1、刘海生,重症医学 基本概念及理论,精品课件 医学吧整理巨献 http:/ 医学吧整理巨献 http:/ 基本概念及理论 （一）,本月目录,LOGO,全身炎症反应综合征,相关概念,一、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是指因感染或非感染病因作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。,体温38或90次/分； 呼吸频率20次/分或PaCO212109/L或10。,患者有2项或2项以上的下述临床表现：,相关概念,二、代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response sy
2、ndrome，CARS）是指感染或创伤后机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。,相关概念,三、混合性拮抗反应综合征（mixed antagonist response syndrome，MARS）是指当SIRS与CARS并存时，循环血中出现大量失控的炎症介质，它们构成了一个具有交叉作用、相互影响的复杂网络，彼此间的作用相互加强，最终形成对机体损伤更强的免疫失衡变化。,相关概念,四、脓毒症（sepsis）脓毒症指由感染引起的SIRS，证实有致病微生物存在或有高度可疑感染灶。,五、严重脓毒症（severe sepsis）严重脓毒症指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血
3、压。,相关概念,六、脓毒性休克（septic shock）临床上有明确的感染； 有SIRS的存在； 收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持； 有组织灌注不良的表现。,相关概念,七、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）MODS是严重创伤或感染等因素引起两个或两个以上的器官先后或同时发生急性功能障碍或衰竭。即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征，临床上MODS多数由脓毒症发展而来。,病因及病理生理,相关概念,肿瘤坏死因子（TNF-） 白介素-1（IL
4、-1） 白介素-6（IL-6） 血小板活化因子（PAF） 白介素-4（IL-4） 白介素-10（IL-10）,炎症介质 与细胞因子,相关概念,氧输送与氧消耗,相关概念,一、氧输送（DO2）即每分钟心脏向外周组织输送的氧量，反映心、肺功能和血红蛋白水平。由心排血量（CO）及动脉血氧含量（CaO2）所决定，动脉血氧含量由血红蛋白（Hb）、动脉血氧饱和度（SaO2）及动脉血氧分压（PaO2）决定。,相关概念,二、氧消耗（VO2）即每分钟机体实际的耗氧量。在正常情况下，VO2反映机体对氧的需求量，但并不代表组织的实际需氧量。,相关概念,三、氧债（oxygen debt）是在缺血缺氧期间所积累的、必须在
5、缺血缺氧期后组织供氧恢复时偿还的氧缺失量。,相关概念,四、氧摄取率氧摄取率（O2ER）是指每分钟氧的摄取率，即组织从血液中摄取氧的能力，反映组织呼吸与微循环灌注及细胞内线粒体功能，正常基础状态O2ER为0.250.33。,相关概念,五、混合静脉血氧饱和度（SvO2）SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，代表全身组织水平氧供和氧耗的平衡，通过肺动脉导管连续监测SvO2，可判断危重症患者整体氧输送和组织的摄氧能力。SvO2正常范围为60%-80%。 意义：氧供需平衡中任一因素改变均可影响SvO2。,相关概念,六、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）中心静脉血氧饱和度（ScvO2）是通过
