1、脊髓损伤康复,脊髓损伤概述,脊髓损伤的最早描述见于公元前2500年古埃及的医生记录。然而直至1940年前脊髓损伤仍是死亡”的同义词，在第一次世界大战中，80的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。 1940年以后，由于磺胺类抗菌药及抗菌素应用于临床，使脊髓损伤的并发症得到了有效的控制，脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均存活时间延长。,脊髓损伤概述,如何长期护理脊髓损伤患者？如何提高他们生活自理能力？如何使他们重返社会生活？面对第二次世界大战中致残的大量脊髓损伤患者，这是一个必需回答的现实问题。 脊髓损伤患者的康复问题是由Mclver Law在 1921年发表的论文“战争中伤员的康复问题”中首次提出的，
2、具体的实施则是在194O年后英国Gutttman博士提出并在美英等国逐渐开展起来。,脊髓损伤的分类,脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。脊髓损伤可根据致病因素及神经功能障碍情况进行分类，脊髓损伤的分类对患者的诊断、治疗、康复及预后评定有重要意义。,脊髓损伤的病因分类,外伤性脊髓损伤外伤性脊髓损伤是因脊柱脊髓受到机械外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构与功能的损害。脊柱损伤造成了稳定性的破坏，而脊柱不稳定是造成脊髓损伤，特别是继发性损伤的主要原因。脊髓损伤早期处理必须认识到脊柱脊
3、髓两者的关系。,外伤性脊髓损伤原因,直接外力 刀刃刺伤脊髓或子弹、弹片直接贯穿脊髓可造成开放性的脊髓损伤。石块或重物直接打击于腰背部，造成脊柱骨折而损伤脊髓。比较复杂的情况是火器损伤于脊柱或椎旁组织，弹道并未直接经过脊髓组织，而高速的火器如子弹进人人体后产生的局部震荡等效应仍可损伤脊髓。,外伤性脊髓损伤原因,间接外力 交通事故，高处坠落及跳水意外时，间接外力引起的各种类型不同的脊柱骨折、脱位，导致脊髓损伤。间接外力作用是造成脊柱、脊髓损伤的主要原因。Gosolf等用猴进行多种活体脊柱损伤实验，结论是要造成骨折脱位，除屈伸暴力外，必须要有轴向旋转暴力。而发生脊髓损伤的力的阈值，还受肌肉张力的重要
4、影响。,非外伤性脊髓损伤,非外伤性脊髓损伤的发病率难以统计，有的学者估计与外伤性脊髓损伤近似。非外伤的脊髓损伤的病因很多，Burke与Murra将非外伤性脊髓损伤的原因分为两类。（1）发育性病因 这包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。脊柱侧弯中主要是先天性脊柱侧弯易引起脊髓损伤，而脊椎裂主要引起脊髓栓塞综合征。（2）获得性病因 主要包括：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）脊柱退化性疾病，代谢性疾病，医源性疾病等。脊柱结核曾是造成脊髓损伤的重要原因之一，即 Potts病。,非外伤性脊髓损伤原因,近年来，由于诊断及治疗方法的进步，恶性肿瘤患者的生存期延长，因而转
5、移瘤的发生率有增加的趋势。临床病理尸检结果显示：脊柱是转移瘤的好发部位，90的癌症患者病理检查可见脊柱转移。而脊柱转移瘤的患者中， 20可出现脊髓损伤。因此，Staas认为癌症是比外伤更多见的脊髓损伤的原因。近年来，医源性的脊髓损伤引起人们的重视。特别是脊柱外科的进展和各种内固定的应用中，应严格掌握手术适应症和手术技术，预防医源性损伤。非外伤性脊髓损伤的治疗首先是原发疾病的治疗，在原发疾病治疗的基础上，对脊髓损伤进行康复治疗。,脊髓神经功能损伤程度的评估,1992年，美国脊髓损伤学会（ASIA）制定了脊髓损伤神经功能分类标准，简称92ASIA标准。1994年国际截瘫医学会（IMSOP）正式推荐
