1、重症肌无力内容 一例重症肌无力病例介绍 重症肌无力概念、分型 重症肌无力诊断与治疗 三种危象病例介绍患者赵某，女， 47岁，身高 160cm，体重 85kg， BMI 33.2kg/ 。中心 ICU住院时间 2014.06.012014.06.11。主诉、现病史 主诉： 双眼睑下垂 1年，加重 1月余。 现病史： 患者 1年前无明显诱因出现双眼睑下垂，晨轻暮重，不伴复视，活动后加剧，休息可略缓解，未予特殊治疗。近 1月来，症状较前明显加重，伴有咀嚼无力，胸闷憋气感，四肢乏力，无构音障碍，无饮水呛咳。就诊于唐山工人医院， 新斯的明实验阳性， CT检查可见胸腺区条索影，肌电图提示右副神经低频刺激波
2、幅呈递减现象， 给予溴吡斯的明口服，症状未见明显缓解，现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以 “重症肌无力 ”收入院。患者自发病以来，神清，精神可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 其他信息 既往病史：慢性支气管炎 20余年。 家族史：否认家族性遗传病史。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 入院诊断：重症肌无力慢性支气管炎 转入 ICU记录S： 47岁女性，主因 “重症肌无力全身型 ”全麻下行“胸腔镜胸腺扩大切除术 ”，今日为术后第三日。患者今日下午出现吞咽困难、饮水呛咳，夜间出现明显胸闷憋气、呼吸困难，鼻导管吸氧状态下查血气： PH 7.36， PCO2 40mmHg， PO2 69mmHg
3、， SPO2 92%，考虑肌无力危象转入 ICU。 转入 ICU记录O： 体温： 36 呼吸： 41次 /分 心率：80次 /分 血压： 160/80mmHg SpO2：89% 入室查体： 入室时患者神志清，呼吸困难明显，呼吸浅快，咳嗽无力，听诊左下肺呼吸音弱，可及湿罗音，予无创呼吸机支持，S/T模式： FiO2 100%、 IPAP 13mmHg、EPAP 5mmHg。术区敷料干净，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，双下肢无水肿。转入 ICU记录辅助检查： WBC 11.19109/L， 血红蛋白 103g/L，血小板 314109/L， N% 77.91%，CRP40.3mg/L，钾 3.9
4、5mmol/L，钠 141.1mmol/L，钙2.37mmol/L，肌酐 47umol/L，尿素氮 3mmol/L，尿酸89umol/L，总蛋白 63g/L，白蛋白 32g/L，总胆红素14.6umol/L，直接胆红素 2.2umol/L， 丙氨酸转移酶 95U/L，天冬氨酸转移酶 62U/L，肌酸激酶同工酶MB17U/L，前白蛋白 11.1mg/dl， BNP52.4pg/ml。凝血四项：凝血酶原时间 10.7秒， D-Dimer 0.75mg/L，PT活动度 111.4%，国际标准化比值 0.85，活化部分凝血活酶时间 26.6秒， 纤维蛋白原5.03g/L。床旁胸部 B超示： 左侧少量胸
5、腔积液，未定位。药品名称 剂 量 给药途径及频次溴吡斯的明片 60mg po q12h (8:00 14:00)溴吡斯的明片 90mg po q12h (20:00 2:00）胰 岛 素注射液0.9% 氯 化 钠 注射液 60iu60ml 泵 入 (1.5/h) st泵 入 (1.5/h) st 肠 内 营 养乳 剂 （ TP） 1500ml 鼻 饲 qd 注射用 还 原型谷胱甘 肽0.9% 氯 化 钠 注射液 2.4g100ml qd ivgttqd ivgtt 甲硫酸新斯的明注射液硫酸阿托品注射液 1mg0.5mg 肌注 st肌注 st 注射用 哌 拉西林 钠 他 唑 巴坦 钠0.9% 氯
6、 化 钠 注射液 4.5g100ml ivgtt q8hivgtt q8h 丙泊酚注射液 200mg 泵 入（ 0.5mg/kg/h） st 静注人免疫球蛋白0.9% 氯 化 钠 注射液 (冲管用 ) 0.4g/kg/d100ml ivgtt st 初始治疗方案药物治疗方案调整药品名称 剂量 给药途径及频次 葡 醛 酸 钠 注射液 266mg q12h ivgtt 吸入用布地奈德混 悬 液 1mg qid 吸入 多索茶碱葡糖糖注射液 0.3g qd ivgtt 多 烯 磷脂 酰 胆碱注射液5% 葡萄糖注射液 465mg250ml qd ivgttqd ivgtt 异甘草酸 镁 注射液 10ml
