1、早期子宫内膜癌术后辅助治疗,子宫内膜癌分期（FIGO2009）,I 肿瘤限于子宫体IA 肿瘤浸润深度1/2肌层IB 肿瘤浸润深度1/2肌层 II 肿瘤浸润宫颈间质，但无宫体外蔓延 III 肿瘤局部和（或）区域扩散IIIA 肿瘤累及浆膜层和（或附件）IIIB肿瘤累及阴道和（或）宫旁IIIC盆腔淋巴结和（或）主动脉旁淋巴结转移IIIC1盆腔淋巴结转移IIIC2主动脉旁淋巴结转移伴有（或无）盆腔淋巴结转移 IV肿瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）盆腔淋巴结转移IV1肿瘤浸及膀胱或直肠粘膜IV2远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移,手术病理分期（FIGO，1988，2009 ） Surgic
2、al Stage,2009b,2009 ,b,a,b,c,a,b,2009 a,手术病理分期（FIGO，1988，2009 ） Surgical Stage,a期：癌瘤浸润膀胱或直肠粘膜 b期：远处转移,c2,c1,腹腔冲洗液,a,b,c,早期子宫内膜癌,GOG：仅考虑细胞分化程度和肌层浸润，5年生存率92.7%Relationgship between surgical-pathologic risk factors and outcome in stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group
3、 study. Gynecol Oncol,1991,40:55-65.,I期术后的辅助治疗,II期术后辅助治疗,问题,哪些需要术后辅助治疗 哪些腔内放疗足够 哪些的确需要盆腔放疗,术后复发及转移的高危因素,高危因素：细胞学分化程度肌层浸润病理类型相对高危因素：年龄脉管瘤栓肿瘤大小子宫下段（宫颈腺体）受累,Prognostic Factors,Effect of individual prognostic factors on relative risk to survival Prognostic factor Relative risk Endometrioid histology Gra
4、de 1 1.0Grade 2 1.6Grade 3 2.6 Serous histologyGrade 1 2.9Grade 2 4.4Grade3 6.6 Myometrial penetration endometrium only 1.0inner 1/3 1.2inner 2/3 1.6outer 1/3 3.0 Positive washings 3.0 Age 45 years 1.065 years 3.4 Lymphovascular space involvement 1.5Keys et Al. A phase III trial of Surgery vs with o
5、r without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: A Gynecologic Oncology Group study. Gynec. Oncology. 92(3). 744-751. 2004,Prognostic Factors,危险因素 5年生存率 多于2个 17% 2个 66% 无或1个 95%Creutzberg et Al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surg
6、ery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma;multicentric randomised trial. Lancet. 355: 1404-1411. 2000,危险度分组I（Risk Classification ）,低危组（LR）:肿瘤限于子宫,侵犯肌层50%,高、中分化中危组（IR）:侵犯子宫肌层50%,或G3,或宫颈受侵。再根据3个高危因素：脉管瘤栓, 外1/3肌层受累, 分化程度（G2，G3）中高危（HIR）：3个高危因素，任何年龄；2个高危因素及50至69岁;1个高危因素及70岁以上.中低危（LIR）：除上述
7、中高危组以外的中危组高危组（HR）:子宫外或淋巴结转移。Relationgship between surgical-pathologic risk factors and outcome in stage I and II carcinomaof the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol,1991,40:55-65.A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in i
8、ntermediate risk endometrial adenocarcinoma: aGynecologic Oncology Group study.Gynecol Oncol. 2004 Mar;92(3):744-51.,危险度分组II（Risk Classification ）,低危组（LR）: 局限于子宫内膜的G1和G2期的子宫内膜样腺癌中危组（IR）: 病变局限于子宫，但肌层受侵或宫颈间质受侵，包括 部分IA期，全部IB期, 部分II期。再根据3个高危因素：脉管瘤栓, 外1/3肌层受累, 分化程度（G2，G3）中高危（HIR）：3个高危因素，任何年龄；2个高危因素及50至69
9、岁;1个高危因素，70岁以上.中低危（LIR）：除上述中高危组以外的中危组高危组（HR）: 包括任何分化程度的宫颈大肿瘤受累，III期，IVA期, 及特殊病理类型如papillary serous or clear cell uterine tumors Contemporary management of endometrial cancer.Lancet. 2012 Apr 7;379(9823):1352-60.,危险度分组III（Risk Classification ）,低危组（LR）:I期子宫内膜样腺癌，G1和G2期，肌层受侵50%中危组（IR）: 其它的I期子宫内膜样腺癌。中低危
