1、急腹症诊断与鉴别 Acute abdomen,急腹症定义及特点,定义 腹腔内、盆腔内、腹膜后组织或器官发生了急剧病理变化，产生的以腹部症状、体征为突出表现，同时伴有全身反应，需及时诊断和处理的腹部疾病 特点 发病急、进展快、病情重、变化多，可导致严重后果,急性腹痛的机制,真性内脏痛（true visceral pain）源自内脏，多为消化道平滑肌痉挛、强烈收缩、突然扩张、化学刺激引起。定位模糊、弥撒、钝痛，可伴迷走神经刺激兴奋。 体性痛（somatic pain）体壁内面（包括腹膜、肠系膜）受牵拉、炎症等物理化学刺激引起，腹肌活动剧烈可加重。定位明确、锐痛，可有牵涉痛。,牵涉痛（referre
2、d pain）,病变器官与牵涉痛部位具有同一脊髓节段的神经纤维分布，刺激体壁内面引起相关远隔部位（皮肤）疼痛的现象。内脏病变刺激内脏的痛觉传入纤维，通过交感神经干和交通支进入后根和脊髓，又将刺激扩散到该段脊髓和神经根所支配的皮肤、筋膜等组织，并产生疼痛、压痛和感觉过敏。,急腹症诊断,病史采集,现病史 月经史既往史,现病史,要求：详尽、深入、全面、确切 重点 腹痛,年龄及相关疾病(1),婴幼儿或新生儿 多见先天性消化道畸形（胎粪性腹膜炎、肠闭锁、肠狭窄） 幼儿 多见肠道疾病（肠套叠、肠寄生虫病、嵌顿性疝、肠系膜淋巴结炎） 学龄期儿童 肠寄生虫病及其并发症、阑尾炎、原发性腹膜炎、伤寒肠穿孔,年龄及
3、相关的疾病(2),青壮年急性阑尾炎、胃肠穿孔、腹部损伤、机械性肠梗阻、肠扭转中老年人胆囊炎、胆石症、胃肠道癌肿及其并发症（穿孔、出血、梗阻）肠系膜血管栓塞或血栓形成,性别与相关疾病,异位妊娠破裂 卵巢囊肿或黄体破裂 急性盆腔炎 子宫内膜异位症 卵巢囊肿蒂扭转 妊娠期脾动脉瘤破裂 妊娠子宫扭转 急性胆囊炎 股疝嵌顿,腹痛内容的询问和理解,腹痛部位 起始部位 起病急缓 腹痛性质 腹痛程度和体征的相关性 牵涉痛和放射痛 继往史 发病诱因 伴随症状 月经史和生育史,腹痛部位,右上腹部疼痛的疾病,腹腔内脏器病变-胆道疾病、肝疾病、膈下脓肿、肠疾病、胰腺疾病、 输尿管疾病腹腔外脏器病变-右下肺炎、膈胸膜炎
4、、带状庖疹,左上腹部疼痛疾病,肠梗阻、急-慢性胰腺炎、横结肠脾曲综合征( Payr病)脾梗塞、脾脓肿、带状庖疹、肺炎、胸膜炎、冠心病、心肌梗塞,右下腹部疼痛疾病(1),急性炎症 急性阑尾炎、憩室炎、子宫及附件炎 穿孔破裂 阑尾穿孔、憩室穿孔、小肠穿孔、宫外孕破裂、卵巢囊肿破裂 肠梗阻 机械性梗阻、炎症性狭窄、结肠癌、外伤性肿瘤 非特异性炎症 Chrons病、溃疡性肠炎 出血 腹腔内出血（宫外孕破裂、卵巢出血）、消化道出血,右下腹部疼痛疾病(2),嵌顿疝 扭转 盲肠扭转、大网膜扭转、卵巢囊肿蒂扭转 套叠 回盲部套叠等 其他 尿路结石、胆石症,左下腹部疼痛疾病,绞痛 急性结肠炎、溃疡性结肠炎、结肠
5、过敏、乙状结肠憩室炎、乙结肠扭转、乙结肠癌 剧痛 痢疾、降结肠或乙结肠癌、除结肠憩室炎 钝痛 过敏性结肠炎、急性结肠炎、溃疡性结肠炎、肠粘连,腹痛的发生缓急,起病急实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔、急性梗阻、脏器扭转、嵌顿 起病缓炎症性疾病。急性阑尾炎、急性胆囊炎,腹痛范围的改变,始发部位、最痛部位病因鉴别范围扩大，可波及全腹炎症（盆腔炎、空腔或实质脏器破裂） 转移性腹痛急性阑尾炎 牵涉痛胆囊炎右肩、右肩胛下角疼痛胰腺炎束带样疼痛右肾结石右下腹痛,腹痛性质,烧灼样疼痛 - 多为酸性胃内容物刺激 胀痛 - 管壁膨胀性疼痛 搏动性疼痛 - 随心动周期而加强的持续性腹痛 钝痛 - 持续性可耐受的轻度腹痛
