1、在消化系统疾病中的应用,在消化系统疾病中的应用,在消化系统疾病中的应用,学习目标： 1.掌握：肝活检术、肝囊肿引流术、食管狭窄支架置入术和TIPS的适应证。 2.熟悉：PTCD、布加氏综合征介入治疗、TIPS主要操作步骤。 3.了解：脾脏栓塞术后并发症；消化道出血的DSA表现。,概述,介入放射学在消化系统疾病中应用非常广泛。消化道系统的介入治疗技术可以分为：非血管内介入治疗和血管内介入治疗。非血管内介入治疗包括哪些技术？ 血管内介入治疗包括哪些技术？,超声引导下肝活检术,经皮肝穿刺活体组织检查(简称肝穿活检Liver Biopsy)自从1880年由Ehrlich首先应用于糖尿病肝糖原含量研究以
2、来，因其简单，可在床边操作，且可获组织学诊断，故已成为临床医生诊断肝脏疾病常用的手段。在B型超声仪问世之前进行的肝穿刺往往是盲目的，自超声技术应用以后，尤其是在1972年Holm和Goldberg发明穿刺探头以来，超声引导穿刺技术已经广泛地应用于临床。显著提高了穿刺的准确性，减少了并发症。CT技术引导穿刺，使活检更趋准确、安全。,适应症,1.慢性肝炎、肝硬化 2.肝脏良恶性占位性病变的诊断和鉴别诊断 3.原因不明的肝功能异常 4.药物性肝病 5.不明原因的肝脏肿大及黄疸。 6.感染性疾病 7.代谢性疾病 8.器官移植,禁忌症,1.有严重出血倾向者 2.重度黄疸，大量腹水和有凝血功能障碍者 3.
3、充血性肝大 4.右侧胸腔及膈下有急性感染 5.血友病患者 6.患者不能合作者,术前准备,测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数。 检查血型，以备必要时输血。 术前3日肌注维生素K，每日38mg 。 训练呼吸运动，以取得患者穿刺过程中的合作。 术前常规禁食12小时。 穿刺前1小时给镇静剂，口服安定25mg，或肌注安定10mg。 准备好穿刺探头、穿刺针、穿刺消毒包，消毒超声耦合剂和组织固定剂(如4甲醛、组织化学液等)。,操作步骤,1、患者取左侧卧位，双手置于头后，先用普通超声探头确定最佳穿刺点及进针路径，避开大血管及胆管，并测量穿刺点到肝包膜距离； 2、常规消毒，无菌操作； 3、超声探头
4、涂抹耦合剂，无菌保护套套上，活检枪常规调至2.2cm深度档，再定位，根据测量皮肤至肝包膜距离，局麻至肝包膜，超声引导下进,操作步骤,针至肝包膜，嘱患者深吸气或平静呼吸后屏气，迅速穿刺入肝组织或感兴趣区，击发活检枪后迅速退针。 4、取出穿刺组织送检。 5、拔针处理。,活检枪,注意事项,1. 针吸活检完毕应放松注射器针栓后迅速将针拔出体外以减少局部脏器损伤。2. 术后严密观察患者的局部情况和生命体征以及时发现和处理可能出现的并发症。,并发症,出血：为最危险的并发症，是引起死亡的主要原因，多系肝癌患者，或因操作粗暴，配合不好，穿刺针划破肝内较大血管。 胆汁性腹膜炎： 是较少见但严重的并发症，多因划破
5、高度淤胆的肝脏，或刺中因肝脏萎缩变形而移位的胆囊。如果针刺方向指向剑突下前腹壁，则不易刺破胆囊或胆管。 气胸和胸膜反应： 如果穿刺点太高，或肺气肿致肺肝界下降，可刺破肺脏造成气胸，比较少见。胸膜反应则较多见，表现为胸腔少量积液23日即可消失，不遗留胸膜肥厚和粘连。,并发症,局部疼痛： 是肝穿的最常见合并症，但大多轻微。疼痛部位多在穿刺局部，亦有放射到右肩者，持续时间较短，很少需要用止痛药。 腹水外溢 感染：只要操作时消毒严密，一般不会发生感染。 刺伤或划破其他内脏器官：多因穿刺点选择过高或过低，或遇移位的脏器。如术前做B超检查，搞清肝脏与其周围脏器的位置关系，则可避免发生。,操作方法,针吸细胞
