1、常见重症的病因、病理生理,刘海生,精品课件 医学吧整理巨献 http:/ （一）,刘海生,呼吸衰竭,分类,呼吸衰竭,病因,呼吸衰竭,（一）肺脏的病理改变,肺泡融合,毛细血管床减少,通气障碍,肺内血管分流,呼吸衰竭,呼衰的病理生理,缺氧损害,中枢神经系统,呼吸系统,心血管系统,CO2潴留,呼吸系统,中枢神经系统,酸碱及电解质,循环系统,其他器官,急性肺水肿,分类,急性肺水肿,蛋白含量很低,蛋白含量较高,急性肺水肿,肺间质水肿 肺泡水肿,ALI & ARDS,病 因,直接因素,间接因素,严重肺部 感染,胃内容物吸入,严重感染,严重的非胸部创伤,肺挫伤,吸入有毒气体,淹溺和氧中毒等,急性重症胰腺炎,
2、大量输血,体外循环,DIC,ALI & ARDS,基本病理生理改变,肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的 非心源性肺水肿。,ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，型肺泡上皮细胞损伤和间质纤维化等,ALI & ARDS,ALI & ARDS,肺泡水肿 肺泡塌陷,肺内分 流增加,严重低氧血症,代谢性酸中毒,II型 肺泡上皮细胞受损,呼吸功增加,呼吸性碱中毒,肺血管痉挛,表面活性物质减少,肺泡萎陷肺不张,透明膜形成,混合性 酸中毒,肺顺应性 下降,肺弥漫性毛细血管损害,微小血栓形成,CO2 潴留,呼吸性酸中毒,弥散功能 下降,呼吸肌疲劳,ALI &
3、 ARDS,急性肺栓塞,其他,静脉血栓形成,心脏病,肿瘤,妊娠和分娩,急性肺栓塞,上腔静脉（5%）,右心腔（8%）,盆腔静脉丛（11.5%）,下肢近端深静脉（79%）,急性肺栓塞,病理改变,肺梗死的组织学特征为肺泡内出血和肺泡壁坏死，但很少发现炎症。原来没有肺部感染或栓子为非感染性时，极少产生空洞。,急性肺栓塞,病理生理,循环系统,呼吸系统,血流动力学,血管内皮功能,通气血流比失调,心 脏,弥散功能障碍,常见重症的病因、病理生理 （二）,刘海生,心功能衰竭,分类,心功能衰竭,病因,心肌损害,冠心病,容量负荷过重,负荷过重,心肌炎,压力负荷过重,心肌病,心功能衰竭,心肌丧失和构型重建,细胞能量“
4、饥饿”和信息传递系统障碍,心肌丧失,间质重塑,协调性改建,自由基,心肌细胞饥饿,信息传递障碍,基因异常,休 克,休克的病因分类,分布性休克,心源性休克,低血容量性休克,梗阻性休克,休 克,病理生理,（一）低血容量性休克,低血容量性休克的基本机制为循环容量的丢失，是由如创伤性大出血、内脏破裂出血、感染、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔积液等原因，使循环容量转移到体外，所致的水和电解质的丢失。,休 克,病理生理,（二）分布性休克,分布性休克的基本机制为血管收缩舒张调节功能异常，其中以体循环阻力正常或增高为主要表现者，主要是由于容量血管扩张、循环血量相对不足所致。,休 克,病理生理,（三）心
5、源性休克,心源性休克的基本机制为泵功能衰竭，由于心脏泵功能衰竭而导致心排出量下降，引起的循环灌注不良，组织细胞缺血缺氧。,休 克,病理生理,（四）梗阻性休克,梗阻性休克的基本机制为血流的主要通道受阻，导致心排出量减少，氧输送下降而引起循环灌注不良，组织缺血缺氧。根据梗阻部位的不同，对回心血量和心排出量分别产生影响。,休 克,正常微循环,病理生理,休 克,微循环缺血期,病理生理,休 克,微循环淤血期,病理生理,休 克,微循环衰竭期DIC,病理生理,腹腔间室综合征,腹腔间室综合征,腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指腹内压增高后所导致的心血管、