6、 刀割样锐痛 - 化学性物质刺激腹膜 钻顶样腹痛 - 多见胆道蛔虫病 剧烈性绞痛 - 多见梗阻性疾病,腹痛性质的演变,持续、阵发 持续阵发加剧、阵发演变为持续 频度、烈度、范围的改变,持续性腹痛,多为炎症感染、出血 特点 渐进加重 钝痛或剧痛 病灶部位压痛明显 常伴胃肠功能紊乱 多具有程度不同的发热,阵发性腹痛,痉挛性、梗阻性、阻塞性疾病多见 特点 突发性阵发性剧烈绞痛、有腹痛间隙 解痉剂可缓解 无明确定位 病灶部位压痛 多伴梗阻症状,持续性腹痛阵发性加重,炎症伴梗阻 机械性肠梗阻伴绞窄 急性胆囊炎合并胆石症 空腔脏器的动脉或静脉栓塞 肠系膜血管栓塞或血栓形成,腹痛突然减轻或消失,梗阻解除、炎
7、症消退 肠扭转的颠簸复位、胆道或泌尿系统结石的排出 组织器官坏死或穿孔急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔等,腹痛的程度,腹痛程度是病人的主观感觉，但和病变严重度常相一致,腹痛发生的诱因,进油腻食物 急性胆囊炎暴食或过量饮酒 急性胰腺炎饮食后 十二指肠溃疡穿孔剧烈活动后 肠扭转驱虫不当 胆道蛔虫症,腹痛的伴随症状 (1),腹痛伴厌食厌食后腹痛 小儿急性阑尾炎 腹痛伴排便异常腹痛后停止排气及排便 机械性肠梗阻腹痛后停止排气及排便伴肠鸣音消失 麻痹性肠梗阻下腹痛伴里急后重 盆腔脓肿腹痛伴果酱样便 肠套叠脐周疼痛伴腹泻和血便 急性坏死性肠炎,腹痛的伴随症状 (2),腹痛伴呕吐 腹痛后呕吐 急性阑尾炎、急
8、性胆囊炎 腹痛停止排气排便、呕吐出现早高位机械性肠梗阻 腹痛停止排气排便、呕吐出现晚，可粪水样低位机械性肠梗阻 呕吐物系宿食幽门梗阻 呕吐物系血性上消化道出血 呕吐物系咖啡色且有腥嗅味急性胃扩张,腹痛的伴随症状 (3),腹痛伴发热 急性化脓性阑尾炎、急性化脓性胆囊炎、急性重症胆管炎 腹痛伴黄疸 肝胆胰疾病 腹痛伴排尿异常 泌尿系疾病 腹痛伴休克 腹腔内出血或消化道出血,月经史,月经史对腹痛诊断极其重要! 停经史宫外孕破裂 两次月经中期 卵巢滤泡破裂及黄体破裂,既往病史,既往反复发作之腹痛及其性质潰疡病伴穿孔和出血、幽门梗阻 手术或肿块史胆管结石手术 其他铅接触史（铅中毒）、不洁饮食史,腹部检查
9、,望诊 腹式呼吸、腹部外观、腹壁皮肤、蠕动波 触诊 腹肌紧张度、压痛与反跳痛、腹部包块、其他 叩诊 叩痛及叩击痛、判断腹胀的性质、判断腹腔有无游离气体、判断腹腔积液 听诊 震水音、肠鸣音、摩擦音和血管杂音 直肠与盆腔检查 急腹症直肠指检,急腹症病因诊断思路,确定疾病的严重性和进展性 确定系腹腔内病变或腹腔外病变 确定是内科或外科急腹症 确定急腹症的性质 确定急腹症的诊断,确定系腹腔内病变或腹腔外病变,腹腔内病变 常有消化道症状、腹部压痛和相关体征,确定是内科或外科急腹症,内科急腹症原有内科疾病性质，“腹痛喜按” 外科急腹症“腹痛拒按”特点持续几小时以上持续性腹痛阵发性加重腹痛为首发和主要症状伴
10、有消化道反应和明显腹部体征者 先腹痛后发热 腹痛部位多固定不变,确定急腹症的性质,炎性急腹症 腹痛 + 发热 + 压痛或腹肌紧张,临床特点： 起病慢 持续性腹痛 可有腹肌紧张等体征 早期可见全身感染现象 可抽出腹腔渗出物 可有明显的胃肠道刺激症状,常见炎性急腹症,急性胆囊炎（acute cholecystitis） 急性胰腺炎（acute pancreatitis） 急性化脓性梗阻性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis、AOSC） 急性阑尾炎（acuteappendicitis）,急性阑尾炎（acuteappendicitis）,症状,体征