6、该标准为国际应用标准。1997年和2000年， ASIA又在五年临床应用的基础上对92ASIA标准作了个别的修正成为现在通用的ASIA2000标准。该标准基本概念明确，指标客观定量，可重复性强，成为目前国际广泛应用的脊髓损伤分类标准。,脊髓损伤程度,脊髓损伤程度的诊断即完全性损伤与不完全损伤的诊断有重要的临床意义。脊髓损伤严重程度的诊断不仅是确定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。然而，脊髓损伤严重程度的诊断即完全脊髓损伤的确定有时又是困难的。尽管MRI、MEP及SEP的临床应用为脊髓损伤的诊断提供一定的客观依据，但至今完全脊髓损伤诊断仍需依据国际
7、统一的ASIA标准，通过认真仔细的临床神经系统检查来确定。,完全性脊髓损伤的定义,在脊髓损伤平面以下的最低位即骶段的感觉和运动功能的完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。 完全性损伤的确定必须在脊髓休克消逝后才能作出。 脊髓休克的消失依靠球海棉体肌反射的恢复来评定。 球海棉体肌反射在正常人群中有15%左右不出现，可以依据损伤平面以下肌肉痉挛的出现来评定脊髓休克的消失。,不完全性损伤脊髓损伤定义,损伤平面以下的最低位骶段（S3、4、5）仍有运动或（和）感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床
8、上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。,不完全性损伤的几个类型,脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome) 中央脊髓综合征(central cord syndrome) 前脊髓综合征(anterior cord syndrome) 后索综合征（posterior cord syndrome) 脊髓圆锥综合征(conus medularis syndrome) 马尾综合征(cauda equina syndrome),脊髓半切 (Brown-Sequard syndrome),又称半切综合症，系一侧脊髓损伤，损伤同侧的本体觉和运动功能丧失，而对侧损伤水平下两个节段的温度觉
9、丧失，对侧损伤水平下一节段的痛觉丧失，除锐器伤外，多系不完全性损伤。 恢复较好,中央脊髓综合征 (central cord syndrome),此综合症几乎只发生在颈脊髓损伤，感觉及运动均为不完全四肢瘫，骶部感觉未受损，运动瘫痪上肢重于下肢，手部最重。 主要是皮质脊髓束中纤维的排列是上肢的纤维位于内侧，靠近损伤部位。 行走恢复可能性大，上肢功能恢复的预期不乐观。,前脊髓综合征 (anterior cord syndrome),脊髓前侧大部分受损（2/3），仅后索白质保留，其本体觉、轻触觉、深压觉保存，温痛觉及运动功能丧失或障碍。,后索综合征 （posterior cord syndrome),
10、特点是运动功能及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。 患者难以正常的步态行走，但预后较好。,脊髓圆锥综合征 (conus medularis syndrome),系脊髓骶段损伤，此处圆锥与骶神经根共存。 圆锥与神经根均损伤时，下肢感觉及运动功能，膀胱与直肠功能障碍或丧失。 仅圆锥损伤时，腰骶神经支配的下肢感觉及运动功能保留，但骶区会阴区感觉障碍，膀胱与直肠功能障碍或丧失，肛门反射与球海绵体反射消失。,马尾综合征 (cauda equina syndrome),腰2椎体以下为马尾损伤，下肢感觉与运动功能，膀胱与直肠功能，部分障碍或完全丧失，双侧可不在同一平面上。 受影响的肌肉表现为萎缩和张
11、力减低。,无放射影像异常的脊髓损伤 (spinal cord injury without radiographic abnormality,SCIWORD),多见于颈脊髓损伤，也见于胸脊髓损伤，儿童多见，青壮年也有发生，X线片上未见脊髓损伤，但MRI有的可见椎间盘突出压迫脊髓。,2000-ASIA标准,感觉水平（Sensory Level) 运动水平（Motor Level） 脊髓功能部分保留区（PPZ） 脊髓损伤水平与康复目标,感觉水平（Sensory Level),脊髓损伤后，保持正常感觉功能（痛温、触压及本体感觉）的最低脊髓节段（皮节）。皮节分布应参照脊神经皮肤感觉节段分布。感觉水平的
