1、胸部创伤,胸部解剖与生理,胸部上口由胸骨上缘、第一肋骨、第一胸椎构成 胸部下口由膈肌所封闭，有裂孔通过下腔静脉、 主动脉、食管等 胸膜腔为一密闭腔，脏层包裹肺叶并深入叶间裂,壁层胸膜覆盖胸部内面、膈肌、纵隔。正常时为负压，约-4-10cm水柱左右 5. 纵隔位于左右胸膜腔之间，上界为胸部上口，下界为膈肌，前为胸骨，后为胸椎。内有心脏、大血管、气管、主支气管、食管、乳糜管、神经等,肋骨解剖基础,特点,（一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾以及打架斗殴;战时受伤概率更高 （二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分 （三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖 （四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解,类
2、型,钝性伤 减速性/挤压性/撞击性/冲击性 穿透伤 火器/锐器闭合性 胸膜腔完整 开放性 胸膜腔不完整,紧急处理,1.院前急救处理 维持呼吸通畅，吸氧，止血，补血，镇痛，固定骨折，保护脊柱，放置引流，包扎伤口，人工辅助呼吸 2.院内急诊处理 开胸探查指征： （1）胸膜腔内进行性出血 （2）损伤心脏大血管 （3）严重肺裂伤或气管支气管损伤 （4）食管破裂 （5）胸腹联合伤 （6）胸壁大块缺损 （7）胸内存留较大异物,急诊室开胸手术 emergency room thoracotomy,（1）穿透性胸伤重度休克者 （2）穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包填塞 抢救成功关键：缓解心包填塞，止血
3、，补血，回收血。,抢救的重点：,A airway 消除口咽分泌物，保持呼吸道通畅，气管插管，气管切开 B breathing 吸氧，纠正反常呼吸，封闭开放性气胸，抽除血气胸，促进保持肺膨胀，辅助呼吸 C circulation 纠正休克，心包穿刺，治疗心衰，心律失常,胸外伤剖胸探查适应证,紧急手术心脏大血管出血、血心包、气管支气管断裂、肺广泛裂伤、胸腹联合伤、活动性出血 早期手术食管胸膜瘘、创伤性主动脉瘤、膈疝、乳糜胸、支气管断裂后肺不张、慢性食管胸膜瘘 择期手术机化血胸、支气管胸膜瘘、颈部食管瘘、胸内异物、心内瓣膜损伤和间隔缺损、胸内异物,第二节,（Fracture of Rib）,肋骨骨折
4、,在胸部损伤中，肋骨骨折最常见,（一）暴力或钝器撞击直接暴力 （二）胸部挤压间接暴力 （三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏 （四）病理性骨折4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因：1-3肋肩胛带保护8-10肋不连胸骨11-12肋游离状态,一、致伤原因,致伤原因,男性，76岁，车祸后胸痛咳嗽10天。,肋骨骨折合并气胸,第一肋骨骨折,多发肋骨骨折,锁骨骨折,锁骨骨折,二、病理生理 ,（一）单根单处肋骨骨折,（二）多根多处肋骨骨折（浮动胸壁，连枷胸， 反常呼吸）,（一）病史 （二）局部疼痛、触痛及骨摩擦感 （三）反常呼吸运动或有皮下气肿 （四）胸部拍片：骨折、血气胸,三、诊断依据,（一）原则：止痛，固定胸廓
5、，保持呼吸道通畅,预防并发症，治疗合并症 （二）闭合性单处肋骨骨折治疗1、止痛口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞2、胸部稳定性良好可不作固定3、防治并发症鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌素的使用,四、治疗 ,（三）闭合性多根多处肋骨骨折 1、首先按单处肋骨骨折处理 2、稳定胸壁 （1）大敷料加压包扎（临床上已不主张宽胶 布叠瓦状固定）（2）牵引固定 （3）气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）(4)内固定,（四）开放性肋骨骨折胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定,一、概况 （一）定义：胸膜腔内积气则为气胸 （二）发生率：仅次于肋骨骨折 （三）气体来源：1、肺组织裂伤2、气管、支气管断裂3、食
6、管破裂4、胸壁穿透性伤口,（四）按临床特征分为 1 闭合性气胸 2、开放性气胸 3、张力性气胸,（一）特点 1、多为肋骨骨折并发症，无持续漏气 2、多见于闭合伤 3、胸膜腔与外界隔绝，仍为负压,二、闭合性气胸 （Closed Pneumothorax ）,通气功能,（二）病理生理,缺氧,肺内右至左分流,肺萎陷,呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣（老人、儿童症状重）,（三）临床表现,少量气胸 肺压缩 50%,1、胸部创伤史 2、症状：肺萎陷大于30%，出现胸闷，胸痛，气促（和呼吸储备功能有关） 3、体征：气管可有移位，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱消失 4、
7、X线检查：可判明气胸量及有无积液 5、胸膜穿刺：抽出气体,（四）诊断依据,男性32岁，从7米高的桥上掉下。 外伤后纵隔气肿、皮下气肿、气胸,右侧气胸,肺大疱,观察穿剌抽气引流开胸。（防止急性肺水肿）,（五）治疗： ,三、开放性气胸（Open Pneumothorax）,（一）定义：胸壁有较大伤口，胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由出入胸膜腔，称开放性气胸。,（二）病理生理与临床表现,1、外伤史：胸壁吸吮性伤口（Sucking Wound） 2、症状：胸闷、气促、呼吸困难，缺氧、休克 3、体征：气管可有移位,叩诊鼓音,呼吸音减弱消失 4、X线检查：气管纵隔移位，肺萎缩气影,（三）诊断依据,1
