1、胰腺疾病 DISEASE OF PANCREATITIS,南京医科大学附属江宁医院普外科 曹 勇,胰腺分为头、颈、体、尾四部,头,颈,体,尾,体前邻胃,后有腹主动脉、左肾上腺、左肾和脾静脉 尾紧靠脾门,头胰头肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻 颈脾静脉与肠系膜上静脉汇合处,胰胆合流及副胰管,急 性 胰 腺 炎 Acute Pancreatitis,致病危险因素,1.胆道疾病国内占50%以上 2.过量饮酒西方主要原因 直接损伤胰腺，间接刺激胰腺分泌，并引起十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛 胰蛋白酶被激活，致多种酶被激活，自身消化 3.十二指肠反流 4.创伤因素 5.胰腺血液循环障碍,1、梗阻：胆管
2、与胰管共同开口 共管学说，胆源性 2、过量饮酒 酒精 oddis括约肌痉挛 3、暴饮暴食 4、高脂血症 5、高钙血症 6、创伤 7、胰腺血管病变、缺血 8、药物 9、病毒感染 10、特发因素：如精神因素,病 因,在局部对胰腺及其周围组织产生“自身消化”，各种蛋白酶和脂肪酶均可造成组织细胞坏死，特别是磷脂酶A可产生有细胞毒性的溶血性卵磷脂 破坏细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞死亡 弹力蛋白酶破坏血管壁和胰腺导管，使胰腺出血、坏死 胰舒血管素可使血管扩张，通透性增加,发 病 机 制 与 病 生,4.脂肪酶分解脂肪为脂肪酸，结合钙离子使血钙降低 5.细胞内胰蛋白酶造成细胞内自身消化 6.胰液中各
3、种酶被激活，发挥作用的共同结果是胰腺和胰周组织广泛充血、水肿，甚至出血、坏死，并在腹腔和腹膜后渗出大量的液体,发 病 机 制 与 病 生,发 病 机 制 与 病 生,乙醇 Oddi括约肌阻力胆汁与十二指肠液逆流入胰管 胰管内压 腺泡破裂 胰液外溢Ca+胰蛋白酶 胰蛋白酶酶原激活 弹性蛋白酶 磷酯酶A 作用于 细胞膜 线粒体膜 产生溶血 卵磷脂 溶解弹性组织 胰腺细胞膜、线粒体膜 破坏血管壁、胰管 的脂蛋白结构改变胰腺充血、出血、坏死脂肪酶外溢 大量胰酶吸收入血脂肪分解+Ca+ 皂化班血Ca+下降 MOF,发 病 机 制 与 病 生,胰腺组织的基本的病理改变为：水肿出血 晚期合并感染 脓肿坏死
4、胰腺假性囊肿,病 理,二次打击学说：,不同因素使胰腺腺泡损害，胰酶释放 单核细胞和PMN激活 释放PAF、TNF、IL等 CF释放，促使级联反应（cascade）发生 胰腺腺泡损害加剧，肺、脑、肠道损害 肠道细菌易位，促使肠源感染和内毒素血症 CF释放爆发，SIRS激发 MODS,AEP病理改变： 病变轻，多局限在体尾部 胰腺肿胀变硬，充血，被膜紧张，其下可见积液 腹腔内的脂肪组织，特别是大网膜可见散在粟粒状或斑块状的黄白皂化斑 腹水为淡黄色，镜下间质充血、水肿并有炎细胞浸润 有时可发生局限性脂肪坏死,病 理,急性胰腺炎大鼠胰腺组织HE染色的镜下形态,AEP组 HE（200）,AEP病理改变：
5、 以胰腺实质出血、坏死为特征 胰腺肿胀，呈暗紫色，分叶结构模糊，坏死灶呈灰黑色，严重者整个胰腺变黑 腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶，腹膜后广泛组织坏死 腹腔内或腹膜后有咖啡色或血性浑浊渗液 镜下可见脂肪坏死和腺泡破坏，腺小叶结构模糊 间质小血管壁也有坏死，呈片状出血，炎细胞侵润 晚期坏死组织合并感染形成胰腺或胰周脓肿,病 理,急性胰腺炎大鼠胰腺组织HE染色的镜下形态,ANP组 HE（200）,临床表现,腹痛 腹胀 恶心、呕吐 腹膜炎体征 其他,腹痛,主要症状 常于饱餐、饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及腰背放射 胆源性者腹痛始发右上腹，逐渐向左侧转移 病变累及全胰时，疼痛范围较宽并
6、呈带状向腰背部放射,临床表现,腹胀,与腹痛同时存在 是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果，早期为反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致 腹膜后炎症越重，腹胀越明显,临床表现,早期即可出现，常与腹痛伴发 呕吐剧烈而频繁 呕吐物为胃十二指肠内容物，偶可呈咖啡色 呕吐后腹痛不缓解,恶心、呕吐,临床表现,AEP压痛多局限于上腹部，常无明显肌紧张 ANP压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围广或延及全腹 移动性浊音多为阳性 肠鸣音减弱或消失,腹膜炎体征,临床表现,胰腺坏死伴感染时，持续性高热为主要症状 早期休克主要是由低血容量所致，后期继发感染使休克原因复杂化且难纠正 严重急性胰腺炎病人因外溢的胰液经腹膜