12、确定是依据对ASIA标准确定的28个感觉位点的体格检查来确定。,损伤平面感觉关键点,T1肘前窝的尺侧面 T2腋窝 T3第3肋间 T4第4肋间（乳头线） T5第5肋间（T46之间）T6第6肋间（剑突水平）T7第7肋间（T68之间）T8第8肋间（T79之间）T9第9肋间（T810之间）T10第10肋间（脐水平）T11第11肋间（T1012间） T12腹股沟韧带中部,C2枕骨粗隆两侧 C3锁骨上窝 C4锁骨关节顶部 C5肘横纹外侧 C6拇指 C7中指 C8小指,L1 T12与L2之间上1/3 L2 大腿前中部L3股骨内上 髁L4内踝 L5 足背第3跖趾关节 S1足跟外侧 S2腘窝中点 S3坐骨结节S
13、45肛门周围,感觉水平（Sensory Level),脊髓损伤后，左、右侧感觉水平可有不同，感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失，也可有感觉异常。感觉评分（Sensory Score）：正常感觉功能（痛觉或触觉）评2分，异常1分，消失0分。每一脊髓节段一侧正常共4分。ASIA标准确定人体左右各有28个感觉位点（Key Point），正常感觉功能总评分224分。,运动水平（Motor Level）,脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级以上）的最低脊髓神经节段（肌节）。 运动评分（Motor Score）：根据MMT肌力评分法，肌力分O5级。 ASIA标准确定人体左右各有10组关键肌（Key Musc
14、le），正常运动功能总评分为100分。,关键肌,屈肘肌（肱二头肌、肱肌）伸腕肌（桡侧伸腕长、短肌）伸肘肌（肱三头肌）中指屈指肌（指伸屈肌）小指外展肌 屈髋肌（髂腰肌） 伸膝肌（股四头肌）踝背屈肌（胫前肌）长伸趾肌（踇长伸肌）踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）,脊髓损伤类型的分类 (ASIA采用修改的Frankel标准 1992年),独立功能评定（FIM）,FIM主要评价六个方面的能力：生活自理能力，括约肌控制能力，活动能力，行动能力（轮椅、行走、上楼梯），理解交流能力，社会认识能力（社会交往、解决问题及记忆能力）等。 该标准将每组能力分级标定。完全自立7分，基本自立但需辅助具帮助6分。达到6分与7分
15、级别均不需要别人帮助。4、3分级为中等不能自立，均需别人帮助才能自立，2及1级者为完全不能自立，必须依靠他人生活。ASIA脊髓损伤分类及评分标准，是由从事脊髓损伤临床、康复工作的骨科、神经科、康复科等多方面的专家反复研究共同制定的。因此，该标准已为国际广泛的应用。,脊髓损伤水平与康复目标,对于完全性脊髓损伤，脊髓损伤水平确定后康复目标基本确定。 对于不完全损伤来说，则需根据残存肌力功能情况修正上述康复目标。由此可以看出确定脊髓损伤水平的重要意义。,脊髓损伤的处理原则,Hussey指出脊髓损伤基本处理原则是抢救患者生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法（医学的、工程的、教育
16、的）最大限度地利用所有的残存功能（包括自主的、反射的功能），改善心理状况，以便尽可能地在较短时间内使患者重新开始自理的、创造性的生活，重返社会。,脊髓损伤的处理原则,I级预防 II级预防 III级预防,脊髓损伤的I级预防,即预防残损（Impairment）主要是指采取必要的措施，防止脊髓损伤的发生。在院前急救及院后急救及检查治疗过程中，应防止搬运过程中损伤脊髓。在脊髓损伤发生后，在抢救患者生命的同时早期采取急救措施、制动固定、药物治疗（MP）和正确的选择外科手术适应证以防止脊髓二次损伤和继发性损害，防止脊髓功能障碍加重和为促进脊髓功能恢复创造条件。临床医师应当牢记预防脊髓损伤比治疗脊髓损伤更重
