂中，无药物警戒表述的达 329 种，占58.3
11、3%；有药物警戒表述的 235 种中，也只是简单地提到“禁用”、“忌用”、“慎用”或“忌食油腻、辛辣食物”或“某病慎用”之类；即便是药物警戒表述最详细的清开灵注射液，其内容也不及香港产的中药(如京都念慈庵蜜炼川贝枇杷膏，其注意事项有 11 条)内容丰富。这种过于简单的表述，很容易给公众产生误解.此外，目前社会上对中药中含有的重金属和矿物质也存在认识上的误区。一方面把它们当作是污染物来检测。事实上，如最近“英国中药事件”中提到的复方芦荟胶囊中的汞是由于添加了具有镇静、安神、解毒作用的朱砂而产生的，并非污染物；而把重金属用于疾病的治疗也不是中医的专利，用于治疗癌症的西药顺铂就是一种重金属。另一方面
12、，把检测到的汞等重金属都确定为有毒成分。有研究发现对一些含朱砂的中成药制剂在进行动物实验时，动物粪便中检测到的总汞，折合成硫化汞后，占给药量的 98.5%，而在动物的胃肠道组织中则未检测到汞，说明硫化汞在胃肠道内未发生吸附，基本上全部被排出体外。朱砂中的主要成分硫化汞(中国药典规定朱砂中硫化汞不得少于 96%)实际上是不被机体所吸收的无效、无毒成分，而其中具有毒性和生物活性的成分可溶于酸的汞只占非常小的比例。此外，研究还发现，重金属单用与在复方中使用的结果是不一样的。在复方的状态下，重金属可以和其它药物形成络合物，这些络合物可以进一步降低被机体吸收的重金属的毒性。英国有关方面以检测到复方芦荟胶
13、囊中汞含量严重超标，便断定该中药制剂存在严重安全性问题，进而下令封杀数种有关中药，此举正是由于其对中药安全性与有效性认识缺乏的表现，也是对中药安全性问题的误解。2、中药品种复杂我国地域辽阔，药用资源极为丰富，中药品种繁多，现有药物基源 8 000 多种，其中一些中药的基源有数种甚至 10 多种，发生同名异物、同物异名、家种和野生混淆不清等情况都也是不可避免的。而由于药物基源不同，其所含的化学成分、生物活性和毒性也会有所差异，这也是直接影响中药安全性与有效性的原因。如商品生药“白头翁”就有 16 种不同植物来源，它们在化学成分、药理作用、毒理特性等方面存在较大差异，若应用时选择不慎，容易发生中毒
14、。而在“马兜铃酸事件”中，国外就有减肥中心将马兜铃科的关木通作为木通科的木通、将马兜铃科的广防已当作防己科的粉防己来使用，结果出现了由马兜铃酸引起的急性肾功能衰竭病例。2004 年在英国发生的“千里光事件”，人们对其主角千里光的属性也存在争议：菊科千里光属植物在全球约有 1 500 多种，我国约有 160 余种，其中作为药用的品种在我国全国中草药汇编(1996 年第 2 版)中收载了 17 种，中国药典中收载了 1 种(1977 年版)；由于该事件报道中仅指出中毒源为千里光属，并未指出具体的品种，因此这些中毒品种是否与我国的某些千里光属中草药为相同品种尚不清楚，值得进一步研究。此外，不同产地、
15、不同采收季节和不同加工方法也会对中药质量产生很大影响。3、中药炮制不当 中药炮制是中医药学的一大特色，伴随着中药的应用而产生。中医药学自古以来就非常重视中药的炮制，几千年前的古人在治病过程中就发现，中药经炮制后可以降低或消除药物的毒性，提高药效。因此，中药在进入临床使用和制剂投料前均应经过严格、规范地炮制。如川乌、草乌所含双酯型乌头碱类成分毒性较强，可引起心血管、消化、神经等多系统中毒反应；而川乌、草乌经炮制后其乌头碱水解生成毒性较小的苯甲酰乌头胺，并进一步水解生成乌头原碱，其毒性仅为原来的 12 000。又如朱砂，按照规定应用水飞法炮制，如采用球磨法加工，极易发生中毒。但是，近年来忽视中药材