6、学活检 细针组织学活检 粗针组织学活检,针吸细胞学活检,采用细针穿刺，一般2223G型号的针，没有绝对禁忌症。 体位 根据病灶所在部位，可取仰卧、侧卧位、右前斜位。 穿刺点选择 1、选取最短途径；2、使穿刺针经过一小段正常肝组织；3、避免穿过肺组织，胸膜腔和胆囊；4、在肋缘下进针时，避开胆囊和消化管道；5、病变所在较深时，应注意避开大血管。 消毒 用穿刺探头确定穿刺目标，确定穿刺进路，在最后确定的穿刺部位进行局麻。,针吸细胞学活检,调整穿刺头上所标导向角度，使之与监视屏上引导线的角度相一致。 测量进针深度，将此深度加上探头高度，在穿刺针上用深度保险器作一停针深度标记。 固定探头，嘱患者暂停呼吸
7、，迅速将穿刺针沿探头引导器插入肝脏，应特别注意针尖在肝内的位置，确保穿刺针沿引导线方向进入肝脏。 拔出针芯，接上1020ml干燥针筒，在保持5l0ml负压状态下进行吸取。针吸时令患者屏气，轻捷、准确地将针在病灶内作小幅度上下移动23次，先缓缓放开针筒去除负压，再将针拔出。 把针杆内的吸取物迅即推置玻片上，作肉眼观察后，作均匀推片，立即用95酒精或酒精乙醚混合液固定，染色后作镜下细胞检查。,细针组织学活检,组织活检细针大致分两类 一类是配套抽吸式活性针，其特点是切取组织过程带有负压。有21G23G供选用。另一类是活检中无负压的切割针，单纯依靠针杆上的侧槽或钩孔获取组织块，国产的如秦氏针，一般用2
8、lG的。为了不因阻力大而使穿刺针偏离方向，应采用引导针将穿刺针顺利地导过皮肤和腹壁。,细针组织学活检,按针吸细胞活检的步骤先将引导针自探头引导器穿刺腹壁于腹膜前停针，嘱患者屏气不动，迅速将活检细针经引导针刺人肝脏，在肿块的边缘停针，提拉针栓后迅速将针推入肿块内23cm，稍停顿1、2秒钟后，旋转针身，以离断组织芯；也可以边旋转边切入肿块内，最后出针。把针尖置于一条消毒滤纸片上，推出组织芯，使在纸片上呈直线状，尽量避免卷曲碎裂。每例需取样34次。把标本连同纸片置于中性缓冲福尔马林液中固定4小时后，取出组织块，按微小标本切片染色法进行脱水、包埋、切片、染色。,粗针组织学活检,常用Trucut针、Va
9、cncut针、秦氏槽式活检针。 用尖头手术刀在局麻后的皮肤穿刺进针点上切2mm长小口。将活检针插入皮肤切口内，患者屏气，在超声引导下将活检针刺人深部组织，直至肝内靶区，然后按所用针具的不同要求，进行具体的活检操作。,粗针组织学活检,Trucut针活检 当针尖到达靶标前缘时，立即固定针鞘，将带槽的针芯插入靶标内，抵达合适的深度后将其固定，继而再推进针鞘。在屏气状态下拔出活捡针。 Vacncut针活检 将针刺向靶标前缘，一边提拉针芯，一边将针鞘插入靶标深部，至合适的部位后，旋转针体，使嵌入针鞘内的组织与周围肝组织断离，然后迅速退出穿刺针。 秦氏槽式针活检 操作与Vacncut针相似。,术后处理,患