17、要，必须避免在急救治疗过程中发生或加重脊髓损伤。必须指出正确的外科治疗只是脊髓损伤治疗的一部分，而不适当的手术可能造成残疾。,脊髓损伤的II级预防,即预防残能（Disability）。脊髓损伤发生后，预防各种并发症和开展早期康复，最大限度地利用所有的残存功能（如利用膀胱训练建立反射排尿），达到最大限度的生活自立，防止或减轻残疾的发生。,脊髓损伤的III级预防,即预防残障（Handicap）。在脊髓损伤造成脊髓功能障碍后，应用全面康复措施（医学的、工程的、教育的），最大限度地利用所有的残存功能并适当改造外部条件（如房屋无障碍改造），以便使患者尽可能地在较短时间内重返社会即全面康复。,脊髓损伤的康
18、复治疗,康复医学是多专业和跨学科的学科，因此康复医学的工作开展多采用由多种专业和学科的人员组成康复治疗小组的形式。值得强调的是脊髓损伤从伤后急救开始就需要多学科的协作。,脊髓损伤的早期康复,美国最大的脊髓损伤中心Shepherd中心 1997年的临床研究结果（28）显示：伤后两周内开始康复者，平均住院康复时间最短（30d），功能恢复（FIM）的增加最高（41分）；伤后85天开始康复者，住院时间平均35天而功能恢复（FIM的增加只有22分。研究结论是：脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关，伤后康复实施越早所需住院时间越短，经费开支越少，而获功能恢复（FIM）越多，并发
19、症越少。因此，在某种意义上，脊髓损伤必须开展早期强化康复。,脊髓损伤的早期康复,脊髓损伤早期康复的内容 呼吸功能康复。 预防静脉血栓。 加强肌力。 进行泌尿系统管理。 维持关节活动度。 预防压疮。 维持脊柱稳定。,急性不稳定期-1,急性脊柱脊髓损伤后或脊柱脊髓术后约2-4周之内。此时，脊柱稳定性因外伤而遭到破坏，经手术内固定或外固定制动但尚不完全稳定或刚刚稳定。同时5O左右的患者因合并有胸腹部、颅脑及四肢的复合伤，以及脊髓损伤特别是高位脊髓损伤造成了多器官系统障碍，均可造成重要生命体征的不稳定。脊柱和病情的相对不稳定是这一时期的特点。,急性不稳定期-2,但这一时期也是开展早期康复的重要时期。美
20、国著名脊髓损伤专家 Dr Apple指出：在尽快稳定病情的基础上，在 ICU内内即应开始康复。早期的康复训练如呼吸功能训练，膀胱功能训练，不仅对于预防早期严重并发症和稳定病情有重要意义，而且为今后的康复打下了良好基础。在急性不稳定期，康复训练必须注意其脊柱与病情相对不稳定的特点。因此，要进行床旁康复训练。在进行ROM训练和肌力增强训练时，应避免影响脊柱的稳定，要控制肢体活动的范围与强度，并应循序渐进。PT治疗士和OT治疗士应了解病情，明确知道哪些训练是不能进行的，应注意观察训练过程中病情的变化。,急性稳定期,急性不稳定期后至伤后8周左右。此期患者经过内固定或外固定支架的应用，重建了脊柱稳定性。
21、危及生命的复合伤得到了处理或控制，脊髓损伤引起的病理生理改变进人相对稳定的阶段。脊髓休克期多已过，脊髓损伤的水平和类型均已基本确定。患者应逐步离床进人PT室或OT室进行评价与训练。,早期康复评定-1,康复评定是康复治疗的基础，康复评定类似临床医学中的疾病诊断，但不是确定疾病的性质和类型，而是确定功能障碍的性质与程度。脊髓损伤早期处理中包括急救与临床治疗，因此早期康复评定中也包括了与功能障碍相关的临床内容。,早期康复评价的内容,（1）脊柱脊髓功能评价 一般应包括：脊柱骨折类型与脊柱稳定性，脊髓损伤的水平与程度，肌力评分与感觉评分，脊柱矫形器评定，独立能力评定。 （2）躯体功能评定 关节功能评定，
22、肌肉功能评定，上肢功能评定，下肢功能评定，自助具与步行矫形器的评定，泌尿与性功能评定，心肺功能评定。 （3）心理功能评定 一般包括心理状态评定、性格评定、疼痛评定，此项评定应由心理医师主持。 （4）社会功能评定 一般包括：生活能力评定，就业能力评定，独立能力评定等。在一般临床综合医院中，应由康复科医师主持。就业能力评定可在康复结束时进行。,早期康复评定的形式-1,康复评定应由主管医师（骨科、神经外科）或康复科医师主持，由护士、PT治疗师，OT师，必要时请心理医师等参加，以康复治疗小组会诊方式进行。会议上，对患者的临床资料和康复评价内容进行讨论，确定康复目标和制定康复计划，并由主管医师或康复医师