10、（LIR）：年龄50%；G3肌层受侵60岁；G1或G2且肌层受累50%；G3肌层受侵50%，II期，III期的子宫内膜样腺癌,及特殊病理类型如papillary serous or clear cell uterine tumors.Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation
11、 Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet. 2000 Apr 22;355(9213):1404-11.The Role of Radiotherapy in Endometrial Cancer:Current Evidence and Trends。Curr Oncol Rep (2011) 13:472478,低危组 子宫内膜样腺癌IA期，肌层受侵50%，G1和G2期,5年生存率达95%以上； 放疗不能改善局控率（包括阴道残端），总复发率及总生存率； 增加治疗相关并发症 局部复发后治疗仍取得高生存率。结论：不需要辅助治疗Elliott P, Gr
12、een D, Coates A, et al. The efficacy of postoperative vaginal irradiation in preventing vaginal recurrence in endometrial cancer.Int J Gynecol Cancer 1994; 4: 8493.Karolewski K, Kojs Z, Urbanski K, et al. The effi ciency of treatment in patients with uterine-confined endometrial cancer. Eur J Gynaec
13、ol Oncol 2006; 27: 57984. Touboul E, Belkacemi Y, Buff at L, et al. Adenocarcinoma of the endometrium treated with combined irradiation and surgery:study of 437 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50: 8197. Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, Haddock MG, Calori G, Podratz KC. Low-risk corpus can
14、cer: is lymphadenectomy or radiotherapy necessary? Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 150619. Sorbe B, NordstromB, Maenpaa J, et al. Intravaginal brachytherapy in FIGO stage I low-risk endometrial cancer: a controlled randomized study. Int J Gynecol Cancer 2009;19: 87378.,中危组及高危组（早期子宫内膜癌）,目前无令人信服的研究证实辅助
15、治疗提高生存率。中低危组 中高危组,Contemporary management of endometrial cancer. 2012 Apr 7;379(9823):1352-60,术后辅助放疗,The Norwegian trial,方法: 540 患者, 手术+镭腔内放疗后，随机分为不加盆腔放疗组及加盆腔淋巴结放疗.随访3-10年。结果: 盆腔放疗组阴道残端及盆腔的复发率明显下降(1.9 vs 6.9%, P .01) 盆腔放疗组远处转移率则增加 (9.9 vs 5.4%). 5年生存率无差异（91% vs 89%） G3，肌层浸润大于50%的患者在局控率和总生存率上可能受益（18%
16、 vs 27%），但样本量小，无统计意义。Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M.Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol. 1980 Oct;56(4):419-27.,PORTEC-1,方法: 715I期子宫内膜样腺癌，G1肌层浸润大于50%，G2，G3肌层浸润小于50%
17、. TAH-BSO，随机分为术后体外放疗（46Gy/2Gy）和不加治疗组。结果: 局部复发率：5年 4% vs 14% (p0.001)，10年 5% vs 14% (p0.001) OS: 5年 81% vs 85% （p=0.31）. 10年：68% vs 73% （p=0.14）。 肿瘤相关死亡率：5年 9% vs 6% (p=0.37).10年 10% vs 8% (p=0.47). 治疗相关并发症：25% vs 6% (p0.0001). 阴道复发后5年生存率64%, 盆腔复发及远处转移11%。 未加放疗组局部复发75%位于阴道残端，治疗后5年生存率70%。 局部复发相关高危因素：G
18、3，大于60岁，肌层浸润大于50%。Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet. 2000 Apr 22;355(9213):1404-11.Postoperative radiotherapy
19、 for Stage 1 endometrial carcinoma: long-term outcome of the randomized PORTEC trial with central pathology review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63:8348.,(Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma),PORTEC-1,结论: I期子宫内膜癌，术后放疗可降低局部复发率，但不提高总生存率. 放疗增加治疗相关并发症. 60 岁以下和G2肌层浸润小于50%的I期患者不