7、后途径渗入皮下，溶解脂肪造成出血，在腰部、季肋部和腰部出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征 若出现于脐周，称Cullen征,其他,临床表现,实验室检查 影像学检查 临床分型,诊 断,胰酶测定： 血清淀粉酶在发病数小时开始升高，24h达高峰，4-5天后逐渐减至正常 尿淀粉酶24h才开始升高，48h达高峰，下降缓慢，1-2周恢复正常 血清淀粉酶超过500U/dl，尿淀粉酶也明显升高，有诊断价值 但淀粉酶升高值和病变程度不成相关 诊断性腹穿血性渗液，所含淀粉酶升高有诊断价值,实验室检查,腹部B超 胸腹X线片 CT扫描 MRI,影像学检查,是首选的影像学诊断方法，可发现胰腺肿大和胰周积液 胰
8、腺水肿是显示为均应低回声 出现粗大回声提示有出血、坏死的可能,腹部B超,胸X线平片显示左下肺叶不张，左膈肌抬高，左侧胸腔积液 腹X线平片可见十二指肠环扩大、充气明显，出现前哨肠袢和结肠中断等,胸腹X线片,不仅能诊断AP，而且对鉴别水肿性和坏死性提供很有价值的依据 在胰腺弥漫性肿大的基础上，若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，则可以诊断胰腺坏死 可在网膜囊内、胰周、肾旁前或肾旁后间隙、结肠后甚至髂窝等处发现胰外浸征象,CT扫描,临床分型,轻型胰腺炎或水肿型胰腺炎 重型胰腺炎或坏死型胰腺炎,主要表现为上腹痛、恶心、呕吐 腹膜炎限于上腹，体征轻 血、尿淀粉酶增高 经及时的治疗短期内可好转，死亡率低
9、,轻型胰腺炎或水肿型胰腺炎,腹膜炎范围宽，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有腹部包块 偶见腰胁部、脐周皮下瘀斑征 腹水呈血性或脓性 可伴休克、MOSF、严重代谢障碍 WBC升高、血糖升高、血钙降低、血尿素氮增高，酸中毒，ARDS等 死亡率高,重型胰腺炎或坏死型胰腺炎,胰腺及胰周组织坏死 胰腺及胰周脓肿 急性胰腺假性囊肿 胃肠道瘘,急性胰腺炎的局部并发症,治 疗,非手术治疗 手术治疗,禁食、胃肠减压 补液、防治休克 镇痛解禁禁用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛 抑制胰酶分泌及胰酶抑制剂 营养支持 抗生素应用,非手术治疗,H2-R阻滞剂可间接抑制胰酶分泌 生长抑素（如octreotide）疗效好
10、，一般用于病情较严重的病人 抗胆碱能药（如阿托品）有一定疗效，但可加重腹胀 胰蛋白酶抑制剂（如抑肽酶、加贝酯等）具有一定抑制胰酶疗效,抑制胰酶分泌及胰酶抑制剂,早期禁食，主要靠完全肠外营养（TPN） 如手术时附加空肠造瘘，待病情稳定，肠功能恢复后可经造瘘管输送营养液,营养支持,宜早应用 在合并胰腺或胰周坏死时，应经静脉使用致病菌敏感的抗生素 常见的致病菌有大肠杆菌、铜绿假单孢杆菌、克雷伯杆菌和变形杆菌等,抗生素应用,手术适应症 手术方式 胆源性胰腺炎的处理,手术治疗,不能排除其他急腹症时 胰腺或胰周坏死合并继发感染 经合理支持治疗，而临床症状继续恶化 暴发性胰腺炎经短期（24h）非手术治疗MO
11、DS不能纠正 胆源性胰腺炎 病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿,手术适应症,坏死组织清除加引流最常用 若继发肠瘘，可将瘘口外置或行近端造瘘术 形成假性囊肿者，可酌情行内、外引流术，或经皮穿刺置管引流术,手术方式,经皮穿刺置管引流术,伴胆道下端梗阻或胆道感染的重症病人，应该急诊手术或早期（72h内）手术 取出结石，解除梗阻，通畅引流，并清除坏死组织作广泛引流,胆源性胰腺炎的处理,慢 性 胰 腺 炎 Chonic Pancreatitis,病因：1.长期酗酒 2.胆道疾病 3.甲旁亢4.高脂血症、营养不良胰管狭窄等 病理：胰腺缩小，呈不规则结节样变硬镜下：大量纤维组织增生，腺泡细胞缺失，腺体皱缩、钙化
12、和导管狭窄,慢 性 胰 腺 炎Chonic Pancreatitis,临床表现：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泄称为CP四联征 诊断： 典型临床表现 粪检发现脂肪滴 胰腺功能检查有功能不足表现 B超胰腺局限结节、胰管扩张、囊肿形成、纤维化 CT:胰实质钙化、结节、胰管扩张、囊肿形成等 ERCP：胰管扩张呈串珠状，钙化或结石影如胰管正常可排除CP,慢 性 胰 腺 炎Chonic Pancreatitis,非手术治疗：病因治疗、镇痛、饮食治疗、补充胰酶、控制糖尿病、营养支持 手术治疗目的：减轻疼痛，缓解疾病进展 手术治疗不能根治,治 疗,胰腺癌 Cancer of the Pancreas,概 述,
