1、胰十二指肠切除围术期的护理,手术室,胰十二指肠切除术,是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。,胰十二指肠切除术的切除范围,病例介绍,患者樊孟福 ，男性，76岁 ，因“上腹不适一周，皮肤黄染,小便发黄5天”于2013年04月22日10:10入院。 经完善检查，无手术禁忌，于2013年04月28日上午请省人医苗毅教授会诊，在全麻下行胰十二指肠切除术。 术中病理示：壶腹部腺癌。 手术历时3小时，术中
2、出血约800ml，输血1200ml,手术顺利，术后送入ICU。,辅助检查,彩超,实验室 检查,主要内容,胰十二指肠解剖概要,1,适应症及临床诊断,2,胰十二指肠切除术的手术步骤,3,胰十二指肠切除术的配合要点,4,解剖概要,胰腺解剖位置,胆囊解剖位置,十二指肠解剖位置,胰十二指肠 解剖位置,胰腺的位置,胰位于腹上区和左季肋区,在网膜囊后面，横过于第、腰椎前方。 位置深在，位于腹后壁的壁层腹膜之后，属腹膜外位器官。 右侧端较低，被十二指肠环绕，左侧端，较高靠近脾门。,位于第腰椎的右侧，是胰最宽大的部分。 被十二指肠所环绕，因此胰头部肿瘤可压迫十二指肠而引起梗阻。,4,位于胰头的左侧，是胰头与胰体
3、之间狭窄的部分，长约22.5cm,3,位于第腰椎体平面。 胰体上缘紧靠腹腔干、腹腔神经丛，因此，胰腺炎时极易波及神经丛，而出现腰部剧痛。,3,是胰的左端狭细的部分，其末端钝尖，伸向左上，抵达脾门后下方。,4,十二指肠上部,十二指肠升部,十二指肠水平部,十二指肠降部,十二指肠空肠曲,十二指肠下曲,十二指肠上曲,3,十二指肠空肠曲左缘至横结肠系膜根下方的半月形皱襞，即十二指肠悬韧带，称为Treitz 韧带，手术时常用它来确认空肠的起始部。,Treitz韧带,十二指肠空肠曲左缘,横结肠系膜根,4,胆囊解剖位置,胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约812cm，宽35cm，容量约为3060ml。 肝外胆管：左
4、右肝管，肝总管，胆总管。,胰十二指肠切除适应症和禁忌症,一、适应症,二、禁忌证,壶腹周围癌已有远处转移，或腹腔内已广泛转移。 全身情况差，心、肺、肝、肾等重要脏器功能差、估计不能耐受重大手术者。,壶腹周围癌； 严重的胰头或十二指肠 损伤； 慢性钙化性胰腺炎伴顽 固性疼痛难以止痛者； 胰头部慢炎症高度怀疑恶性肿瘤者； 无法局部切除的壶腹周围良性肿瘤。,壶腹周围癌,定义,主要临床表现,肿瘤标记物、细胞学和影像学检查是诊断壶腹周围癌的重要方法。,是胆胰管乏特壶腹癌、胆总管末端癌、十二指肠乳头的癌肿和胰头癌的统称，它们手术切除率和预后各异。,黄疸和腹痛。无痛性进行性黄疸是本病的临床特点。,诊断,Her
5、mreck分期肿瘤的分级,一期 肿瘤仅位于胰腺原位 二期 肿瘤已浸润周围组织（如十二指肠、门静脉、肠系膜血管等） 三期 肿瘤已转移到局部淋巴结 四期 伴远处转移或腹腔种植,胰十二指肠切除术护理配合,用物准备 麻醉方式及手术体位 胰十二指肠切除手术步骤 护理配合,用物准备,器械类：剖腹包、胆道新器械、好助手拉钩、直线切割闭合器 、超声刀 一次性物品类：23号、15号、11号刀片，5*12、5*14、7*20、9*24圆针，9*24角针，10ml、20ml、50ml注射器，薇乔线，泰科线，普理灵，荷包线，12号红色橡胶尿管，T型引流管，腹腔引流管，硅胶引流管（胰管）。,直线型切割缝合器,麻醉方式及
6、手术体位,麻醉 方法,手术 体位,全身静脉麻醉后行气管插管,仰卧位两上肢放于身体的两旁,胰十二指肠切除术手术步骤,1,2,3,腹部正 中切口,探查肿 瘤范围,切断胃体,胰十二指肠切除术手术步骤,4,5,6,切除胆囊,切断胆总管,切断胃十 二指肠动脉,胰十二指肠切除术手术步骤,7,8,9,切断胰腺,切断闭合 十二指肠,胰-肠吻合,胰十二指肠切除术手术步骤,10,11,12,肝胆管-空肠 端侧吻合,胃-空肠 端侧吻合,冲洗、置 管、关腹,消化道重建法,胰十二指肠切除术配合难点,胰腺切断后的照片。 如图所示，脾动脉的解剖部位决定一定要小心仔细谨慎地切离胰腺。,切断空肠,切断上部空肠。,胰十二指肠切除