16、炮制的情况比较严重，有些地方和个别医疗单位忽视中药炮制，该制不制、生熟不分，使发生毒性反应的可能性大大增加。四 加强中药安全性与有效性评价研究目前中药的药理和毒理研究大多借用化学药品研究的方法思路。大多数化学药品为单一化合物，其有效成分和毒性成分常为同一种化合物，而中药多种成分共同起作用，联合作用于多个靶器官和“靶点”，其有效成分和毒性成分可能是两种完全不同的化合物，所以中药的安全性评价研究思路、方法、处理分析应该具有特殊性，另外中药毒理学研究需要大量验证工作，并根据研究结果不断地进行修正和补充，因而可以在以下几个方面做好这一工作。(一)系统研究1.进行全面系统的文献研究要重视中药不良反应的历
17、史性回顾。对古代文献中有关中药毒性、不良反应、配伍禁忌、饮食宜忌、中毒解救等文献，进行全面系统整理研究；对建国以来公开发行的中医药期刊、书籍、会议论文、报刊文摘、实验报告中有关中药不良反应等现代文献进行系统全面收集整理，利用合理的分类方法进行分类，建立数据库，供医学研究工作者查询。对国内外有关研究中药安全性评价思路、方法等内容的文献进行收集、分类、归纳、研究，探讨目前中药安全性评价的基本方法，总结经验，吸取教训。2.加强中药不良反应的实验验证对于不良反应出现频率高的药物(包括单味药、中成药、中西合用制剂)进行实验验证,找出发生的原因，重新评价安全性。根据发生的不良反应类型进行实验设计，通过急性
18、毒性实验、长期毒性实验，从功能、形态上了解药物对整体功能状态、局部脏器功能、形态的损害和恢复情况。对新近发生的大样本不良反应人群进行实地调研，收集有关患者个体、药物、干扰因素等方面的信息，把握第一手资料，然后进行实验验证，科学、公正、客观评价其安全性。3.做好临床前和临床安全性评价中药安全性评价包括临床前安全性评价和临床安全性评价二大部分。临床前安全性评价是新药评价的主要内容之一，对新药能否进行临床研究起着决定性的作用，是新药临床应用安全与否的重要依据，也为新药临床应用可能产生的毒性反应提供实验依据，主要包括单次给药及反复给药的毒性试验、生殖毒性试验、遗传毒性试验、致癌试验、局部毒性试验、依赖
19、性试验、毒代动力学研究、安全性药理研究等；临床安全性评价主要是对中药不良反应进行监测，加大研究力度，积极开展临床药学工作，加强药师和医师的配合研究，以确保临床用药的安全和有效。从资金投入的角度，毒理学研究和评价在整个新药研究开发的费用中占了相当大的比例。根据美国药物研究制造协会的资料，在新药研究开发的所有投入中，临床前研究和临床试验分别为 40%和 39%，其中毒理学研究的费用占临床前研究投入的 6%。从国外制药行业目前的实践看，产品的评价、筛选，以及临床试验等阶段和过程，也都是围绕着“安全”和“有效”两个方面来进行的，无疑涉及到许多毒理学问题。毫无疑问，产品的评价报审包括了安全性评价，筛选包
20、括毒性筛选，临床试验包括安全性和毒副作用观察处理等。实际上都是发现毒理学、临床毒理学和管理毒理学的重要研究内容。因此，毒理学研究和评价是整个新药研究开发过程中投入最大的部分之一. 药品的安全性评价是一个发展的、动态过程，一个药物的安全性评价结论，需要在普通或特殊人群等广泛使用条件下进行评价，因此对药品的安全性评价不应以药品的上市为终点，上市后的药品安全性评价也是十分必要的。（二）扩大中药安全性研究范围到目前为止，中药安全性研究仅局限在对一些有毒中药、中药中有毒成分及其含量问题上，由于“十八反”、“十九畏”的研究深度还不够，对中药或方剂的毒性和不良反应认识程度也不足，尤其是缺乏评价中药毒性级别的