10、者平卧，绝对卧床休息24小时。 术后监测脉搏、血压。 适量止血药和抗生素。 有腹腔内出血应即请外科医师协助处理。 对症去痛等。,第二节 超声引导下肝囊肿穿刺引流术,第二节 超声引导下肝囊肿穿刺引流术,肝脏囊肿是一种良性的、先天性的疾病。 大多数的囊肿因为很小对人体没有什么影响，对肝脏也没有影响。但当囊肿越长越大、越长越多时就会出现症状。 当囊肿10多厘米时可能会出现压迫症状，比如压迫胃、压迫肠出现上腹部饱胀感；压迫膈肌影响呼吸；肝门部的囊肿压迫胆管可出现黄疸；多囊肝压迫使正常肝组织越来越少，肝功能受到影响。,第二节 超声引导下肝囊肿穿刺引流术,囊肿的传统治疗有开刀手术切除、腹腔镜下切除囊肿等，
11、有着创伤大、住院时间长、费用高等缺点。 经B超引导下的囊肿穿刺抽液硬化治疗，有着实时、创伤小、费用低、疗效好等优点，弥补了传统开刀手术治疗的缺点。根据囊肿所在位置选择合适体位，在B超图像引导下，确定穿刺路径，准确无误地瞄准囊肿目标，用细穿刺针刺入囊肿，抽出囊内液体，注入囊壁硬化药物，破坏分泌旺盛的囊壁细胞，达到硬化治疗的目的。,适应证,1、直径大于3-5cm的单发或多发的单纯性有临床症状的肝囊肿。 2、肝囊肿合并囊内出血或者感染者。 3、不适合手术的肝囊肿患者。 4、多囊肝压迫周围脏器所致的腹痛、腹胀等症状，以及胆道和胃肠道的梗阻。 5、巨大肝囊肿或多房分隔肝囊肿需置管引流并硬化治疗。,禁忌证
12、,1. 严重心、肺疾病及出血倾向。 2. 囊状肿瘤，如肝脏囊腺瘤，囊腺癌。 3. 乙醇过敏者，不宜行无水乙醇硬化治疗。 4. 囊肿与胆道有交通者。 5. 无适当穿刺入路者。,术前准备,1、术前检查血小板计数、凝血酶原时间。 2、术前测量心率、血压，了解生命体征。 3、和患者家属沟通，签订手术知情同意书。 4、手术用品准备 5、硬化剂 主要包括无水乙醇、冰醋酸、四环素、50葡萄糖等。,操作步骤,1、选择合适体位，确定穿刺点 2、穿刺与麻醉 3、注入无水乙醇,操作要点,(1) 注入无水酒精量一般为囊液量的25%50%，一般不超过200ml (2) 囊内留置无水酒精最大量不超过200ml (3) 抽
13、吸及注药过程中勿使空气进入囊腔 (4) 注入硬化剂和拔出穿刺针前，可注入少量2%利多卡因（25ml）以减少硬化剂刺激囊壁或硬化剂沿针道溢出所致的疼痛,操作要点,(5) 囊肿硬化治疗需重复治疗时，每隔23天一次 (6) 硬化治疗后，最初两周囊肿可能重新出现或增大，主要是由于无菌性炎 症反应渗出引起，一般36个月后因炎性渗出液完全被吸收后才会消失，6个月后无缩小可认为无效,术后处理,术后卧床观察，测量血压、脉搏，部分患者因无水乙醇刺激及吸收入血后可有局部疼痛、头晕、恶心、颜面烧灼感等。硬化治疗2个月后复查图像。见图7-3,并发症,1、囊内出血 最常见并发症 2、酒精吸收反应 3、感染 4、发热 5
14、、腹部疼痛 6、胆管损伤,注意事项,1、必须严格无菌操作； 2、怀疑囊肿与胆系相通时，应行造影观察，确定不与胆系相通方可注入无水乙醇。 3、注入囊内的无水乙醇量必须小于抽出量，以防囊内压力过高，引起无水乙醇外溢或进入体循环； 思考：如果抽出的无水乙醇明显多于注入无水乙醇量，说明什么？,注意事项,4、肝脏多发囊肿治疗时，应先治疗较大的囊腔，或尽量争取一针能同时通过几个囊腔，先抽吸离皮肤穿刺点最远的，最后抽吸距皮肤近的囊腔。多囊肝穿刺一般不注入硬化剂。 5、良性单纯性囊肿囊液为透明、淡黄色或浅棕色；恶性或感染性囊液可能血性或浑浊。,注意事项,6、部分或大部分凸出肝表面的囊肿，穿刺尽量不要经过脏器实
