1、液体复苏的护理评估,主要内容,液体复苏的定义和目的 复苏液体的选择 如何进行液体复苏的护理评估 容量负荷试验 液体复苏的案例分享,液体复苏的定义和目的,液体治疗液体复苏。 液体复苏是危重患者临床治疗的基本技术。液体复苏(fluid resuscitation)是创伤、失血和其他低血容量性休克治疗的重要环节，复苏治疗是否及时有效，直接影响着患者的最终生存。,危重病患者为什么需要液体复苏,血容量不足，血流动力学障碍： 创伤血流动力学不稳定 失血线粒体功能障碍 休克组织灌注不足 烧伤氧输送降低 其他器官衰竭 微循环短路开放血管内皮损伤 组织液渗出血液高凝状态,容量不足的表现,四肢冰冷(血管收缩) 毛
2、细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化,液体复苏的目的,良好的组织灌注 大量证据表明 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当和足够的血容量必不可少,二、复苏液体的选择,补液的原则,先盐后糖 先快后慢 先晶体后胶体 见尿补钾 缺啥补啥,液体复苏种类,晶体（生理盐水，林格氏液） 胶体（天然胶体白蛋白，人工胶体万汶，埝姆） 血及血制品（全血（少）红细胞，血浆）,晶体液,扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短,等张晶体液,平衡液(林格氏液)： 1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名
3、，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近 电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近 不引起免疫反应 能增加血容量，补充组织间隙的液体 缺点： 维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险,生理盐水,Na 150mmol/L Cl 150mmol/L 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒 输入后30分钟内达到平衡 1/4留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内 血浆增容率25%,葡萄糖液,快速达到细胞内
4、外平衡，1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用 ！ 补充水分 补充能量 作为溶媒,高张晶体液,3-10%NaCl 优点： 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点： 电解质紊乱 适应症： 各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者,胶体的优缺点,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 组织水肿少 过敏、价格比较昂贵（天然胶体）,白蛋白,1g白蛋白吸附14-15ml水，20%albumin 50ml（10g albumin） 10g15ml = 375
5、 ml 病人输入25%的白蛋白100ml，将可以在输入45分钟后增加血浆容量约400ml,白蛋白,是否应使用白蛋白1 什么情况下使用白蛋白2 争论很多 意见不一,临床比较一致的做法,不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？30？35？,常用胶体液组成成分,溶液成分分子量取代级Na Cl 半衰期血浆增容率 右旋糖酐多聚糖4-7万154 154 6-12小时20-50% 羟乙基淀粉淀粉10-30万0.3-0.7 154 154 3-4小时80-100% 明胶多肽3-5万154 154 4-6小时20-5
6、0% 人血白蛋白白蛋白7万18天18ml/g,血制品,不可单纯用于扩容 扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注 并发危险性大 病原体传播：HCV、HBV、HIV 免疫抑制血制品,“卫生部输血指南”,用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为 补充凝血因子,三、如何进行液体复苏的护理评估,评估原则 系统评估 方案制定 全程监测 随时调整,危重症患者的体液丢失,外源性丢失 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面 内源性丢失 血液外渗 体液渗出或漏出,容量不足
7、的判断,四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化,如何进行液体复苏,严重感染和感染性休克患者进行EGDT （Early Goal-Directed Therapy早期目标指导治疗）， 最初6小时内的复苏目标包括： 中心静脉压(CVP)8-12mmHg（机械通气12-15mmHg) 平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)65%。,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液
8、体缺乏 避免液体负荷过多的风险 定量的客观指标替代了主观判断,容量负荷试验评估,方法： 晶体液500-1000ml/30min 胶体液300-500ml/30min每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2-5 mmHg 暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3-7 mmHg 暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液 PAWP即肺动脉楔压，是ARDS发生并发左心衰的最佳诊断方法，低血容量休克用扩容治疗时测定PAWP估计前负荷，
9、指导合理治疗。正常值6-12mmHg。,护理要点,基础监护 生命体征（意识、心率、血压）、外周循环、出入量及平衡（每小时出入量） 重要的监测指标CVP、电解质、血气分析、肺动脉压等 血管通路的维护输液通道的选择、导管血流相关感染的预防,液体复苏评价指标,新增指标-1 传统氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一血压、心率、尿量、全身表现等 新增指标-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度。 指标2mmol/L,液体复苏评价指标,新增指标-3胃粘膜内pH (pHi )反映内脏血管床的灌注和供氧情况正常值：pHi7.30 其他指标 混和静脉血氧饱和度 静脉高碳酸血症 组织氧水平,总结,危重病患者的容量不足非常普遍 液体复苏只是保证治疗过程中的组织灌注， 液体复苏不能替代原发病的治疗 组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准 临床护理工作对于液体复苏管理的重点基础生命体征的监护 各项重要的指标监测（容量负荷试验） 血管通路的正确维护,