7、术配合难点,减少胰瘘发生率的术中注意事项,保证吻合口血供良好 注意无菌操作，尽量减少肠液污染吻合口 针距均匀适当，线结松紧适度，避免组织切割 小肠浆膜覆盖胰腺断面，可减少胰腺断面的胰瘘及出血 吻合口要无张力 胰管支架管固定确切，引至胆肠吻合远端或体外,胰十二指肠切除术配合难点,肝胆管空肠吻合,胆管空肠吻合。,胃空肠吻合的配合要点：,胃空肠端侧吻合,结肠前行胃空肠端侧吻合。,重建消化道的示意图,术后并发症,腹腔内感染,胰瘘,胆瘘,功能性胃 排空障碍,腹腔出血,胃肠道出血,并发症,术后引流,右膈下 胆肠吻合口下 胰肠吻合口上 胰肠吻合口下 T管引流 胰管引流,胰十二指肠切除术护理,术前护理,术中护
8、理,术后护理,术后回访,04月29日9点患者病情平稳从ICU转回病房继续治疗。04月30日到病房回访病人，术后恢复良好，尿管已拔出，无并发症发生 。,手术配合及观察重点,并发症预防,引流管理,无菌无瘤操作,体温体位管理,难点,术后的护理并发症能降低吗,？,并发症的预防,体位的护理 压疮神经损伤 眼睛的护理 暴露性角膜炎,体温的管理,术中低体温发生的原因 手术中低体温的危害 综合保温措施,无菌操作,严格执行无菌技术操作 无菌台因暴露时间长需要用无菌巾覆盖 游离切除空肠时应在其下垫一盐水尾纱 切开胃肠道 时传递聚维酮碘棉球消毒创面 严格区分污染与非污染器械及时更换污染的器械及敷料,整洁、干燥、无菌
9、状态,无菌操作（按原则执行）,无瘤操作,在肿瘤治疗过程中为减少或防止癌细胞的脱落种植和播散而采取的一系列措施。防止癌细胞沿血道、淋巴 道扩散， 防止癌细胞种植,应用,使用皮肤保护圈,应用,预留关腹的器械,应用,切下的肿瘤组织和 淋巴结不 用手直接 接触,用弯盘接取。,应用,术中有可能出现肿瘤外露或瘤体破溃时，应用干纱包裹，防止肿瘤细胞脱落和播散,应用,接触了肿瘤组织的器械应更换，如无条件，器械可以在蒸馏水浸泡后使用,应用,关腹前， 42无菌蒸馏水8001000ml冲洗腹腔，浸泡约20min后吸尽，更换手套、器械及针线,管道的管理,留置胃管 标识胃管插入深度 空肠营养管 标识插入深度，末端反折用
10、无菌纱布包裹，固定于适当位置 留置尿管 注意观察尿管是否通畅、尿量、尿颜色、并准确及时记录 各种引流管，应标识清楚，注明放置的部位、时间并保持通畅，妥善固定，防止扭曲、折叠、脱出,胰十二指肠切除术,肝胆脾胰 外科,主要诊治科室,肿瘤外科 胃肠外科,医生的喜好,肿瘤外科 好助手拉钩、沪通电刀、韩直 、贝诺25吻合器、贝诺直线切割闭合器 （80、60）、各种型号的8根针、3-0及40泰科缝线、止血纱布（速及纱泰陵）引流管（ 青岛世运18 #负压球 输血器）、进口皮肤缝合器 消化道重建的方法 Child 胰空肠吻合 肝胆管空肠吻合 胃空肠吻合,医生的喜好,肝胆脾胰外科 悬吊拉钩 3-0吻合线 止血纱
11、布（泰陵 德纳泰）25#法兰克曼吻合器 强生直线直线切割闭合器 TLC75 引流管（D8腹腔双套管、黄色乳胶管）消化道重建的方法 Whipple 肝胆管空肠吻合 胰空肠吻合 胃空肠吻合,医生的喜好,胃肠外科 好住手拉钩 刮锡刀 3-0 4-0吻合线 止血纱布（泰陵 速及纱）25#法兰克曼吻合器 强生直线直线切割闭合器 TLC75 引流管（D8腹腔双套管）消化道重建的方法 Whipple 肝胆管空肠吻合 胰空肠吻合 胃空肠吻合,回 顾,胰十二指肠切除范围？ 胰十二指肠切除通常做哪几个吻合？ 胰十二指肠切除哪几个步骤容易出现突发大出血？提前做哪些准备？ 器械、巡回护士术中配合要点,分析讨论,Thank You !,,