7、:50mg/支 20ml qd ivgtt 溴吡斯的明片 90mg q6h po (06-06)注射用甲 泼 尼 龙 琥珀酸 钠0.9% 氯 化 钠 注射液 1000mg250mg qd ivgtt (06-06)qd ivgtt 注射用奥美拉 唑钠 40mg q12h 入 壶 概念 重症肌无力 (MG) 是一种神经 -肌肉接头处突触后膜上因乙酰胆碱受体 (AChR)减少而出现传递障碍的 自身免疫性疾病 。临床主要表现为骨骼肌无力，具有 晨轻暮重 或 易疲劳 等特点。 其发病原因包括自身免疫、被动免疫 (暂时性新生儿MG) 、遗传性 (先天性肌无力综合征 )及药源性 (D-青霉胺等 )因素，平
8、均年发病率约为 7.40/ 百万人 (女性7.14/ 百万人 , 男性 7.66/ 百万人 )，患病率约为 1/ 5000。 MG 在各个年龄阶段均可发病，发病率呈现双峰现象，在 40岁之前女性发病高于男性 (男：女为 3： 7)，在 40-50岁之间男女发病率相当，在 50岁之后男性发病率略高于女性 (男：女为 3： 2)。T han vi BR, Lo TCN. Update on myasthen ia gravis J . PostgradMed J , 2004, 80: 690-700.病因 病因及自身免疫触发机制不详，因为80%MG患者存在胸腺异常，因此可能与胸腺的病毒感染有关。
9、感冒、情绪激动、过劳、月经来潮、使用麻醉、镇静药物、分娩、手术等常使病情复发或加重。环境 、 遗传 、 胸腺瘤临床表现 某些 特定的横纹肌群 表现出具有波动性和易疲劳性的肌无力症状 , 晨轻暮重 , 持续活动后加重 , 休息后可缓解。眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是 MG 最为常见的首发症状 ( 见于 50%以上的 MG 患者 ) , 还可出现 交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍 , 通常瞳孔大小正常。 面肌无力可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容。咀嚼肌无力可致咀嚼困难。咽喉肌无力可致构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑。颈部肌肉无力可致抬头困难。肢体各
10、组肌群均可出现肌无力症状 , 以近端为著。呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀。分型(1) 型 （眼肌型）：单纯眼外肌受累，无其他肌群受累和电生理检查的证据。 对肾上腺糖皮质激素治疗反应佳，预后佳。(2) 型 （全身型）：有一组以上肌群受累，主要累及四肢， 药物治疗反应好，预后好。 A 型 （轻度全身型）：四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常无咀嚼、吞 咽和构音障碍， 生活能自理。B 型 （中度全身型）：四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和构音困难， 自理生活困难。(3) 型 （重度激进型）：起病急、进展快，发病数周或数个月内累及咽喉肌，半年内出现呼吸机麻痹，伴或不伴眼外肌受
11、累，生活不能自理。 对药物治疗反应差，预 后差。(4) 型 （迟发重度型）：隐袭起病，缓慢进展，两年内逐渐由 、 A 、 B型发展到延髓性麻痹和呼吸肌麻痹。 对药物治疗反应差，预后差。(5) 型 （肌萎缩型）：起病半年即出现骨骼肌萎缩。实验室检查 药理实验皮下注射胆碱酯酶抑制剂 甲基硫酸新斯的明 1.0-1.5 mg，可 同时皮下注射 阿托品 消除其 M胆碱样不良反应注射前可参照 MG临床绝对评分标准记录一次单项肌力情况 , 注射后每 10min记录 1次，持续记录 60min。以改善最显著时的单项绝对分数，依照下列公式计算相对评分：相对评分 =(试验前该项记录评分 - 注射后每次记录评分 )
12、 / 试验前该项记录评分 100%。当相对评分 60%为阳性。实验室检查 电生理检查 血清学检查 胸腺影像学检查约 15%左右的 MG患者同时伴有胸腺瘤，约60%左右 MG患者同时伴有胸腺增生，约20% 25%胸腺瘤患者可出现 MG症状，纵隔 CT检查胸腺瘤检出率可达 94%。重症肌无力症状总结1、本病见于任何年龄2、晨轻暮重3、受累肌群：眼外肌、面部表情肌、四肢肌群、咀嚼吞咽肌群、呼吸肌群。4、受累肌肉的分布因人而异，不是所有患者均有先从眼肌受累开始，也有先从呼吸肌无力发病者。5、纵隔 CT检查胸腺瘤检出率可达 94%。 神经外科重症医学 重症肌无力中的妇女问题 每月生理周期2/3的妇女，重
