1、2015 年护理不良事件总结及分析一 、 总 结2015 年度科室主动上报护理不良事件共 7 例， 6 例均为输液反应 1 例针刺伤上半年发生 6 例输液反应，其中 5 例药物过敏反应，1 例输液反应，下半年 1 例针刺伤二 、 原 因 分 析1.药品质量不纯： 药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生 素 制 剂 中 有 大 量 的 微 细 结 晶 、 聚 合 物或 降 解 物 ， 输 液 中 的 微 粒 异 物 可 导 致 静 脉 炎 ， 在 输 液 装 置 上 加终端滤器， 可 防 止 或 减 少 静 脉 炎 的 发 生 ；2.过敏反应：随 着 医 药 卫 生 事 业 的 发
2、展 ， 越 来 越 多 的 医药 品 种 用 于 临 床 ， 引 起 过 敏 反 应 的 药 物 种 类 逐 渐 增 多 。 有 些药 物 试 验 阴 性 而 用 药 过 程 中 出 现 反 应 ； 部 分 药 品 在 常 规 做 过敏 试 验 时 ， 即 可 发 生 过 敏 性 休 克 ， 更 需 注 意 的 是 ， 某 些 抗 过敏 药 物 本 身 也 能 引 起 过 敏 反 应 。3.给药方法不当：临 床 用 药 ， 有 严 格 规 定 ， 违 规 操 作 ，会 增 加 副 作 用 。 护 士 未 严 格 执 行 医 嘱 。4.违 反 操 作 常 规 ： 医 疗 工 作 人 命 关 天
3、， 须 严 肃 认 真 ， 一 丝不 苟 ， 每 个 环 节 的 敷 衍 了 事 ， 马 马 虎 虎 ， 都 会 造 成 严 重 后 果 。5.特 异 性 体 质 ： 某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。6.药 物 事 件 发 生 例 数 较 多 ： 主 要 原 因 为 护 士 未 严 格 遵 守查 对 制 度 ； 对 实 习 学 生 过 于 放 手 ； 对 护 士 ， 特 别 是 年 轻 护 士监 管 、 考 核 不 到 位 ； 对 问 题 护 士 不 够 警 觉 。7.对 院 感 知 识 培 训 不 到 位护 理 人 员 院 感 意 识
4、 差 ， 缺 乏 自 我 保 护 意 识 ， 操 作 忙 乱 ， 使 用后 的 锐 器 未 及 时 放 入 锐 器 盒 。三 、 认 真 落 实 整 改 措 施1.科 室 发 生 护 理 不 良 事 件 后 ， 护 士 长 组 织 召 开 科 室 分 析会 ， 分 析 不 良 事 件 发 生 原 因 ， 讨 论 切 实 可 行 的 整 改 措 施 ， 持续 改 进 护 理 工 作 。2.科 室 发 生 不 良 事 件 后 ， 护 士 长 定 期 进 行 追 踪 整 改 落 实情 况 。3.持 续 加 强 患 者 安 全 管 理 ： 、 规 范 危 重 患 者 风 险 评 估 ，临 床 专 业
5、指 导 组 每 周 组 织 抽 查 。 、 风 险 评 估 专 项 督 导 ， 确保 评 估 客 观 准 确 、 护 理 措 施 到 位 。 、 加 强 对 PDA 使 用 情 况 的监 管 ， 严 格 执 行 安 全 用 药 制 度 ， 杜 绝 药 品 不 良 反 应 的 发 生 。4.丰 富 健 康 宣 教 形 式 ， 提 高 病 人 的 依 从 性 。 、 增 加 宣教 的 次 数 ， 让 患 者 及 陪 人 充 分 掌 握 与 疾 病 有 关 的 知 识 。 、 印制 健 康 教 育 宣 传 活 页 、 手 册 ， 便 于 患 者 随 时 学 习 。5.加 强 护 理 人 员 培 训 ： 、 组 织 全 院 护 理 人 员 “护 理 核 心制 度 ”笔 试 及 口 试 ， 加 强 对 核 心 制 度 的 掌 握 。 、 对 实 习 学 生严 格 带 教 ； 对 年 轻 护 士 严 格 要 求 ； 关 注 问 题 护 士 。