6、中心静脉导管测量得到的血氧饱和度，可以很好地反映SvO2的变化。ScvO2高于SvO2，差值为5-15，它们的变化呈平行关系。,相关概念,七、碱缺失（base deficit，BD）碱缺失（BD）指在T 37，PCO240mmHg，SaO2 100的标准条件下，中和1L全血至pH7.4所需的碱的毫摩尔数。,相关概念,八、动脉血乳酸测定动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感指标之一，不仅能反映体内乳酸的产生、清除和利用情况，还能反映组织内部的氧输送和氧需求之间的关系。,刘海生,重症医学 基本概念及理论 （二）,今日内容,四、微循环是生命的基本特征之一，是机体与周围环境不断地进行物质、能量、信息的
7、传递活动。人只有肺和胃肠分别通过气管和食管才能和外界环境进行物质、能量、信息的传递，其他器官只有通过组织液和血液淋巴液进行物质、能量、信息的传递，即微循环。,相关概念,微循环的几个特点,1、微循环既是循环系统的最末梢部分，又是脏器的重要组成成分,2、微循环既具有脉管的共性，又有脏器的特征,3、微循环既是循环的通路，又是物质交换的场所,4、微循环既具有血管、淋巴管、组织间隙等代谢的共同性质，又表现出其所在脏器实质细胞代谢的一些特征,5、微循环既受全身性神经、体液的调节，又主要受局部的调节,相关概念,五、毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome）是一种突发的、可逆性毛细血
8、管高渗透性综合征。血浆迅速从血管渗透到组织间隙，表现为迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。,相关概念,发生机制,相关概念,治疗要点,毛细血管渗漏综合征的治疗有一定的特殊性，如在保证循环的条件下应限制入水量，过多的补液可引起组织间隙水肿、细胞水肿，使肺水肿加重、心包和胸腹腔渗出增多，加重器官功能损害；尤其是在恢复期应警惕大量液体回渗引起的肺水肿，适当利尿以减轻肺水肿程度。,相关概念,六、缺血与再灌注是指在缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象。,相关概念,病 因,相关概念,发生机制,相关概念,临床意义,1心功
9、能变化 缺血再灌注性心律失常，心肌舒缩功能降低 2脑功能变化 脑水肿及脑细胞坏死。 3肠功能变化 肠黏膜损伤。 4肾功能变化 急性肾功能损伤和衰竭。,相关概念,相关概念,七、细胞功能障碍,1、坏死：活体内局部细胞、组织死亡称为坏死。细胞核的改变是坏死的主要形态标志。,2、凋亡：由体外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞死亡过程称为细胞凋亡,细胞凋亡的临床意义,1、确保正常发育、生长； 2、维持内环境稳定；发挥积极的防御功能。 3、参与体内细胞数量的调节，它不仅在细胞的发育、成熟、增殖、分化、存活、死亡等过程中起重要作用，而且在肿瘤的发生、细胞损伤反应、免疫学应答、细胞信息传递、淋巴选择性分
10、化、抗肿瘤药物治疗、神经细胞退化、老年性痴呆及生长因子的应用方面具有十分重要的意义。,相关概念,相关概念,细胞凋亡与坏死的比较,八、营养代谢,相关概念,（一）糖代谢,相关概念,1、可直接被利用，是人体最主要的能源物质。是中枢神经系统、红细胞必需的能量物质，中枢神经系统每日需要消耗的葡萄糖约为120150g，占机体总能量的25。,2、应激状态下，葡萄糖直接氧化的最大速率由45mg（kgmin）下降至34mg/（kgmin）。,相关概念,3、糖代谢的终产物是CO2，过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、过量的葡萄糖只能用于脂肪合成，导致肝功能损害与淤胆发生等，有加重脏器功能损害
11、的危险。,相关概念,（二）脂肪代谢,相关概念,1、脂肪乳剂提供机体需要的能量与必需脂肪酸，脂肪酸与脂溶性维生索还具有代谢调节的作用。脂肪酸的氧化代谢受儿茶酚胺和胰岛素的调控,相关概念,2、脂肪最大氧化率可达1.21.7mg/（kgmin），重症患者的心肌、肝脏及骨骼细胞均以脂肪酸作为首要的能量供给来源。在儿茶酚胺和细胞因子（TNF、IL）作用下脂肪酶活性增加导致脂肪动员分解速率加快，肝脏甘油三酯产生增加。,相关概念,3、严重疾病状态下，由于脂蛋白酯酶活性受到抑制等因素，受甘油三酯水解和脂肪氧化降低，脂肪组织释放的脂肪酸仅部分在肝脏内氧化，肝脏、心脏等外周组织内出现甘油三酯堆积。,相关概念,4、