13、症肌无力症状会在月经前和月经期间加重。服用口服避孕药不会影响重症肌无力。 怀孕期间1/3改善； 1/3不变； 1/3恶化。怀孕的前三个月和刚分娩后症状会加重。溴吡斯的明不透过胎盘。其他免疫抑制剂影响比较大，需避孕。 绝经期临近绝经期时，重症肌无力可突然加重，可能需要更大剂量的溴吡啶斯的明或免疫抑制剂。药物治疗 胆碱酯酶抑制剂一、胆碱酯酶抑制剂治疗： 溴吡斯的明 是最常用的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有类型 MG 的一线用药，其使用剂量应个体化，一般可配合其他免疫抑制药物联合治疗。 溴吡斯的明片的推荐剂量为 90-720mg/天 。药物治疗 免疫抑制药物二、免疫抑制药物治疗：（ 1）
14、糖皮质激素（ 2）硫唑嘌呤（ 3）甲氨蝶呤（ 4）环磷酰胺（ 5）其他：环孢素、霉酚酸酯、 FK506 和针对白细胞抗原的抗体治疗。药物治疗 糖皮质激素 糖皮质激素：给予口服糖皮质激素治疗MG, 可使 70% 80% 患者的症状得到缓解或显著改善。一线药物： 醋酸泼尼松，使用方法： 从 0.5 1mg/( kgd) 晨顿服开始，视病情变化情况调整。如病情稳定并趋好转，可维持 4 16 周后逐渐减量，每 2 4 周减 5 10 mg，至 20 mg 后每 4 8 周减 5 mg，直至隔日服用最低有效剂量。药物治疗 糖皮质激素 病情危重，可使用 糖皮质激素冲击治疗 ，期间须严密观察病情变化 , 因
15、 糖皮质激素治疗的 4-10 d内可导致肌无力症状一过性加重并有可能促发肌无力危象。 方法：甲泼尼松 1000 mg/ d 静脉注射 3 d，然后改为 500 mg/ d 静脉注射 2 d，或地塞米松 10 20mg/ d 静脉注射 1 周，冲击治疗后改为醋酸泼尼松 1 mg /(kgd) 晨顿服。症状缓解后，维持 4 16 周后逐渐减量，每 2 4 周减 5 10 mg，至 20 mg 后每 4 8 周减 5 mg，直至隔日服用最低有效剂量。该患者激素冲击治疗方案注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 1000mg 3天500mg 3天250mg 3天100mg 3天口服醋酸泼尼松 1 mg /(kgd )
16、 晨顿服药物治疗 糖皮质激素糖皮质激素剂量换算关系为：氢化可的松 20 mg= 可的松 25 mg= 醋酸泼尼松 5 mg= 甲泼尼松 4 mg= 地塞米松0.75mg 。药物治疗 硫唑嘌呤 硫唑嘌呤：单独使用虽有免疫抑制作用但其作用程度不及糖皮质激素，与糖皮质激素联合使用较单用糖皮质激素效果更好。多于使用后 3个月左右起效。其使用方法为：儿童按体质量 1-3mg /(kg d)，成人按体质量 2-4 mg /(kg d)，分 2-3次口服，可长期使用。药师监护 在使用免疫抑制剂时应定监测 肝肾功能 以及 血常规 和尿常规 。如果免疫抑制剂对肝、肾功能以及血常规和尿常规影响较大 ( 如转氨酶升
17、高或白细胞、血小板降低较明显 ) 则应停用或者选用其他药物。 使用激素应监测（ 1）体温、血象、 CRP、 PCT等感染指标；（ 2）血糖、肝肾功能；（ 3）反酸、烧心等胃肠道不良反应，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血；（ 4）精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）；药物治疗 静脉注射用丙种球蛋白三、主要用于病情急性进展的 MG 患者、胸腺切除术前准备以及作为辅助用药。与血浆置换疗效相同但不良反应更小。在稳定的中、重度 MG 患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量。其使用方法为：按体质量 400 mg / ( kgd) 静脉注射 5d，作用可持续约 2 个月左右。治疗 血浆置换四、血浆置换：用于病情急性进展的 MG 患者、胸腺切除术前准备以及作为辅助用药。长期重复使用并不能增加远期疗效。血浆置换第 1 周隔日 1 次，共 3 次，其后每周 1 次。交换量每次用健康人血浆 1500 mL 和 706 代血浆 500 mL，作用可持续约 1 3 个月。 需要注意的是在丙种球蛋白使用后3 周内不进行血浆置换。