6、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍的综合征。,腹腔间室综合征,0-5 正常值5-10 大多数ICU的病人 12（Grade ） IAH16-20（Grade ） 较危险，可能需要外科干预 21-25（Grade ） 紧急的 ACS ，强烈要求外科开腹减压 25 （Grade ）,腹腔间室综合征,病 因,内脏器官水肿； 腹腔内出血； 骨盆创伤； 肠功能障碍，如肠麻痹； 肠系膜静脉阻塞；,腹水； 急性胃扩张； 腹膜炎以及腹部肿瘤等； 感染性休克液体复苏后 高压关腹,腹腔间室综合征,胰腺损伤,腹腔间室综合征,腹腔出血,腹腔间室综合征,右肾破裂,腹腔间室综合征,病理生理,对胃肠道影响,肠道缺血
7、和梗死；肠道通透性显著增加肠管水肿加重腹腔高压。,腹腔间室综合征,病理生理,对肺脏影响,正常,影响,血肿形成,正 常,腹腔间室综合征,对肾脏影响,肾动脉血流明显减少，而肾静脉压及肾血管阻力明显增加，引起肾皮质、肾小球血流减少； 可导致肾功能障碍，主要表现为少尿或无尿、氮质血症。,腹腔间室综合征,病理生理,对心血管影响,胸腔内压显著升高，减少了下腔静脉和上腔静脉的回心血流量； 心输出量（CO）减少； 中心静脉压（CVP）、肺动脉压、肺动脉楔压（PAWP）升高； 胸腔内压升高可直接压迫心脏，使心脏顺应性下降，收缩力减弱； 每搏输出量减少而代偿性地使心率增快。,腹腔间室综合征,病理生理,对中枢神经系
8、统影响,CVP和胸腔内压快速升高，颅内压（intracranial pressure，ICP）明显升高； 脑灌流压（cerebral perfusion pressure，CPP）下降；出现神志障碍。,腹腔间室综合征,病理生理,对肝脏影响,肝动脉、门静脉和肝静脉血流量均下降； 肝脏血流减少导致肝线粒体功能障碍，能量物质产生减少，乳酸清除率下降。,腹腔间室综合征,病理生理,对炎症反应影响,细菌和内毒素入血； IL-1、IL-6、TNF等浓度明显升高，肺组织中中性粒细胞浸润加重。 机体应激反应加重,常见重症的病因、病理生理 （三）,刘海生,急性肝功能衰竭,发病机制,发病机制复杂。但总的来说可以归纳
9、为原发性损害（损肝因素对肝脏的直接损伤效应）与继发性损害（细胞因子与炎症介质对肝脏的间接损伤效应）两个方面。,急性肝功能衰竭,病 理,急性肝衰竭时肝脏主要的病理改变为肝细胞广泛坏死或脂肪浸润。按照坏死的范围及程度，可分为大块坏死，亚大块坏死，融合性坏死及桥接坏死。,急性肝功能衰竭,病理生理,毒素蓄积,MODS,肝脏功能减退,急性肝功能衰竭,人工肝支持,人工肝支持是指通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法。,急性肝功能衰竭,人工肝支持系统,生物型,组合型,非生物型,消化道大出血,急性消化道大出血是指患者出现明显的出血（呕
10、血、肉眼看到的出血、胃管吸出“咖啡样”液体，便血或黑便）。,急性消化道大出血,消化道大出血,发病机制,消化性溃疡,食管静脉曲张破裂,应激性溃疡,消化道大出血,病理,应激性,食管 静脉曲张,消化性,急性病变，在应激情况下产生； 为多发性； 病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见； 并不伴高胃酸分泌。,十二指肠溃疡多发生在球部，前壁比较常见； 胃溃疡多在胃角和胃窦小弯。,肝硬化或门静脉形成血栓时，门静脉回流受阻，压力升高，食管静脉扩张、迂曲，进一步形成静脉瘤。 最常出现在食管下方l3,消化道大出血,1急性消化道大出血导致血容量显著减少，组织器官灌注不足，临床出现少尿、低血压、意识改