23、开出康复处方。康复目标应包括阶段目标和总体目标或基本目标。康复治疗计划是根据康复目标和患者的总体情况，确定各种康复治疗措施的顺序安排。,早期康复评定的形式-2,在实施过程中，可根据患者的情况调整康复目标和修改康复计划。在脊髓损伤早期康复评定中，脊柱稳定性的评定有重要意义。脊柱不稳定的患者或处于急性不稳定期的患者，应在床旁评定和床旁训练，任何造成不稳定期的评定及康复治疗中，应加强主管医师、OT、PT师和护土的联系与沟通，必要时调整训练内容与安排。,综合医院中的康复评定问题-1,目前，脊髓损伤首诊大多在综合医院骨科或神经外科。在综合医院急救或手术后，如何进行康复评定和康复治疗是一个现实的问题。由于
24、我国目前正规的康复中心或脊髓损伤中心很少，因此必须利用而且应该充分利用综合医院的康复医疗资源，利用患者在综合医院内的住院时间，及时开展早期康复。,综合医院中的康复评定问题-2,目前很多脊髓损伤患者在综合医院急救或手术后，基本上处于卧床状态，等待恢复，或者被转入疗养性质的“康复医院”之中，不仅错过了早期康复的时间，而且浪费了资源。根据我们有限的经验，在综合医院目前可试行采用“多科会诊”方式展开评定和治疗。由主管骨科医师或神外医师主持，根据会诊需要请康复科、泌尿科医师会诊，并请责任护士参加，进行早期康复评定，制定康复目标和康复计划。在康复治疗计划确定后由相应科室医师负责落实康复治疗计划，并由责任护
25、士协调实施康复治疗计划。,早期康复治疗,早期康复治疗应根据早期康复分期分阶段进行。在急性不稳定期应在床旁进行，并结合临床治疗开展康复治疗。一旦进入稳定期，应逐步离床去康复训练室训练。在床上训练到离床训练的过程中，应在护士指导下一步一步进行，必要时配戴支具。首先应逐步抬高床头，由卧位逐步到坐位。为防止位置性低血压，颈椎损伤患者也可应用腰围腹带，下肢应用弹力袜。一般通过12周的时间过渡，患者即可离床。,急性不稳定期康复治疗-1,在此期临床治疗与康复治疗是同时进行的，也是互相配合的。如脊髓损伤患者易发生肺部感染等呼吸系统并发症，而在治疗肺部感染的同时进行呼吸功能训练是十分有益的。近年来，颈椎高位截瘫
26、的早期存活率明显提高，与呼吸功能康复有关。在美国最大的Shepherd脊髓损伤中心，已有专门从事呼吸康复治疗（RT，Respiratory therapy）的专业。可看到配带着气管套管的患者在进行PT训练。,急性不稳定期康复治疗-1,早期康复训练的主要内容包括：关节活动度训练：对颈椎不稳定者，肩关节外展不应超过9O度，对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不易超过90度；肌力训练：原则所有能主动运动的肌肉都应当运动，使在急性期过程中不发生肌肉萎缩或肌力下降；呼吸功能训练：包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤），体位排痰训练，胸廓被动运动训练：每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋
27、横关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。膀胱功能训练：在急救阶段，因难以控制入量多应用留置尿管。在停止静脉补液之后，开始间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练。在急性不稳定期，康复训练每日12次，训练强度不宜过量。,急性稳定期,此期临床主要治疗已基本结束，患者脊椎与病情均已稳定，康复成为首位的或唯一的任务。在强化急性不稳定期的有关训练的基础上，增加体位变换与平衡训练，转移或移乘训练，轮椅训练等。由于每个患者的年龄，体质不同，脊髓损伤水平与程度不同，因此训练的内容、强度均有区别。但本时期应强化康复训练内容，每日康复训练时间总量应在2小时左右。在训练过程中注意监护心肺功能改变。在PT、OT训练室训练完成后，患者应在病房内在护士的指导下，自行训练。此期内对需用上下肢支具者，应配带使用训练。同时，应为患者回归社区和家庭，继续康复作必要的准备。,
