1、2,胸部损伤病人的护理,主讲:潘芬忠,1. 掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及胸膜腔闭式引流的护理措施。 2. 熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。 3. 了解：肋骨骨折的处理原则。,学习目标,1,2.胸膜下界 左侧起于第6肋软骨中点、右侧于第6胸肋关节高度移行为下界。在锁骨中线、腋中线和肩胛线分别与第8，10，11肋相交，在后正中线平第12胸椎棘突。右侧胸膜下界比左侧略高。,2,胸膜腔: 吸气时:-8-10cmH2O呼气时:-3-5cmH2O,3,4,一 肋骨骨折,(一)、病 因(以第47肋骨多见) 1. 外来暴力：直接暴
2、力、间接暴力 2. 病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗 3. 老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏,5,(二)、病理生理,骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血。 骨折断端刺破肋间血管出血。 多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动。,6,(三)、临床表现及诊断,（1）症状 局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。 （2）体征 局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。 （3）并发症气胸、血胸。 （4）胸部X线检查或CT可确诊,7,反常呼吸运动：多根、多处肋骨骨折，胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生:反常呼
3、吸（既吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸）。,8,9,(四)、治 疗,（1）闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并 发症 。 （2）闭合性多根多处肋骨骨折：止痛、固定( 包扎固定、牵引固定、手术内固定)保持呼吸道通畅，防止感染。 （3）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸闭式引流。应用抗生素，预防感染。,10,二、气 胸,概念：胸膜腔内积气称为气胸。 分类：一、闭合性气胸二、开放性气胸三、张力性气胸,11,（一）、闭合性气胸,（1）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入。 （2）临床表现和诊断 小量气胸：无明显症状。
4、大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。,12,1. 小量气胸：无需治疗。2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。3. 抗感染。,（3）治疗原则,13,(二)、开放性气胸,（1）概念：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。 （2）特点：纵隔摆动 （3）病理生理：呼吸、循环功能严重障碍。,14,15,1. 症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、休克。2. 体征：胸壁伤口呼吸时发出“嘶嘶”声。气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。3
5、. 胸部X线检查：伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。,（4）临床表现和诊断,16,1.急救处理紧急封闭伤口抽气减压2.专科处理（1）清创缝合（2）胸膜腔闭式引流（3）剖胸探查（4）预防及处理并发症：给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。,（5）治 疗,17,(三)、张力性气胸,（1）概念：伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，空气只进不出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，休克等。 （2）病理生理：呼吸、循环功能严重障碍,18,19,1. 症状 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息 。2. 体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩
6、诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。3. 胸部x线检查 肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。4. 穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。,（3）临床表现和诊断,20,1. 急救处理：立即排气减压(锁骨中线第二肋间)。 2. 专科处理：（1）胸膜腔闭式引流术（2）剖胸探查（3）应用抗生素,（4）治 疗,21,三种气胸比较,22,三 血 胸,(一)、定义 ：胸膜腔积血称为血胸。 (二)、临床表现和诊断（1）小量血胸 可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。（2）中量和大量血胸 休克症状，胸腔积液。 （3）血胸并发感染 感染症状。（4）胸部x线检查 胸腔积液、纵隔移位，合并气胸显示液平（5）胸穿抽得不凝固的血液可确
7、诊。,23,（1）非进行性血胸：小量自然吸收；胸穿，胸膜腔闭式引流。 （2）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。 （3）凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染者按脓胸处理。,(三)、治 疗,24,四 心脏损伤,分类： 一、心脏挫伤 二、心脏破裂,25,（一）、心脏挫伤 病因:多由撞击、挤压、冲击等所致 表现：轻者无明显症状，重者疼痛、 呼吸困难、休克 处理：休息、严密监护、吸氧、镇痛,26,（二）、心脏破裂,1、病因：多由刃器、锐器、火器所致 2、表现：心包裂口开放通畅，低血容量性休克。心包无裂口或裂口较小，心包填塞、颈静脉怒张；Beck三联征,27,28,心脏压塞征,概念：心包缺乏弹性，心包腔内
8、少量积液（0.10.2L）即可使心包腔内压力升高，并限制心室舒张，降低心房和心室压力阶差，从而减少回心血量和心排出量，致使静脉压升高，动脉压降低，产生急性循环衰竭即心脏压塞（又称心包填塞）。,29,临床表现,心前区闷胀、疼痛，呼吸困难，烦躁不安，面色苍白，脉搏细弱，血压下降或不能测出，但静脉压升高，15cmH2O，有时可扪及奇脉。,30,（3）处理原则,立即手术抢救 急性心脏压塞：1.心包穿刺减压。2.同时快速输血补液，抗休克治疗。3.作好剖胸探查术前准备。,31,六 护 理,一、胸部损伤病人的护理二、胸膜腔闭式引流病人的护理,32,护理评估,（一）健康史1.一般资料2.受伤史 （二）身体状况
9、 （三）心理和社会支持状况,33,护理诊断,1.气体交换受损 2.心输出量减少 3.疼痛 4.焦虑/恐惧 5.清理呼吸道无效 6.潜在并发症 肺不张、肺部或胸腔感染、,34,护理措施,（一）病情观察 （二）维持正常呼吸功能 （三）维持正常心输出量 （四） 减轻疼痛与不适 （五）预防感染 （六）心理护理,35,病情观察,1.严密观察生命体征的变化。 2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。 3.有无气管移位、皮下气肿。 4.有无心包填塞征象,36,维持正常心输出量,1.迅速建立静脉通路。2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。3.剖胸止血术,37,胸膜腔闭式引流的护理,38,（一
10、）目 的,1. 排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。 2. 重建胸膜腔内负压，使肺复张。 3. 平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。,39,胸膜腔闭式引流装置,40,（二）原 理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离， 1.当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内； 2.当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,41,（三）适应证,气胸 血胸 脓胸 心胸手术后,42,胸膜腔闭式引流管的安置,目的 部位 管径 排液 腋中/后线第 1.52cm68肋间 排气 锁骨中线第 1cm2肋间 排脓 脓腔最低点 1.
11、52cm ,43,44,（四）护理措施,1. 保持管道的密闭 2. 严格无菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流管通畅 4. 观察和记录 5. 拔管（指征、方法） 6. 拔管后的护理,45,1.保持管道的密闭,（1）使用前检查整个装置是否密闭，衔接牢固。 （2）长管没入水中34cm。 （3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。 （4）更换引流需双钳夹闭引流管。 （5）妥善固定引流管，防止滑脱。,46,2.严格无菌操作，防止逆行感染,（1）引流装置应保持无菌。 （2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。 （3）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。 （4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵
12、守无菌原则。,47,3. 保持引流管通畅,（1）半卧位 （2）定时挤压，防止引流管阻塞、扭曲、受压 （3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位,48,4. 观察和记录,（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动 （2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录,49,5. 拔管（指征、方法）指征：24小时引流液少于己于50ml脓液小于10ml、肺膨胀良好。方法：病人深吸气后屏气拔管、覆盖凡士林纱布覆盖。,50,复习思考题,1.张力性气胸的临床表现有哪些？发生了张力性气胸应如何处理？ 2.开放性气胸的临床表现有哪些？请说出开放性气胸的急救原则。 3.何为连枷胸？出现连枷胸应如何处理？ 4.简述胸膜腔闭式引流的护理。,51,34,