15、质，以免引起出血。 7、整个治疗过程中，应注意避免气体进入囊腔致囊腔显示不清以及无水乙醇无法完全接触囊壁影响疗效。 8、留置导管与再治疗。,Have a rest!,第三节 食管狭窄支架植入术,食管支架的产生是对食管良恶性狭窄及食管瘘口等疾病治疗不断探索的产物，食管内支架已被广泛应用于临床，其疗效确切，对于解除梗阻，提高患者的生存质量，封闭异常瘘口，改善预后均有良好的疗效。,第三节 食管狭窄支架植入术,通过口腔-咽-食管这一自然腔道，送入食管内支架输送器，在X线透视下定位病变的位置，释放支架的一种无创手术。,适应证,1）对失去手术机会的晚期食管癌引起的食管狭窄造成进食障碍或伴食管、气管、纵隔瘘
16、的患者； 2）食管手术以后或放疗引起的瘢痕狭窄以及肿瘤复发引起的狭窄； 3）部分良性食管狭窄，包括贲门失弛缓症，手术后吻合口狭窄以及化学灼伤,禁忌证,无绝对禁忌证，但如有以下情况应慎用： 1）严重的心血管系统疾病，且病情不稳定者； 2）严重恶病质，全身情况极差，肝肾功能不良，估计生存时间在数周到1个月内者； 3）存在多发性消化道狭窄或梗阻； 4）80岁以上的老年患者。,支架特点,食管支架由镍钛形状记忆合金丝编织而成，具有优良的生物相容性和耐腐蚀性同时具有稳定的记忆特性和超弹性。,支架特点,支架能产生持续柔和的径向扩张力，能顺从食道的蠕动，从而既保持食道通畅又无太多不舒适感。,支架特点,支架的端
17、部设计成圆锥型或杯口型，不会损伤食道内壁，有效降低了患者的异物感。,支架特点,支架表面的硅橡胶薄膜经特殊工艺加工，具有良好的生物相容性，耐胃酸腐蚀，可抑制肿瘤向食道内生长或可封堵食道瘘口。,术前准备,出凝血时间和心电图检查。 术前6小时禁食。 术前半小时肌注阿托品10mg。 向患者介绍手术过程，解除患者的紧张情绪，去掉假牙。,操作步骤,认真阅读术前造影片，确定病变部位和选择支架长度。 1%利多卡因咽部喷雾麻醉，同时肌注杜冷丁50mg。 让患者仰卧于手术台上，去掉假牙、咬紧牙垫、头偏一侧、将导管经超滑亲水导丝引导，通过咽部，缓慢通过病变部位到达胃内，边注入造影剂边回撤导管，对病变的上下界做骨性定
18、位和体表定位，沿导丝送入扩张导管及支架推送器，确定位置释放支架。,术后处理,术后24小时观察生命体征。 扩张后疼痛严重的可注射杜冷丁止痛。 口服庆大霉素8万u/次，tid，连服3天，同时静脉滴注抗生素和能量合剂。 有出血的可给予止血敏或止血芳酸。 食管下端的病变加服抗酸药。 术日当天禁食，术后3天可进流食，一个月内禁食长纤维类食物及过硬块状食物。,并发症,一、疼痛及异物感支架置入术后最常见的并发症，其发生主要与支架的机械性扩张造成食管粘膜及肌层撕裂，支架置入后压迫食管粘膜、牵扯食管以及术后胃食管反流增加有关，且其强度与食管狭窄程度及支架的直径弹力亦相关。,并发症,二、 出 血支架置入术后最严重
19、的并发症之一，主要表现为置入术中或术后出现鲜血或黑便，其原因： 1、操作过程中反复机械性作用引起粘膜损伤、撕裂或食管血管破裂而出血； 2、支架两端膨胀力增高，压迫食管后局部缺血、坏死、溃疡形成； 3、癌肿组织质脆，轻微碰触至少量出血。,并发症,三、支架滑脱或移位 支架选取直径过小。 支架置入后放疗、化疗肿瘤退缩。 支架置入后剧烈的恶心、呕吐。 支架置入后食物的下坠推力。 支架上下两端缺少稳定性。,并发症,四、食管再狭窄食管再狭窄为支架置入后远期的并发症，主要是肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织过度增生，经支架网孔向腔内生长致管腔狭窄；全覆膜支架狭窄常发生于支架上下两端；食管蠕动与支架上下口之间的剪切