21、客观实验数据，有毒中药所特有的减毒增效限量标准和作用机理尚未有充分的研究。近年来，随着中药不良反应的增加，许多传统认为没有毒性的中药也发生了不良反应，如单味中药黄连、大黄、延胡索、泽泻、红花、怀菊花、血竭、三七、苦参、天麻、桔梗、陈皮等中成药藿香正气水、银黄口服液、银翘解毒口服液、川贝止咳露、牛黄解毒片等，以及血栓通注射液、刺五加注射液、复方丹参注射液、双黄连粉针、清开灵、茵栀黄注射液、蝮蛇抗栓酶注射液、脉络宁注射液、柴胡注射液等。因此中药安全性的评价应予以重视。对中药不良反应的认识，也不能再局限于传统文献记载的那些有毒中药上，必须吸收、借鉴、研究现代药学研究成果和临床不良反应的报道，在经过科
22、学思维与甄别的基础上，开展药物安全性评价工作，扩大中药毒副作用和不良反应的监测范围，把所有引发过不良反应的中药都纳入研究对象，通过数据库的方式，让广大研究人员了解、预防,并在实际工作中不断补充完善。（三）建立我国 GLP 规范1978 年美国 FDA 颁布了世界上第一部药品安全性评价的研究法规药品非临床安全研究工作质量管理规范(简称 GLP)，随后，GLP 管理规范逐渐成为世界药品安全性评价的通行标准，目前已有约 70 个国家和地区制定了本国的 GLP。而且随着 GLP 规范的广泛采用，包括的范围已扩大到整个药学、药效学研究，可以说所有的非临床实验研究(质量控制、化学检测、分离提取、药理实验等
23、)都要遵循其管理原则，所制定的 SOP(Standard Operation Procedure)也正逐步向 GLP 规范靠扰。制定和实施 GLP 的主要目的，是统一实验数据的收集和整理过程，确保研究资料的可靠性和一致性，加强研究的管理和质量保证，以有助于政府管理部门据此做出科学决策。因此 GLP 并不是笼统的内容，而是一种具有法律效力、操作性极强的规程和操作细则。筹建符合国际惯例和我国国情的 GLP 体系是一项系统工程，决非一蹴而就，应该借鉴发达国家的 GLP，建立符合我国国情的 GLP 体系。一旦这种 GLP 体系建立，我们就能在国际一体化中有发言权和一席之地。因此尽快建立和全面实施符合我
24、国国情而又被国际承认的 GLP管理体系，是我国新药研究开发规范化、科学化和国际化的当务之急和必由之路，并已成为我国政府、专家和研究开发机构的共识。但是，我们也同时感到，国内在如何建设和建设什么样的 GLP 实验室等方面，认知程度还参差不齐，虽然做了大量的工作，但离真正与国际接轨和实质性操作运行还有相当的距离。（四）建立中药安全性评价图谱1加强中药的药学研究加强对中药的药学研究，寻找产生不良反应的成分。中成药多是复方，组成复方的每一味药中又含有多种化学成分，中成药的疗效是药物多层次多靶点产生的综合作用，那么也就造成了产生不良反应的复杂性。只有加强对中药化学成分的研究，搞清有效成分、无效杂质、毒性
25、成分，才能根据发生不良反应的成分，采取相应的措施。若引起不良反应的为无效成分，可在制剂过程中除去。如马兜铃含有马兜铃酸,有肾损害和致癌作用，在制备含有马兜铃属植物的中成药过程中设法除去马兜铃酸，从而避免相应的不良反应。若既是有效成分，又是毒性成分，则应研究其不良反应发生的机理，通过制剂或配伍，避免或减轻不良反应。2加强中药现代药理毒理研究随着对中药深入的研究，科研人员在搞清有效成分、阐明药理机制的同时，亦应注重有毒成分、毒性机制的研究，对一些剧毒中草药不仅要测出单次给药的毒性剂量，还要了解长期连续给药产生毒性作用的剂量。要利用现代药理、毒理学的方法对有毒中药进行实验研究,确定治疗量与中毒量之间的关系、急性中毒的剂量、慢性中毒的主要症状和靶器官、中毒机理和解救的方法，为临床用药的安全性监护和药物的毒性防治提供依据。中药安全性评价也受动物药效剂量、提取率、纯化程度及工艺稳定性等影响，在剂量设计、给药、药物供应等方面同样存在一些实际问题。大剂量给药和药物供应有困难，剂量小又显不出一定的毒副反应。因此建立科学合理的实验方法，以全面反映药物的药理和毒理效应是至关重要的。