13、较常见，发病率有升高趋向 40岁以上好发，男多于女 90%诊断后一年死亡，5年生存率仅1-3% 包括胰头癌、胰体尾癌，胰头癌占70-80% 90%胰腺癌为导管细胞癌 胰腺癌存在染色体异常，吸烟是发生胰腺癌的主要危险因素,胰头癌 Cancer of the head of the Pancreas,临床表现,上腹疼痛、不适 黄疸 消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻、便秘、恶心呕吐，晚期可消化道梗阻或出血 消瘦和乏力 其他合并胆道感染、轻度糖尿病，晚期可扪上腹肿块，腹水征（+）等,常为首发症状 早期因胰管梗阻致管腔内压增高，出现上腹不适或隐痛、钝痛、胀痛 少数病人（15%）无疼痛，易延误诊断
14、 中晚期因肿瘤侵犯腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，向腰背放射，致不能平卧,上腹疼痛、不适,是胰头癌最主要的临床表现 呈进行性加重 癌肿距胆管区越近，黄疸出现越早 胆道梗阻越完全，黄疸越深 大部分病人出现黄疸是已属病程晚期 伴皮肤瘙痒，可有出血倾向 小便深黄，大便陶土色 肝肿大，可触及肿大胆囊,黄疸,实验室检查,1.血生化检查： 血尿淀粉酶的一过性升高 糖耐量异常曲线 胆道梗阻时，血清总胆红素、直接胆红素升高，碱性磷酸酶、转氨酶升高 2.免疫学检查 大多血清标志物升高，包括CEA、CA199、PCAA、PaA 无特异标志物 CA199最常用于胰腺癌辅助诊断与治疗,影像学检查,1.B超：可显示肝内
15、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径 3cm），胰头部占位病变 2.内镜超声：优于B超 3.胃肠钡餐造影：胰头癌肿块较大时见反3字征 4.CT：胰腺区动态薄层增强扫描不受肠道气体干扰，对判断肿瘤可切除性具有重要意义,5.ERCP:可显示胆管和胰腺近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张影像，亦可在胆管内置支撑管（Stent）减黄 6.PTC:显示梗阻上方肝内外胆管扩张情况，判断梗阻部位 7.MRCP:显示梗阻部位、扩张程度，无并发症 8.选择性血管造影：判断手术的可切除性 9.经皮细针穿刺细胞学检查,影像学检查,胰腺癌的诊断程序,原因不明消瘦 高危年龄组（40岁以上）上腹不适、隐痛、食欲减退,
16、CT检查 超声检查,胰内有肿块,胰内无有肿块,小居灶病变或广泛增大 有钙化,ERCP,ERCP,无胆管扩张,胆管扩张,胰功能试验,随诊,CT或超声引导下细针穿刺，细胞学检查,PTCD 或 ERCP,正常,不正常或可疑,ERCP,手术切除是胰头癌有效的治疗方法 胰头十二指肠切除（Wipple手术） 保留幽门的胰头十二指肠切除（PPPD） 姑息手术 术后采用以5-FU和丝裂霉素为主的化疗 有主张以放疗为基础的综合治疗,治 疗,壶腹周围癌 periampullary adenocarcinoma,是指壶腹部、胆总管末端及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌 与胰头癌生物
17、学特性及转归都明显不同，恶性度明显低于胰头癌，手术切除率和五年生存率明显高于胰头癌,壶腹周围癌 periampullary adenocarcinoma,病 理,组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、黏液癌等 肿瘤生长容易堵塞胆管或淋巴管和胰管开口，较早引起黄疸和消化不良 十二指肠癌可致梗阻和出血 淋巴转移比胰头癌晚，远处转移多到肝脏,常见临床表现为黄疸、消瘦、腹痛，于胰头癌容易混淆 ERCP对三种癌诊断及鉴别有重要意义,诊 断,壶腹癌：黄疸较早，可波动，与肿瘤坏死脱落有关，ERCP见十二指肠乳头菜花状肿物，胆管与胰管汇合处中断，上方胆胰管扩张 十二指肠腺癌：黄疸晚，不深，进展慢。十二指肠镜见降段粘膜溃疡、糜烂，活检确诊 胆总管下端癌：恶性度较高，黄疸进行性加深，陶土大便， ERCP胆管不显影或梗阻上方扩张，下端中断，胰管显影正常,行Wipple手术或PPPD 远期效果好，五年生存率达40-60%,治 疗,THANK YON!,