20、力导致组织增生再狭窄。,并发症,五、胃食管反流多见于放置于食管下段或贲门处病变的患者，平卧及弯腰时更易发生，其原因为支架改变了食管下端的张力，破坏了食管的屏障作用。,并发症,六、呼吸困难置入食管支架后，短时间内出现呼吸困难一是支架本身对气管压迫；局部病灶被撑开后病变对气管的压迫；食道气管瘘瘘口封堵后肺内异物残留感染；气管狭窄后排痰不畅等导致呼吸困难。,并发症,七、其他除上述常见的并发症外，仍有其他如穿孔，气管、支气管受压引起呼吸困难、心律失常、堵瘘失败、食管气管瘘等并发症，虽然发生率较低，但在大量的病例统计中也可以经常遇到，应及早预防和治疗。,支架置入后的健康教育,1 定期复查，如有不适及时就
21、诊。 2 向病人及家属说明其手术虽能缓解病人吞咽困难，但晚期易发生支架阻塞、移位、狭窄及反流性食管炎等情况。告知其避免进食粗糙、粗纤维、硬质及刺激性食物。 3 支架置入只是姑息治疗，仍需定期进行食道恶性肿瘤的放、化治疗。 4 保证充足的营养和休息，促进疾病早日康复。,典型病例一,患者男性，55岁，于2008年12月无明显诱因出现咳嗽，查肺部CT及支气管镜确诊为右肺下叶低分化鳞癌，经化疗及局部放疗，病情平稳，放疗后于2010年5月患者出现呛咳，进水困难，查CT及上消化道造影示食道气管瘘。,典型病例一,瘘口,气管分叉,患者于2010年5月置入直径20mm，长10cm自彭氏食道支架。,典型病例一,患
22、者支架置入术后第二天喝水时仍有呛咳，能进固体食物，经口服水剂造影剂，确诊出现支架贴附不良综合征，患者坚持进固体食物，支架置入一月后，患者在一次呛咳后再次不能进食，经检查为支架脱落，进入胃内，遂在胃镜下取出支架。,典型病例一,于2010年8月再次置入特制定做四球防脱可回收支架,典型病例一,支架置入后第二天再次出现呛咳、不能进食，经X光透视支架脱落，在X光下将支架复位，但患者仍呛咳，造影患者上段食管扩张，张力下降，直径达4cm，可 见支架贴附不良，造 影剂渗漏至气管。,典型病例一,于2010年9月取出原支架，再次置入直径为2.1cm，长11cm，上下口均为直径2.8cm的杯口状自彭氏食道支架，置入
23、后患者进食可，未出现呛咳。,典型病例一,但好景不长，支架置入一月后，患者感吞咽不畅，经检查示食道支架后再狭窄。逐行食道扩张治疗，扩张后进食可。,典型病例一,经过三次扩张后，患者仍不能保持长时间正常进食，逐一月后再次置入16mm8cm全覆膜自彭氏食道支架，置入后患者正常进食，目前已经保持三个月，未出现不适。,典型病例二,患者男，74岁，于2010年2月出现进食不畅，经CT及胃镜确诊为食道中上段鳞癌，7月予开关术，未能切除病变，遂行胃造瘘术，术后予局部放疗，放疗后患者能进食，放疗结束后1月，患者出现呛咳，CT及上消造影为食道气管瘘。,典型病例二,病变位于气管隆突处，瘘口约0.3cm，食道狭窄，病变