12、长链脂肪酸（LCT）进入线粒体代谢需要肉毒碱参与，而严重感染的危重状态下体内肉毒碱合成下降，从而使LCT代谢受到影响；中链脂肪酸代谢不需要肉毒碱，分解迅速，可促进酮体合成。,相关概念,（三）蛋白质代谢,1、蛋白质的基本构成是氨基酸，人体内氨基酸有20种，其中8种为必需氨基酸。,2、蛋白质是细胞的构成成分，并在细胞内发挥重要的体生物学效应，在细胞的构成（结构蛋白类）、物质的代谢（酶）及转运过程中发挥重要的作用。,相关概念,3、蛋白质不断地以特定的速率合成与分解。细胞外的蛋白质在溶酶体内被完全降解。,相关概念,1电解质（1）钾：为细胞内液主要的阳离子。 （2）镁：主要存在于骨骼和细胞内液。 （3）
13、钙：钙也与血清白蛋白结合，其血清浓度与神经传导、肌肉收缩等密切相关。 （4）磷：存在于骨骼和细胞内液中，参与高能磷酸物质（如ATP、GTP）的合成与辅酶的代谢过程。,相关概念,（四）微量元素与矿物质代谢,2微量元素（1）锌：参与蛋白质与核酸合成酶的构成及催化作用。 （2）硒：通过结合形成硒蛋白发挥作用，与抗氧化应激反应相关。 （3）铜：对某些氧化金属酶起催化作用，血浆铜与铜蓝蛋白是体内铜含量的评估指标。 （4）铁：合成血红蛋白并由此参与氧的输送。铁的缺乏导致低色素小细胞性贫血。,相关概念,（五）代谢支持的概念,20世纪90年代Cerra等根据严重创伤、感染及器官功能损害的重症患者代谢紊乱的特点
14、和对营养供给的要求，提出了“代谢支持”的概念，它是营养治疗在代谢亢进状态下实施的策略,相关概念,（六）代谢支持的意义,供给重症患者应激状态下对能量、蛋白质、电解质、维生素与微量元素的需求；调理代谢紊乱、支持免疫功能，提高抗感染防御能力最终获得促进组织修复，维持器官的结构和功能的效果。,相关概念,（1）提供碳水化合物和脂肪双能源供给，降低葡萄糖负荷； （2）降低非蛋白质热卡的供给量，掌握允许性低热量供给原则； （3）添加药理营养素调理免疫、炎症与氧化应激反应，促进免疫功能。,（七）代谢支持的原则,相关概念,刘海生,重症医学 基本概念及理论 （三）,本月内容,九、免疫紊乱与调控因创伤、感染、休克等
15、严重病损打击所导致，表现为异常的全身炎症反应和免疫抑制，发生机制涉及神经、内分泌、免疫、内皮细胞等系统,相关概念,CARS（代偿性抗炎反应综合征）假说,1、机体存在以促炎细胞素为主导的促炎机制和以抗炎细胞素为主导的抗炎机制。机体正常的免疫炎症反应有赖于二者的平衡。,2、严重病损打击可以改变上述平衡而导致机体免疫炎症反应紊乱。,3、随病程进展，过度炎症反应将诱导抗炎细胞素释放使抗炎机制增强，进而导致以免疫抑制为特征的CARS状态。,4、SIRS与CARS交替制衡，并推动免疫炎症反应紊乱的发展和恶化。,相关概念,（1）炎症反应方面 严重病损打击可以通过“损伤信号”或细菌毒素激活免疫细胞，而大量释放
16、促炎细胞素和其他促炎物质引发全身炎症反应。 除促炎细胞素的作用外，感染、缺血再灌注、细胞坏死、中性粒细胞延缓凋亡等也均通过不同机制促进SIRS。,相关概念,近年观点,内皮细胞是全身炎症反应的重要参与者，在严重病损打击作用下，除了可以释放诸多促炎性物质，而且改变促凝抗凝机制平衡而激活凝血系统，后者使全身炎症反应进一步加剧。,相关概念,近年观点,（2）免疫抑制方面严重的病损打击激发神经和内分泌反应，并导致促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激衰、肾上腺素等大量释放，它们均具有强大的免疫抑制作用。,相关概念,免疫抑制的机制表现： （A）淋巴细胞和树突状细胞加速凋亡，直接造成获得性免疫功能损害； （B）反应性
17、细胞素（如促炎细胞素）分泌减少和非反应性细胞素（如抗炎细胞素）分泌增加； （C）具有免疫抑制作用的调节性T细胞（Treg）增加。,相关概念,相关概念,免疫调控,相关概念,十、内分泌紊乱与调理内分泌紊乱指神经内分泌体液的协调活动因某些激素的过少或过多出现失衡，或发生调节异常所致相应靶腺功能异常和紊乱的一系列临床综合征，严重者常有“危象”的发生。,病因,相关概念,相关概念,相关概念,靶组织反应性异常,激素转运与代谢异常,激素受体异常与激素抵抗,激素分泌功能过多与亢进,激素分泌水平低下,十一、水、电解质和酸碱平衡,相关概念,病 因,相关概念,体液的量、分布与组成,体液中的 化学组成,体液平衡的调节,