11、变等。,病理生理变化,消化道大出血,2消化道大出血可以使下丘脑-垂体-肾上腺轴强烈兴奋，儿茶酚胺释放增加对心血管系统的总效应是使外周总阻力增高和心输出量增加。,病理生理变化,消化道大出血,3交感兴奋和血容量的减少还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，而血管紧张素II有较强的缩血管作用，包括对冠状动脉的收缩作用，可以导致冠状动脉缺血。,病理生理变化,急性肾衰竭,病 因,肾前性,心输出量减少,血容量不足,细胞外液的重新分布,肾内血管疾病,输尿管、肾盂梗阻,膀胱病理阻塞,急性间质性肾炎,尿道阻塞,肾小球疾病,肾小管疾病,肾小管疾病,肾后性,实质性,其它,急性肾衰竭,（一）根据导致肾衰竭致病因素1肾前
12、性急性肾衰竭。2肾性急性肾衰竭。3肾后性急性肾衰竭。,分 类,急性肾衰竭,（二）根据尿量分类 1少尿型 24小时尿量800ml。,分 类,急性肾衰竭,病理生理,（一）肾血流灌注减少,急性肾衰竭初期存在肾血流量不足和肾内血液分布异常，肾皮质外层血流量明显减少，从而使肾小球滤过率降低。原有的血容量不足，常是缺血性损伤引起急性肾衰竭的先决条件。,急性肾衰竭,病理生理,（二）肾小管功能障碍,各种因素导致的肾小管上皮细胞损伤及其功能障碍。肾小管上皮细胞变性、坏死和脱落，发生肾小管阻塞和滤液返漏，成为急性肾衰竭持续存在的主要因素。,急性肾衰竭,病理生理,（三）肾缺血再灌注损伤,肾缺血、缺氧导致细胞产生一系
13、列代谢改变，导致细胞内ATP减少，以及ATP再生受损，最终导致细胞功能障碍和死亡。,急性肾衰竭,1肾替代治疗（RRT） 2连续性肾替代治疗（CRRT ） 3连续性血液净化（CBP）,肾替代治疗的基本概念,血液净化,急性肾衰竭,血液净化,（一）血液透析,根据血液与透析液间浓度梯度以及溶质通过膜的扩散渗透原理进行溶液与溶质交换，以达到去除水分和某些代谢产物的目的。可分为：间歇性血液透析（IHD）、单纯超滤（UF）、血液滤过（HF）和间歇性血液透析滤过（IHDF）等，主要为IHD。,急性肾衰竭,（二）连续性肾替代治疗,（1）连续性动静脉血液滤过（CAVH） （2）连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）
14、（3）缓慢连续性超滤（SCUF）； （4）连续性动静脉血液透析（CAVHD） （5）连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）,血液净化,急性肾衰竭,（二）连续性肾替代治疗,（6）连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF） （7）连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF） （8）连续性高通量透析（CHFD） （9）高容量血液滤过（HVHF） （10）连续性血浆滤过吸附（CPFA） （11）日间连续性肾脏替代治疗（DCRRT）,血液净化,急性肾衰竭,（三）腹膜透析,利用腹膜毛细血管内的血液与透析液之间的浓度差，来清除水分和溶质，适用于非高分解代谢的急性肾衰竭，以及有心血管功能异常、建立血管通路困难、全身肝素化有禁忌和老年患者。,血液净化,急性肾衰竭,血液净化,血液净化溶质清除原理,急性肾衰竭,血液净化,置换液补充的途径,急性肾衰竭,血液净化,抗凝的方法,肝素抗凝,局部肝素抗凝,低分子肝素抗凝,局部构橼酸抗凝,无抗凝,急性肾衰竭,肾替代治疗的时机,血液净化,仍有争论，但是对于重症患者，出现对其他治疗效果不满意的代谢性酸中毒、容量过负荷及高钾血症等，是肾替代治疗的适应证及开始治疗的时机。,谢谢观赏,
