1、介 入 治 疗 急性 心 肌 梗 死术 中 并 发 顽固 性 室颤3 例 护理 体 会 魏惠琴 李合 力 赖永 源 福 建 医科 大 学附 属 协和 医 院介 入 导管 室 急性心肌梗死是当今高发的心血管疾病, 因供应心肌血液的冠状动脉堵塞, 使 心肌缺乏血供, 患者会出现胸骨后绞窄性疼痛及濒临死亡的感觉, 并发症多, 死亡率高1。 急诊经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 能迅速开通被梗死的罪犯血管, 提高患者生存率及生存质量, 现已成为治疗急性 ST 段抬高型心肌梗死的最重要 手段2 。心室颤动是 经皮冠状动脉介入术中最严重的心律失常, 做好预防和抢 救发生室颤的患者是减少病死率的关键3。现将
2、我科近年介入治疗急性心肌梗 死术中并发室颤3 例患者的手术配合与护理体会报告如下。 1 临床资料 2014 年6 月至2016 年3 月我科行右冠脉急诊PCI 手术并在术中发生 顽固性室颤 的急性ST 段抬高型心肌梗死患者 3 例, 其中男 1 例, 女2 例, 年龄分别为 45、 50 、 52 岁。 所有患者术前均经常规心电图检查示 ST 段抬高, 均行心脏彩超检查, 心肌酶谱、 肌 钙蛋白、 肾功能、 血糖、 电解质、 凝血四项化验;签署手术同意书; 常规口服氯吡格雷 300mg、阿司匹林300mg。发病至治疗时间均在 12h 内。均经 桡动脉路径行PCI 治疗。 3 例均通过6FJR4
3、.0 指 引导管送至右冠脉口, Runthrough 导丝通过右冠脉病变到达右冠脉远端。2 例球囊近中段病变处扩张多次, 中远段 见大量血栓影, 以抽吸导管抽吸血栓, 导管内注入替罗非班后复造影仍见大量 血栓, 血栓负荷较大, 不宜支架置入;1 例以抽吸导管抽吸血栓, 导管内注入替 罗非班后复造影未见大量血栓, 行支架置入, 强化抗栓治疗。 患者均于术中出现 室颤, 2 例双向波200J 除颤2 次后恢复起搏心率, 1 例双向波200J 除颤3 次后 恢复起搏心率。最后, 3 例患者均顺利完成手术, 安返病房, 经进一步的治疗与 护理, 均顺利出院。 2 护理方法 2.1 介入 术前准 备:
4、护士接到急诊手术通知后, 应了解患者年龄、 疾病种类、 病情危重程度, 立即做 好术前准备并调节好手术间的温、 湿度。1) 准 备抢救仪器及药物:除颤仪处于备 用状态, 频率调至双向波 200J, 并备好其他抢救仪器;分别抽吸多巴胺 20 mg (生理盐水18 mL+20 mg/2mL 多巴胺配制成 1mg/mL 多巴胺) 、肾上腺素 1 mg、阿托品1mg、地塞米松 10 mg 备用, 必要时遵医嘱使用。2) 准备手术用物:准备 无菌手术衣包、心布包、大盆、器械等常规物品;冠脉造影时备好动脉鞘、超滑 导丝、造影导管、注射器、三联三通、压 力换能器、5 mL、10 mL 注射器、一次 性输液器
5、;PCI 手术时另加备连接管、小三件、压力泵、指引导管、指引导丝、 球囊、 支架等, 所有物品均须在有效期内使用。 在手术台上铺好一次性手术垫单 后可加铺一块布垫单, 以免患者在手术台上背部受凉, 同时手术结束后便于搬 运台上的患者。3) 患者到导管室后, 应热情接待, 介绍导管室环境, 告诉患者 大致的手术方式, 缓解患者的紧张情绪, 3 方核对患者信息, 并立即给予 46L/min 的流量吸氧, 搬运患者过床, 指导患者自己不要用力, 以免增加心肌 耗氧量, 予采用仰卧位。 保持静脉通路通畅, 以免影响术中紧急用药;除去病人 身上无关 的用物 如电极 片等, 避 免影响 术中影 像投照;