18、病理生理,刘海生,重症医学 基本概念及理论 （四）,本月内容,十二、血液输注,相关概念,适应证,用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或血细胞比容0.22，或出现失血性休克时考虑输注。 用于外科急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，及估计失血量超过自身血容量的30时。,全血输注,（1）在不能配型的情况下。 （2）各种免疫性疾病。 （3）尿毒症、高钾血症及酸中毒患者。,全血输注,禁忌证,红细胞制剂主要包括浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞和去白细胞的红细胞。这些种类红细胞的用途都是为了提高循环中血红蛋白质量浓度。临床上最
19、常用的是浓缩红细胞以及在浓缩红细胞中加入红细胞添加剂制成的红细胞悬液。,成分输血,（一）红细胞制剂,成分输血,（二）血浆制品,不建议使用的情况,纠正大量输血后导致的 微血管出血,拮抗双香豆素类药物作用 的紧急治疗措施,遗传性的 凝血机制障碍,存在凝血因子缺乏而又 无其他替代治疗时,维生素K缺乏导致的 活动性出血,（三）血小板制剂血小板输注的目的是用于防止和纠正血小板减少症和血小板功能缺陷所造成的严重出血或具有出血倾向的疾病。,成分输血,（三）血小板制剂,血小板输注的指征,成分输血,成分输血,感 染,十三、感染,感染是指致病菌侵入人体内，在组织、体液或细胞中增殖并产生炎症反应的现象。,（一）相关
20、概念,感 染,（二）细菌内、外毒素,外毒素,抗毒素,类毒素,不耐热、 不稳定、 抗原性强,可中和 外毒素,预防接种,感 染,1、内毒素耐热而稳定，毒性较外毒素为弱； 2、抗原性弱，可刺激机体产生抗体，但无中和作用； 3、不能被甲醛脱毒而成为类毒素。,内毒素与外毒素不同点,感 染,（三）宿主的免疫性,致病菌与宿主之间总是处于相互依存、相互斗争、相互影响的动态平衡之中。宿主的抗感染免疫功能是防御抵抗致病菌的内在、关键因素,感 染,非特异性免疫,感 染,特异性免疫,感 染,（四）感染的发生与发展,来源与传播,感 染,（四）感染的发生与发展,感染的类型,感 染,感 染,1、全身性感染：由感染导致的全身
21、炎症反应综合征。,2、严重感染：全身性感染并伴有与之有关的器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注或灌注异常可能包括（但并不一定限于）乳酸性酸中毒、少尿，或急性意识状态改变。,3、染性休克：感染性休克伴有低血压，足量的液体复苏不能使之回升（收缩压40mmHg，并能除外其他原因引起的休克）；同时伴有灌注异常或器官功能障碍。,感 染,4、菌血症：血液中出现可生长的细菌，依据为阳性血培养。同样，如果在血中检出病毒、真菌、寄生虫或其他的病原体，可分别命名为病毒血症、真菌血症、寄生虫血症等。,感 染,5、毒血症：大量毒素而非致病菌本身进入血液循环引起的剧烈的全身反应。,感 染,6、败血症：泛指血液中存在细菌
22、或毒素并引起全身性中毒症状者。因歧义多，国外现已弃用。,感 染,细菌的结构、分类及特点,感 染,细菌分类,感 染,真菌的结构、分类及特点,感 染,真菌是一大类真核细胞型微生物，少数为单细胞（酵母型真菌、类酵母型真菌），而大多数为多细胞结构。细胞核高度分化，有核膜和核仁，胞质内有完整的细胞器。,真菌的结构、分类及特点,感 染,真菌分类,感 染,常见致病真菌的特点,感 染,（三）抗菌药物与细菌耐药,感 染,抗菌药物作用特点,各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。,感 染,细菌耐药的基本机制,固有耐药性,获得耐药性,多重
23、耐药性,交叉耐药性,感 染,细菌产生耐药性的机制,抗菌药物作用靶位改变,产生灭活酶或钝化酶,改变细菌细胞外膜通透性,影响主动流出系统,细菌生物被膜耐药屏障,感 染,药理学相关概念,药代动力学 （Pharmacoknetics，PK）,MIC,AUC,PAE,TMIC,MBC,Cmax,MIC,AUCMIC,AUIC,MIC,药效动力学（pharmacodynamics，PD）,药理学相关概念,临床意义,PK/PD提供的数据，可帮助临床医师制订一个合理的给药方案，以保证治疗有效且毒性量低时所需要的血药浓度，具有重要的临床意义。对于一些治疗指数较窄的药物，应该进行血药浓度监测，以使治疗更安全、有效。,药理学相关概念,谢谢大家,JUNE-ZHENG 作品,