20、建议术后放疗.Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet. 2000 Apr 22;355(9213):1404-11.Postoperative radiotherapy for Stage
21、1 endometrial carcinoma: long-term outcome of the randomized PORTEC trial with central pathology review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63:8348.,GOG99,方法：448 IR（IB, IC, and II ），其中HIR 33%，TAH-BSO+淋巴结切除术，随机分成盆腔放疗（50.4Gy/1.8Gy）和不加治疗组。结果: OS无差异：4年 92%（放疗组） vs 86%（对照组）(RH: 0.86; P=0.557). 放疗减少局部（阴道及
22、盆腔）复发： 18 （对照组）and 3 （放疗组）； HIR组CIR（累积复发率）： 2-year 26%（对照组） versus 6%（放疗组）; 4年27% vs 13%； HIR组复发率增加； LVSI与淋巴结转移，远处转移强相关。 治疗相关严重并发症：4年13%；A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology G
23、roup study.Gynecol Oncol. 2004 Mar;92(3):744-51.,GOG99,结论: 早期子宫内膜癌中危组，术后辅助放疗降低复发风险，不提高总生存率 术后辅助放疗限于HIR。 术后放疗增加治疗相关并发症。A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study.Gynecol
24、Oncol. 2004 Mar;92(3):744-51.,ASTEC and EN5 trials,方法: 905， FIGO stage IA and IB G3; IC 和IIA all grades; 特殊病理类型，手术（淋巴结是否切除不限），随机体外放疗（40-46Gy）或观察. 腔内治疗不限，包括观察组。结果: OS：5年两组均为84%, hazard ratio 1.05 (95% CI 0.75-1.48; p=0.77). 观察组53%进行腔内治疗, 5 years 局部复发率 6.1%. 体外放疗组为3.2%结论: 早期子宫内膜癌体外放疗既不能减少局部复发，也不能提高生存率
25、。Blake P, Swart AM, Orton J, et al. Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis. Lancet. 2009;373:13746. Largest randomized trial comparing pelvic EBRT to no adj
26、uvant treatment after surgery for stage I EC.,术后辅助放疗,样本人群：21,249 patients ，stage IA-IC， node-negative endometrial adenocarcinoma。 19.2%接受放疗，包括EBRT(62.5%)，VBT(17.9%) ，both(26.4%) 结论：IC期患者，术后辅助放疗提高了总生存率和相对生存率 （p0.001）Lee CM, Szabo A, Shrieve DC, Macdonald OK, Gaff ney DK. Frequency and effect of adjuv
27、ant radiation therapy among women with stage I endometrial adenocarcinoma. JAMA 2006; 295: 38997.,Meta分析1,分析对象：5个临床实验比较EBRT对I期子宫内膜癌的作用。.结果: 低危组(IA, IBG1，G2) ：OR for overall survival 0.71; 95% CI 0.52-0.96). 中危组 (IC G1/2 and IBG3)：OR 0.97; 95% CI 0.69-1.35. 高危组（IC G3 ）：DFS OR 1.76; 95% CI 1.07-2.89结论
28、: 中低危组(IA, IBG1，G2)不能从术后EBRT获益。 高危组（IC G3 ）： DFS可获益10%。Survival and recurrent disease after postoperative radiotherapy for early endometrial cancer: systematic review and meta-analysis. BJOG. 2007 Nov;114(11):1313-20. Epub 2007 Sep 5.,Meta分析2,分析对象：8个随机临床研究比较I期子宫内膜癌术后辅助放疗（EBRT或/和VBT），单纯VBT和观察组。其中6个研究
29、为高质量研究。结论: 低危患者不建议术后辅助放疗。 EBRT (with or without VBT) 减少局部复发风险，但总生存率，肿瘤相关死亡率及远处转移率未获益。 HIR亚组，EBRT不能提高OS，VBT可有效控制阴道残端复发。 由于HR亚组入组有限，不排除EBRT生存率获益可能。 EBRT增加治疗相关并发症，降低生活质量。 未来增加对高危因素的定义及研究Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer。Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD003916.,术后辅助放疗,辅助放疗减