8、、急救原则：变开放性气胸为闭合性气胸， 按闭合性气胸处理 2、抗休克，给氧 3、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组 织，胸腔闭式引流 4、抗生素应用,（四）治疗原则,四、张力性气胸 （Tension Pneumothorx）,（一）定义：单向活瓣裂口与胸膜腔相通，吸气时空气可由裂口进入胸膜腔而呼气时不能排出，故胸膜腔压力随呼吸不断进气而持续增高。张力性气胸又称高压性气胸。,（二）病理生理,1、外伤史 2、症状：极度呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，烦燥，昏迷 3、体征：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，高度鼓音，呼吸音消失，皮下气肿 4、X线检查：胸膜腔大量积气，气管、纵隔移位,皮下气肿 5、胸腔穿刺：胸膜
9、腔高压冲顶感,（三）诊断依据 ,1、立即穿刺减压（活瓣排气粗针头），清创缝合胸壁伤口后送 2、胸腔闭式引流 3、持续漏气开胸探查 4、抗感染治疗,（四）治疗 ,（一）定义： 胸膜腔积血为血胸，若同时存有气体则称为血气胸,一、概况,（二）胸膜腔积血的来源 1、肺组织裂伤：出血少而慢，易自行停止 2、肋间血管及胸廓内血管出血：出血量多，需手术 3、心脏、大血管裂伤：大多短期内死亡,（一）内出血的一种，具备其全部病理演化过程,二、病理生理特点,（二）几种演化： 1、胸腔负压+心、肺、膈活动出血时间延长 2、刺激胸膜渗出血胸容量相对增多 3、心、肺、膈活动血胸不凝状态（快速大量出血时可凝固） 4、血胸
10、自然演化机化性血胸纤维胸 5、血胸感染脓胸,（三）几种特殊类型 1、进行性血胸：胸内出血不止 2、凝固性血胸：出血快而量大形成血块 3、感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖 4、机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入 5、纤维胸：自然演化的归宿，“损毁肺”,（四）血胸按其量分类 小量血胸500ml以下 中量血胸500-1000ml 大量血胸1000ml以上,多在中量以上血胸时出现,三、临床表现与诊断,（一）症状：内出血表现，胸闷、 气促、休克等低血容量表现 （二）体征：胸膜腔积液体征 （三）X线检查：胸膜腔积液表现 （四）胸腔穿刺：可明确诊断,胸部外伤出血,胸部枪伤,四、治 疗,（一）治疗原则1、清除
11、胸膜腔积血2、控制继续出血3、纠正休克和防治感染,（二）非进行性血胸 1、小量血胸无需特殊处理 2、中量以上血胸抗休克，胸腔闭式引流，抗菌素预防感染,（三）进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血 （四）凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜下凝固性血胸清除术 （五）感染性脓胸：按急性脓胸处理,（一）钝性心脏损伤轻者无症状，重者心脏破裂，临床常见心肌挫伤，轻者心外膜至心内膜下心肌出血，少量心肌纤维断裂，重者心肌广泛挫伤，大面积心肌出血坏死，甚至心内结构损伤临床表现与诊断：轻度无症状，中重度出现胸痛、心悸、气促、心绞痛等症状辅助检查：（1）心电图（2）超声心动图（3）CK、CK-MB、LDH、LDH1
12、、LDH2、CK-MB-mass、 cTn1或cTnT治疗：休息、监护、吸氧、镇痛,（二）穿透性心脏损伤任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心脏裂伤 临床表现为快速失血和心包填塞 Beck三联征：血压下降，静脉压升高以及心音遥远 诊断：胸穿，心包穿刺，B超 治疗：开胸手术时间就是生命,其他心脏损伤,室间隔穿孔： 后期处理(2-3个月) 冠状动脉损伤：细小分支可结扎；主干需在体外循环下行吻合或冠状动脉搭桥手术。 瓣膜、腱索或乳头肌损伤：瓣膜成形术或瓣膜置换术,胸腔闭式引流术,胸外科最常见的小手术 胸部损伤发生血气胸时最有效的抢救措施 90%以上的血气胸患者可通过闭式引流术治愈,胸腔闭式引流适应症,气
13、胸 血胸 脓胸 切开胸膜腔者,定 位,引流气体锁骨中线第二肋间 引流液体腋中线第7-8肋间 局限性积液 X线、超声波和胸腔穿刺定位,胸腔闭式引流方法,闭式引流术后注意事项,确保管道系统密封、无菌 保持引流通畅 妥善固定 观察引流情况，及时更换引流瓶内液体 拔管时机：肺膨胀良好，胸腔无积气、积液无持续漏气胸引液50ml/24h,胸部损伤是常见外伤 快诊快治，边诊边治非常重要 X线检查、胸腔穿刺是主要的检查方法 胸腔闭式引流是有效的治疗手段,小 结,需紧急处理的情况,呼吸道阻塞 失血性休克 张力性气胸 开放性气胸 胸壁反常呼吸运动 心包填塞,conclusion,Chest trauma is o
14、ften sudden and dramaticAccounts for 25% of all trauma deaths2/3 of deaths occur after reaching hospitalSerious pathological consequnces: hypoxia, hypovolaemia , myocardial failure,Chest trauma: summary,Common Serious Primary goal is to provide oxygen to vital organs Remember Airway Breathing Circulation Be alert to change in clinical condition,谢 谢,