6、协助医 生接好 心电监测 仪, 常规消毒好右桡动脉至肱动脉的穿刺区域, 并备好右股动脉穿刺区域的消毒, 协助医生尽快开始手术。 2.2 术中 护理配 合: 1) 心理护理:对患者实施心理护理, 以提高患者对手术治疗的依从性。PCI 术常 规采用局麻, 患者一般处于完全清醒状态, 许多患者感觉濒临死亡而紧张, 对 介入手术不了解而恐惧, 会不断询问问题。 护士应鼓励和安慰患者, 稳定其情绪, 增加其信心, 指导患者术中有难受可告 诉医务人员, 但身体尽量不动, 不可一 直讲话, 避免分散术者的注意力。同时, 医务人员应做到训练有素、忙而不乱, 给患者安全感。 室颤复律成功, 患者意识恢复后, 应
7、给予适当的言语安慰, 减轻 其恐惧感, 以免紧张、焦虑而进一步加重已梗死心肌的负荷。2) 术中抢救及其 护理:在急诊 PCI 中, 根据血压情况遵医嘱使用升压药。低钾血症是 PCI 术中发 生室颤的诱因之一, 故术前应了解患者电解质的检查情况, 根据检查结果遵医 嘱给予补液纠正电解质紊乱。 严密观察心电波形、 动脉血压、 病人神志, 及时发 现不规则的心电图波形, 发生室颤大声报告医生, 迅速除去患者胸部衣物, 充 分暴露胸部, 协助医生行心外按压、 电除颤, 经复述后遵医嘱给予阿托品静脉推 注、 肾上腺素静脉推注、 多巴胺静脉推注, 并给予生理盐水 5mL 冲管, 使药物尽 快发挥作用。 若
8、仍未转窦, 协助医生继续进行心外按压、 除颤, 经复述后遵医嘱 给予潘南金 (门冬氨酸钾镁注射液) 静脉滴注、1%利多卡因静脉推注、 可达龙静 脉推注, 用生理盐水 5mL 冲管, 生理盐水40 mL+ 可达龙300 mg 用微注泵静脉推 注。3 例均转窦, 1 例再发室颤, 协助医生再次进行心外按压、除颤后转为窦性 心律。 抢救的同时应注意保持患者呼吸道通畅, 其中有2 例患者想呕吐, 立即将 患者头偏向一侧, 以免呕吐物误吸引起窒息, 并经复述后遵医嘱给予胃复安 (甲氧氯普胺注射液) 10mg 肌内注射。 2.3 术后 护理: 告知患者手术已经结束, 不要紧张, 缓解患者的恐惧感;指导患者
9、手腕不能弯 曲、可进行手指的抓握运动及其他床上活动, 避免过早下床活动。 3 小结 急性ST 段抬高型心肌梗死, 心肌的坏死是从心外膜向心内膜逐步发展的病变过 程, 一般需要 6h 以上发展为全层透壁性坏死。大量研究表明, 罪犯血管开通时 间越短, 就能挽救越 多的缺血心肌, 避免心脏不良事件的发生及减少死亡率, 改善预后4。因此, 护士应具有风险意识, 熟练掌握手术流程, 迅速做好手术 准备工作, 不耽误时间, 并具有娴熟的观察病情的能力及护理急救技术, 这对 挽救PCI 术中并发顽固性室颤的急性心肌梗死患者至关重要。 参考文献 1 叶晓梅, 杨志红, 胡慧卿.急性心肌梗死患者 PCI 术中
10、并发心室颤动的急救 护理体会J.医药前沿, 2013, 6 (27) :29. 2 徐清斌, 李延丽, 马萍.急诊 PCI 患者再灌注时间对临床预后的影响J.吉 林医学, 2013, 34 (6) :1055-1056. 3ECC Committee.Subcommittees and task forces of the american heart association.2005American heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular careJ.Circulation, 2005, 112 (24suppl) :203. 4Chamnarnphol N, Wisaratapong T, Cheevatanakornkul S.Correlation between percutaneous coronary intervention volume, door-to-balloon time and mortality of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarctionJ.J Med Assoc Thai, 2012, 95 (3) :325.