30、少局部复发，但不影响总生存率。 放疗后相关并发症尤其是严重并发症增加。 局部复发率与高危因素相关。 LIR辅助放疗局控率无明显改善(5%)。 辅助放疗建议限于有局部复发高位因素如HIR和HR亚组。,放疗方式选择,EBRT VBT Both,PORTEC-2(EBRT VS VBT),方法: 427 ，HIR（stage I or IIA endometrial carcinoma），手术，pelvic EBRT (46 Gy in 23 fractions; n=214) or VBT (21 Gy high-dose rate in three fractions, or 30 Gy low
31、-dose rate; n=213). 结果: 预计5年阴道复发率：1.8% for VBT and 1.6 for EBRT (HR 0.78, 95% CI 0.17-3.49; p=0.74). 5年局部复发率： 5.1% for VBT and 2.1% for EBRT (HR 2.08, 0.71-6.09; p=0.17). 5年盆腔复发率：1.5% (0.5-4.5) versus 0.5% (0.1-3.4) (HR 3.10, 0.32-29.9; p=0.30), 远处转移率： 8.3% 5.1-13.4 vs 5.7% 3.3-9.9; （HR 1.32, 0.63-2
32、.74; p=0.46). OS： 84.8% 95% CI 79.3-90.3 vs 79.6% 71.2-88.0;（ HR 1.17, 0.69-1.98; p=0.57) DFS：82.7% 76.9-88.6 vs 78.1% 69.7-86.5; （HR 1.09, 0.66-1.78; p=0.74). 急性胃肠道毒性：12.6% 27/215 vs 53.8% 112/208).Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer o
33、f high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):816-23.,PORTEC-2(EBRT VS VBT),结论： VBT与EBRT在局部复发，远处转移及生存率无差异。 VBT相对EBRT可减少治疗相关并发症，提高生活质量。 VBT建议作为HIR的术后辅助治疗。Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients w
34、ith endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):816-23.,The Norwegian trial(VBT VS EBRT+VBT),方法: 540 患者, 手术+镭腔内放疗后，随机分为不加盆腔放疗组及加盆腔淋巴结放疗.随访3-10年。结果: 盆腔放疗组阴道残端及盆腔的复发率明显下降(1.9 vs 6.9%, P .01) 盆腔放疗组远处转移率则增加 (9.9
35、vs 5.4%). 5年生存率无差异（91% vs 89%） G3，肌层浸润大于50%的患者在局控率和总生存率上可能受益（18% vs 27%），但样本量小，无统计意义。Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M.Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol. 1980 Oct;56
36、(4):419-27.,VBT VS EBRT+VBT,方法: 527 IR，VBT 或VBT联合EBRT结果： 5年局部复发率：1.5% （VBT+EBRT）vs 5% （VBT）(p = 0.013), 阴道复发：1.9% vs 2.7% ，p=0.555 盆腔复发（除外阴道复发）：0.4 vs 5.3，p=0.0006. 联合放疗减少93%盆腔复发。 远处转移：4.6% vs 6.5%，p=0.334 5-year OS：89% VS 90%， p = 0.548. 肌层浸润大于50%是局部复发的高危因素。 放疗相关并发症（肠道，尿道等）明显增加，p0.01。External pelvi
37、c and vaginal irradiation versus vaginal irradiation alone as postoperative therapy in medium-risk endometrial carcinoma-a prospective randomized study Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Mar 1;82(3):1249-55. Epub 2011 Jun 14.,VBT VS EBRT+VBT,结论： IR患者，局控率上EBRT+VBT 优于单纯VBT，但无统计意义。 结合总生存率，治疗并发症及成本效益，VB
38、T作为IR术后辅助放疗选择。 EBRT+VBT可做为高危组（2个或更多高危因素）的选择External pelvic and vaginal irradiation versus vaginal irradiation alone as postoperative therapy in medium-risk endometrial carcinoma-a prospective randomized study Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Mar 1;82(3):1249-55. Epub 2011 Jun 14.,Meta分析,分析对象：8个随机临
39、床研究比较I期子宫内膜癌术后辅助放疗（EBRT或/和VBT），单纯VBT和观察组。其中6个研究为高质量研究。结论: 低危患者不建议术后辅助放疗。 EBRT (with or without VBT) 减少局部复发风险，但总生存率，肿瘤相关 死亡率及远处转移率未获益。 HIR亚组，EBRT不能提高OS，VBT可有效控制阴道残端复发。 由于HR亚组入组有限，不排除EBRT生存率获益可能。 EBRT增加治疗相关并发症，降低生活质量。 未来增加对高危因素的定义及研究Adjuvant radiotherapy for stage I endometrial cancer。Cochrane Databas
