1、危重患者观察及护理,危重患者概述,病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。,危重患者概述,危重患者概述,神经外科病人的特点： 1、急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。2、意识不清，无自知力。 3、烦躁不安，不配合治疗,危重患者观察,观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提。抢救与配合是护理的关键：技术熟练、责任心强是抢救成功的必要保证。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,危重患者观察,中医通过：望、闻、问、切
2、视(inspection)、嗅(smelling)、听(auscultation)、触(palpation)、叩(percussion),危重患者观察,(1)一般观察 1 发育：年龄、身高、体重、智力及第二性征的关系 2 饮食与营养 3 表情与面容：急性、慢性、病危、二尖瓣和贫血 4 体位；强迫、被动 5 姿势和步态,危重患者观察,(1)一般观察 6 睡眠 7 皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等 8 呕吐物:时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 9. 排泄物：性状、量、颜色、味、次数。,危重患者观察,（2）生命体征1.体温2.脉搏3.呼吸4.血压,危重患者观察,
3、（3）意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态称为意识障碍。,危重患者观察,（3）意识 清醒：对周围事物反应正常。 嗜睡：能唤醒，能正确回答问题但很快入 睡 模糊：能唤醒，有定向力障碍，答非所问。 浅昏迷：深浅反射存在。 中度昏迷：浅反射消失，深反射存在。 深昏迷：深反射消失。,危重患者观察,Glasgow昏迷评分量表 Glasgow昏迷评分主要根据睁眼、语言和肢体运动三大项，将昏迷程度由轻到重分为以下几个等级，量表最高分是15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。13-14分为轻度障碍，9-12分为中度障碍，3-8分为重度障碍。,危重患者
4、观察,危重患者观察,（4）瞳孔1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。5mm瞳孔散大 2、形状3、对光反应,危重患者观察,（5） 肢体活动 0 级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 1级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动(可见肌肉 轻微收缩) 2级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力(肢体能在床上平行移动) 3 级：能对抗地心引力做主动关节活动，可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能对抗阻力肢体 4级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱(肢体能做对抗外界阻力的运动) 5级：正常肌力 (肌力正常，运动自如),危重患者观察,（6） 心理
5、状态危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。 （7）特殊检查或药物治疗后反应1.特殊检查后的观察：均有不同程度的损伤。2.药物的观察:注意观察药物疗效、副作用。3.特殊治疗的观察：如：引流管的使用、输氧、输血等的反应。,危重患者观察,（8）各种管道 引流管 吸氧管 胃管 尿管 输液管等,危重病人的抢救 抢救的管理,专人负责，组成抢救小组。 制定抢救方案，迅速抢救。 制定抢救护理计划。 做好抢救记录与查对工作。 了解抢救过程，配合治疗护理。 严格执行“五定”制度：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。 抢救用物使用后及时清理，归还和补充。 做好交接班工作,危重患者急救
6、护理,1密切观察病情，如发现异常，及时通知医师。在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护,如保持呼吸道通畅，及时吸痰、吸氧，脑疝时静脉滴注20%甘露醇等。 2. 准备好急救仪器、急救药物及常规物品，熟练掌握急救技术及各急救仪器的使用，如：口咽通气道、人工气囊、呼吸机等，掌握急救药物的用法及常用量。,危重患者急救护理,3. 配合医师抢救时，要沉着冷静，听好医生的指令，执行口头遗嘱时，要复述一边，确定无误后方可执行。并要保留安瓿，做好记录。 4. 及时详实地做好护理记录，并与医师的抢救记录保持一致。,危重患者安全的护理,1压疮 2. 坠床 3烫伤、冻伤 4履行告知义务不到位。 5医疗记录与护理记录不一致,危重患者一般护理,严密观察病情变化，做好抢救准备 保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部 加强基础护理：眼睛护理、口腔护理、皮肤护理 肢体被动锻炼 补充营养和水分,危重患者一般护理,维持排泄功能 保持各类导管通畅 确保病人安全 心理护理,危重患者并发症护理,1压疮 2坠积性肺炎 3应激性溃疡 4泌尿系感染 5 下肢静脉血栓,再 见,