11、,许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎相似，需鉴别。如：胃十二指肠穿孔、右侧输尿管结石、妇科疾病等,治疗,非手术治疗 单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿或炎性包块、伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。方法：抗生素应用、补液、中药治疗,手术治疗 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应尽早行阑尾切除术。,出血性急腹症 腹痛 + 失血性休克或急性贫血 + 阴性或显性出血,临床表现：可有肝癌、消化性溃疡、腹主动脉瘤、妇科急腹症起病较急骤，腹痛为持续性外观可见出血证实有内出血有失血性休克表现,妇科急腹症,由于女性盆腔器官的某些疾病引起的急性症状，这些疾病尽管临床上表现多种多样，但是其共同特点就是腹痛，并常常需要紧急手术
12、。早期宫内妊娠流产或晚期妊娠并发症所造成的腹痛不包括在内。常见有：异位妊娠、黄体破裂最常见,异位妊娠部位,临床表现,症状：停经：一般不超过6-8周 腹痛：为主要症状，常开始于一侧下腹，刀割、撕裂样或胀痛，如出血较多，迅速向全服扩散，发展为剧痛。有典型的肛门坠痛。常伴恶心呕吐。 阴道出血：量少，色深 晕厥与休克,体征面色苍白，脉搏细弱，血压下降至休克。有明显腹部压痛和反跳痛。,辅助检查,1、B超检查2、腹腔镜检查3、妊娠试验（HCG测定）,处理,少数病例病情缓和，无急性内出血，或者患者对手术顾虑很大，可以采取保守疗法。卧床休息，严密观察病情变化，配合中药治疗，在观察期间随时做好手术准备。大多数患
13、者应及时手术，输血。应尽量保留或部分保留患侧输卵管。,穿孔破裂性急腹症 突发性持续腹痛 + 腹膜刺激症，可伴有肠鸣音消失或气腹,临床特点： 突然剧烈的刀割样腹痛 腹壁板背强直，有明显腹膜刺激征 膈下游离气体和腹部移动性浊音,常见穿孔破裂性急腹症,胃十二指肠溃疡急性穿孔(acute perforation of gastroduodenal ulcer) 胃癌急性穿孔 急性肠穿孔,梗阻性急腹症 阵发性腹痛 + 呕吐 + 排泄功能障碍,临床特点： 阵发性腹痛 恶心呕吐 腹胀和梗阻的器官型明显 正常排泄功能障碍,常见梗阻性急腹症,胆道系统结石 急性肠梗阻 输尿管、肾结石,损伤性急腹症 外伤 + 腹痛
14、 + 腹膜炎或内出血症侯群,临床特点： 有外伤史 腹痛、扩散 内出血症侯群 腹膜炎症侯群 腹穿不凝血、血性或脓性液体,绞窄与扭转性急腹症,临床特点： 腹痛为持续性 常可触及压痛性包块 早期无腹膜刺激症状,常见绞窄与扭转性急腹症,绞窄性肠梗阻 肠系膜血管栓塞、血栓形成 肠套叠、胃肠扭转,功能性紊乱及全身性疾病所致的急腹症,临床特点： 常有精神因素或全身性疾病史 腹痛常无明确定位 体征轻,急腹症治疗原则,形成基本判断、治疗方案 无明确诊断者，密切观察病情演变，积极对症处理，抗休克、纠正水电解质紊乱、抗感染，禁用吗啡类止痛药。 剖腹探察指征疑有腹腔内活动性、进行性出血疑有肠坏死、肠穿孔呈弥漫性腹膜炎
15、经非手术治疗病情无明显好转反而加重,病例分析,女性，45y 主诉:渐起上腹部疼痛7小时，加重2小时伴发热 现病史：患者前晚8pm左右自觉上腹部隐痛不适，呕吐一次，为胃内容物，吐后腹痛无缓解。次日3 am腹痛持续加剧，坐卧不安，伴腰背部不适并出现发热（38），无畏寒寒战。5am就诊。追问病史，患者前晚曾有油腻饮食及饮酒，否认类似发作史。 体检：BP 142/95mmHg，R 24，HR 112。神清，痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。腹平，腹式呼吸微弱，未及胃、肠型及蠕动波。上腹部压痛，轻度肌卫，反跳痛（-），未及肿大胆囊，Murphy征（-），未及明显腹块。叩诊肝浊音界存在，肝区叩痛（+），移动性浊音（-）。肠鸣音未及。,实验室检查： 血Rt：WBC 13.5 N 89% Hb 14.2 血Amy：245 尿Amy：870 腹部立位片：肠腔少量积气，膈下未见游离气体。,诊断？,急性胰腺炎,完,