40、e Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD003916.,复发,局部复发为主，75%位于阴道残端。未辅助放疗组阴道残端复发后治疗CR 89%，5年生存率65%。Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. Survival after relapse in patients with endometrial cancer: results from a randomized trial. Gynecol Oncol 2003; 89: 20109.Huh WK, Straughn JM Jr, Mariani A, et al. S
41、alvage of isolated vaginal recurrences in women with surgical stage I endometrial cancer: a multiinstitutional experience. Int J Gynecol Cancer 2007;17: 88689,放疗方式选择,HIR术后辅助治疗：VBT HR(存在多个高危因素) :EBRT或EBRT+VBT,术后辅助化疗,盆腔放疗改善局控率，但不影响OS HR治疗后局部复发30%，远处转移达88%。Gyn oncol 2002,Gyn oncol 2007.,术后辅助化疗,术后辅助化疗,C
42、T VS RT 在OS，PFS，RR无差异 放疗+额外的化疗OS无差异,JGOG2033（CT VS RT）,中危及高危患者，比较术后辅助放疗及化疗。 HIR亚组行辅助化疗组PSF及OS获益。 两组副反应无明显差异。Susumu N, Sagae S, Udagawa Y, et al. Randomized phase III trial of pelvic radiotherapy versus cisplatin-based combined chemotherapy in patients with intermediate- and high-risk endometrial can
43、cer: a Japanese Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2008; 108: 22633.,JGOG2033：,JGOG2033：,NSGO-9501/EORTC 55991 trail,HR：I，II，III期 比较RT+4 CT/RT 早期数据：PSF：79% VS 72%，P=0.03OS： 74% VS 82%，P=0.08A randomized phase-III study on adjuvant treatment with radiation (RT) chemotherapy (CT) in early
44、-stage high-risk endometrial cancer (NSGO-EC-9501/EORTC 55991).ASCO web.,MaNgo ILIADE-III trial,结果类似。Hogberg T, Signorelli M, de Oliveira CF, et al. Sequential adjuvant chemotherapy and radiotherapy in endometrial cancerresults from two randomised studies. Eur J Cancer 2010; 46: 242231.,NSGO/EORTC +
45、MaNgo ILIADE-III,联合分析结果： the estimate of risk for relapse or death ：HR 0.63, CI 0.44-0.89; P=0.009； cancer-specific survival (CSS)： HR 0.55, CI 0.35-0.88; P=0.01。 OS：HR 0.69, CI 0.46-1.03; P=0.07；结论: 放化疗联合提高HR患者PSF，OS也可能受益。Sequential adjuvant chemotherapy and radiotherapy in endometrial cancer-resul
46、ts from two randomised studies. Eur J Cancer. 2010 Sep;46(13):2422-31. Epub 2010 Jul 7.,META分析1,汇总5项临床研究 术后+铂类化疗可能在会略提升PSF，减少远处转移， 但OS与术后辅助放疗无差异。 可考虑作为一种治疗的选择，或联合放疗。Adjuvant chemotherapy for endometrial cancer after hysterectomy.Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5;(10):CD003175.,Meta 分析2,7临床研究，早期
47、子宫内膜癌或晚期术后无肉眼残留子宫内膜癌结论： 单纯化疗或联合放化疗对生存率无影响。 只有某些高危组可能获益。Adjuvant chemotherapy for endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer. 2011 Jul;21(5):885-95.,术后辅助化疗,中低危不需辅助化疗。 高危：进一步评价,进行中的临床研究,GOG249：HIR患者EBRT vs VBT+3TP（紫杉醇，卡铂）化疗PORTEC-3：HIR及HR患者EBRT vs EBRT+化疗：放疗期间2DDP，放疗后4TP：紫杉醇+卡铂RTOG-GOG9905：病变局限于子宫的高危患者，放疗及期间2DDP，续4TP（紫杉醇，顺铂）,总结,术后辅助放疗适应症,术后辅助放疗局限于HIR和HR组,放疗方式的选择,HIR，VBT相对EBRT可获得良好的局部控制率，并减少治疗相关并发症，取得更好的生活质量。 HR，生存率可能通过EBRT获益。,术后辅助化疗,中低危组：无获益 中高危组：联合化疗可能PFS受益，需进一步评价。,谢谢,
