1、神经内科查房,一、一般资料,科别：神经内科 病室：8A病房 姓名：任世贞 性别：女 年龄：86 职业：退休 民族：汉族 籍贯：河北省 文化程度：小学肄业 信仰：无 入院日期：2013.1.22 入院方式：步行 可靠程度：可靠 主管医生：祁文静 病历叙述者：患者本人及其家属 医疗诊断：1.后循环缺血 2.腔隙性脑梗死 3.认知功能障碍4.慢性浅表性肾炎 5.消化性溃疡 6.慢性肾脏病，3期,二、主诉及现病史,主诉：头晕三周现病史：患者于3周前坐位时突发头晕，意识不清、呼之不应、滑倒在地，无肢体抽搐等，送入我院急诊给予改善循环治疗后约1小时后恢复意识，仍有头晕，伴下肢乏力、行走不稳，不伴视物旋转、
2、恶心、呕吐，不伴耳鸣、复视、饮水呛咳、吐字不清。现仍有头晕、行走不稳，今为进一步诊治，门诊以“脑梗死”收住院。,三、日常生活及自理能力,饮食： 入院前：平素一日三餐，荤素搭配，无特殊忌口，每餐约二两，每日饮水约10001500毫升，以白开水为主。 入院后： 早餐：粥100ml+鸡蛋一个午餐：荤素搭配2两晚餐：一个馒头+青菜 饮水每日约1500毫升白开水,三、日常生活及自理能力,睡眠： 入院前：每晚睡眠连续68小时，无入睡困难，晨起精神好，有午睡习惯，约1小时。入院后：夜间睡眠68小时，偶有起夜12次，晨起好，有午睡习惯，约12小时。,三、日常生活及自理能力,排泄：入院前：大便:一日1次，成形软
3、便，色黄，无排泄困难。小便：每日56次，色偏黄，无絮状物入院后：大便12天一次，颜色重偏干。小便：67次每天，淡黄色，无混浊物,三、日常生活及自理能力,自理能力:平时自理程度尚可，能独立进行穿衣服、进食、如厕等日常活动。入院后，由于输液治疗，病人部分自理能力受限。患者输液期间协助患者去卫生间，帮助病人洗手打饭。,四、既往身体状况,既往史：60年前患肺结核，已愈。3年前发现颈椎病、颈动脉狭窄(具体不详)。2010年因便血在我院诊断消化性溃疡、慢性浅表性胃炎、急性肾功能衰竭，遗留慢性肾脏病3期，口服曲美布汀、培菲康治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病史。无肝炎病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，有
4、血制品输注史，对青霉素过敏，预防接种史不详。 个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无饮酒史 月经婚育史：已绝经。适龄结婚，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。 家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家,五、体格检查,体温：36.4 脉搏：70次分 呼吸：20次分 血压：9060mmhg 四肢肌张力适中，四肢肌力V级 跌倒评分60，跌倒高度风险,六、辅助检查,生化21（2013.1.19）：胆固醇4.6mmol/l (2.906.
5、5) 甘油三酯1.13mmol/l （0.451.70） 尿素8.94mmol/l H （2.908.30） 肌酐113umoll H （20106）,七、专科检查,经颅多普勒（Tcd）超声提示：1.右侧大脑中动脉血流速的减低 2.双侧椎动脉血流速度不对称，右侧低流速 3.脑动脉硬化样频谱改变常规头颅核磁扫描：显示：1.右侧大脑脚、双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶 2.脑白质病，脑萎缩 3.双侧筛窦及上颌窦炎 颈椎核磁扫描：显示：1.颈椎进行性骨关节病 2.C4椎体向前 I滑脱，C2/3-C5/6椎间盘后突，C5/6层面脊髓变性。 2.C7/T1左侧椎间孔神经根袖囊肿。,七、专科检查,彩色多
6、普勒超声检查：显示：双侧颈动脉内中膜增厚。右侧颈动脉彭打出多发强回声斑，后壁混合回声斑。左侧颈动脉彭打出前后比多发混合回声斑。左侧颈内外动脉小强回声斑。,八、目前治疗,治疗原则：二级护理 低盐低脂饮食治疗要点：1.18日至今： 0.9%氯化钠注射液250ml+丹红注射液30ml QD2 输液 0.9%氯化钠注射液250ml+醒脑静40ml QD2 输液 0.9%氯化钠注射液250ml+天眩清600mg QD2 输液,九、护理诊断（一）,2013-1-22 部分自理能力受限：与患者住院期间输液有关 护理目标：患者输液期间满足患者需求 护理措施： 1.指导患者呼叫器使用，按时巡视病房 2.将患者常
7、用物品及呼叫器放置触手可及处 3.协助患者完成进食需求 4.协助患者完成卫生需求 5.协助患者完成排泄需求 评价：患者输液期间能够满足各种需求,九、护理诊断（二）,2013-1-22 有外伤的危险：与患者跌倒评分高风险有关 护理目标：患者在住院期间无外伤 护理措施：1.评估患者跌到程度 2.保持地面干燥，环境整洁，清除障碍物及危险物品 3.告知患者穿防滑鞋 4.告知患者行走时靠墙扶扶手行走 5.向患者讲解行走时如有头晕、乏力等不适时刻靠墙站立货就近坐下或蹲下 6.加强巡视，经常询问患者不适主诉 评价：患者住院期间无外伤,九、护理诊断（三）,2013-1-22 知识缺乏：患者缺乏疾病与用药相关知
8、识 护理目标：患者及其家属两小时内能复述疾病的相关知识 护理措施： 1.评估患者及其家属对所患疾病的了解程度。 2.选择合适的时间为病人讲解疾病的相关知识，时间不宜过长。 3.对病人所用药物作用进行讲解。 评价：通过讲解疾病相关知识和用药，患者能明白，两小时内家属刻复述。,十、出院指导,1.树立康复的信心，保持良好的心理状态和有规律的生活。 2.坚持最医嘱服药，不能随意中断或增减药量。 3.保持大便通畅，每12天一次大便。便秘时刻服用通便药，大便困难时刻使用开塞露。 5.多吃低脂、易消化、富含纤维的食物（香蕉、香油、蜂蜜）。 6.每日坚持力所能及的锻炼，对于支持瘫痪的病人，应注意皮肤的护理与肢体功能的锻炼。 7.注意个人卫生，协助洗澡、洗头、更换衣服，预防感冒。 8.认识脑卒中的发作（卒中常见5个主要警告信号：身体一侧或双侧，上肢、下肢、或视力下降，或视物成双;,十、出院指导,言语表达困难或理解困难；头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳；头痛即严重且突然发作或头痛的方式意外改变），立即就诊。时间就是生命，3小时以内的治疗，效果明显提高。,谢谢观赏,