24、位于左主支气管处。,典型病例二,患者男性72岁,瘘口,气管,典型病例二,病灶,左主支气管,左主支气管受压,病变跨越左主支气管下方，置入18mm 8cm较柔软食道全覆膜支架。,典型病例二,患者于术后第三天始出现活动后气短，起坐及上下床均受影响，吸氧后明显好转，未予特殊处置，患者发热、黄痰，予抗感染治疗后好转，十天后患者气短症状缓解，无需吸氧。,第四节 消化道出血的栓塞治疗,消化道出血是临床常见急症之一，病因有消化道溃疡、肿瘤、急性胃黏膜病变、消化道憩室、血管畸形、全身性疾病如血液病、胆道出血等。,消化道出血的影像诊断方法,消化道钡剂造影放射性核素扫描动脉血管造影,肠系膜上动脉,消化道钡剂造影,能
25、发现消化道溃疡、憩室、肿瘤、静脉曲张等病灶，但不易明确是否活动性出血。 消化道大出血时，病人情况经常不允许作钡剂造影。,钡灌肠,放射性核素扫描,放射性核素锝99m标记红细胞经血液循环到达出血部位，并溢出血管外，出血部位呈现异常的放射性浓聚区。 特点：灵敏度高，假阳性率和假阴性率高，不能精确定位。 常作为消化道出血诊断的初筛方法。,放射性核素检查,动脉血管造影,主要用于消化道出血的精确定位。 如情况允许，检查顺序应排在内镜检查和核素检查之后。 对消化道大出血的病人建议尽快行血管造影。 如发现出血部位，可同时进行介入治疗控制出血。,肝总动脉,动脉血管造影检查,造影设备：数字减影血管造影机DSA。
26、造影导管：1.5-2.3mm(4-7F)Cobra,RH导管。 造影剂：离子和非离子型两种。 造影方法：经股或肱动脉穿刺插管，作选择性腹腔动脉、肠系膜动脉造影，再进一步超选择行胃左动脉、肝动脉、胃十二指肠动脉等造影和介入治疗。,消化道出血动脉血管造影表现,直接征象：造影剂溢出血管外进入肠腔 间接征象：肿瘤的新生血管，炎性病变的血管迂曲、紊乱及毛细血管异常染色。,肿瘤染色,造影剂外溢,动脉血管造影能发现0.5ml/min速度的出血病灶 对于消化道血管性病变如动脉瘤、动静脉畸形等，动脉血管造影是明确诊断的金标准。,胃十二指肠动脉瘤,造影剂外溢,适应症,内科保守治疗无效者 慢性、间歇性出血者 急性出
27、血者、无休克表现，临床上允许暂不行外科手术者 肿瘤性出血不能或不愿接受手术治疗者 需先行栓塞止血为手术治疗准备者,禁忌症： 无绝对禁忌症,严重凝血功能障碍 严重感染患者 心、肺功能衰竭,栓塞剂选择,自体血凝块 明胶海绵颗粒聚乙烯醇 弹簧栓子 无水乙醇,可吸收,不可吸收 （永久栓塞剂）,栓塞前,栓塞后,操作步骤,1、采用Seldinger 技术经股动脉穿刺，根据拟行检查治疗的动脉血管，选择性或超选择性插管到位后行造影检查。一般消化道出血可按腹腔动脉、胃左动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉顺序来检查出血点。 2、造影 3、确定出血部位，选择至靶血管栓塞治疗 4、栓塞后再次行血管造影检查，证实出血是否停止。,注意事项,1、各部位出血的栓塞治疗首选明胶海绵。 2、对于动脉瘤、动静脉畸形、静脉曲张及肿瘤引起的大出血，需首选永久性栓塞材料。 3、溃疡、糜烂、憩室、特发性出血和外伤性撕裂所致出血应首选暂时性栓塞材料。 4、十二指肠溃疡出血栓塞，导管应置于胃十二指肠动脉内。,注意事项,5、肠系膜上动脉栓塞应超选择性插管。 6、小肠水平栓塞要控制在肠动脉主干分支的远端和近段的动脉弓，不应损害远端的交通动脉及壁内血管网。 7、结肠动脉栓塞时，避免损害边缘动脉。,并发症,1、一般穿刺插管及对比剂引起的并发症； 2、疼痛和感染 3、肠道缺血坏死 4、意外栓塞 为最严重的并发症。,谢 谢,
