1、危重患者的观察及护理,重症医学科 杨利,危重患者的护理,危重患者的概念及特点危重患者护理的重要性危重患者护理的内容,概念 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时护理得当病人可能转危为安。反之则可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作、是争分夺秒的战斗。,危重患者的特点？,危重患者的特点？,管道多 仪器多 并发症多 病情变化快 老年化 预后不确定 费用高,危重患者护理的重要性,及时发现病情变化 保证病人治疗效果 预防各种并发症 预防医疗纠纷 提高护理满意度,危重患者护理的内容,严密的病情观察 准时、正确执行医嘱 临床基础护理 病人的安全管理 护理
2、文件书写 护患沟通,病情观察,生命体征 意识状态、瞳孔、肌力 呼吸系统 循环系统 营养支持 心理状态,如何判断生命体征？,生命体征,T P R BP CVP,动态连续观测注意基础数据、关注既往史注意数据真实性有异常时要提出疑问，找原因,意识状态,定义 ：对外界刺激反应的精神状态分型 ：清醒嗜睡 昏睡浅昏迷昏迷深昏迷-,意识,意识由浅到深 追究原因，引起重视意识由深到浅,意识、瞳孔变化,1、神经外科患者（脑出血、硬膜外血肿、 硬膜下血肿）案例1 2、神经内科患者（脑梗塞、缺血缺氧性脑病） 3、呼吸系统疾病患者（II型呼衰） 4、内分泌系统疾病患者（酮症酸中毒、低血糖）案例2 5、本身眼部疾患患者
3、,肌力,0级 完全测不到肌肉收缩。1级 有肌肉收缩但不能产生动作2级 可以在床上水平移动但不能抵抗重力 作用肢体抬不起来。 3级 可抬起肢体但不能抵抗外力。4级 可抵抗较弱的外力。 5级 正常人的肌力。,肌力,肌力改变要及时发现，追究原因。重点关注对象：外科术后病人长期卧床病人 案例3老年患者,呼吸系统管理,观察呼吸频率 、深度、状态呼吸24次为呼吸过快，10次为呼吸过缓异常应结合原发疾病寻找原因，尽早介入！ 疼痛？发热？呼吸抑制？颅内压增高？内环境紊乱？监护仪上呼吸不准确，不能过分依赖SPO2,呼吸系统管理,危重患者特点：术后疼痛、卧床、意识障碍、自主咳嗽排痰能力减弱、气道环境改变。加强胸部
4、物理疗法（翻身、扣背、雾化吸入、咳嗽、呼吸练习、体位引流、吸引）。,呼吸系统管理,保持呼道通畅，有效吸痰1、无人工气道吸痰（有效的口腔护理、气道湿化、吸痰管润滑、打开气道、严防缺氧） 2、人工气道建立（意识、前期准备、配合） 3、人工气道吸痰（气道湿化）案例4,循环系统管理,危重患者的特点：器官功能障碍、代偿能力下降、液体失衡、内环境紊乱需要量化、精细化的液体管理！,循环系统管理,确定输液的方式及部位（保留通道、必要时双通道） 明确液体的输入目的及要求，决定输液速度先后顺序，制定输液计划。 输液过程中需要定时观察的内容及告知医生的情况 出入量观察（每4小时统计，动态尿量观察） 生命体征观察 案
5、例5,循环系统管理,易被护士忽略的细节： 1、维持液体避免超过100ml的液体。 2、尽量减少更换微量泵注射器所用的时间。 3、随时观察微量泵及输液泵实际输入的速度与计划速度是否相符。 4、注意止血带 案例6,营养支持,重症病人的营养支持应尽早开始 营养方案（肠内营养EN、肠外营养PN）学会计算热卡,营养支持,肠内营养： 1、口服（床头抬高防止误吸） 2、鼻饲（质量、速度、温度、量、床头抬高、防止堵管） 3、经皮内窥境胃/空肠造瘘,营养支持,肠外营养 1、输注途径（小于2周输注的可选外周静脉输入，注意局部。大于2周的选CVC/PICC） 2、输注速度 3、防止感染,心理状态,了解病人的心理状态
6、，及时给予心理疏导以树立起其战胜疾病的信心预防意外事故的发生,危重病人的预见性基础护理,危重病人常见护理并发症 压疮 坠床 化学药物渗漏 冻伤、烫伤 跌倒 角膜干燥溃疡 关节畸形、肌肉萎缩、垂足 非计划性拔管,危重病人的预见性护理,压疮的预见性护理加强危险因素评估(压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 保持皮肤的清洁，患服随脏随换 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 加强营养，增加皮肤抵抗力,危重病人的预见性护理
7、,坠床的预见性护理烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供 约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持23级 床旁严密监护 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤,危重病人的预见性护理,跌倒的预见性护理进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴 认真履行告知义务，防滑倒标识醒目 提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜） 加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“3个3分钟”生活起居原则,危重病人的预见性护理,角膜干燥、溃疡的预见性护理加强眼部的清洁 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼
8、膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔 防止异物入眼,危重病人的预见性护理,化学药物渗漏的预见性护理选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺 长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉,危重病人的预见性护理,冻伤的预见性护理大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗
9、 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用 使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接,危重病人的预见性护理,烫伤的预见性护理普通患者水温调节至6070，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50以内 热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹 热水袋不宜直接接触患者皮肤 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 使用热疗时，加强巡视，班班交接,危重病人的预见性护理,非计划性拔管的预见性护理 妥善固定，标识清楚，班班交接 风险评估，床旁
10、监护 保护性约束 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管 心理护理，健康教育 舒适护理,危重病人的预见性护理,导管相关尿路感染的预见性护理严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 插管和维护人员加强培训 3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 保持管路通畅及密闭 手卫生 标准预防 避免为预防感染而频繁更换导管,危重病人的预见性护理,中心静脉导管相关血流感染的预见性护理遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作 严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 定期更换敷贴、三通、肝素帽等
11、静脉通道器材 选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管,危重病人的预见性护理,呼吸机相关性肺炎的预见性护理无禁忌症者床头抬高30-45度 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生，标准预防 定期使用洗必泰进行口腔护理 呼吸机管路定期更换，有污染随时换 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 冷凝水要及时倾倒，防止反流 吸痰时注意无菌操作,护理记录,重要性作为 法庭证据，以确定有无护理责任及责任大小的依据，来决定是否赔偿及赔偿的多少。严格、规范、及时 书写护理记录至关重要！,护理记录书写规范,字迹清楚，正规涂改 准确、及时、真实 内容简明扼要，使用医学术语 医护记
12、录一致,护理记录书写内容,生命体征及病情变化 治疗情况 用药情况 护理过程,护理记录要求,生命体征：0.5-1小时次 病情变化：及时书写 治疗情况：如胸穿、导尿、吸氧、呼吸机等 用药情况：用药时间、滴速、用药反应等 护理过程：护理观察情况和治疗经过凡是有护嘱的，在护理记录上一定要有反映！,护理观察及操作记录内容,检查口腔情况记录：每日至少一次检查输液部位皮肤情况（注明输液部位）：每日至少一次有压疮风险的皮肤情况，班班交接记录长期卧床的患者，保持肢体功能位及肢体锻炼要有记录,护理观察及操作记录内容,翻身、拍背有记录针对疾病的重要健康教育要有记录针对存在安全隐患的安全教育要有记录并签字如患者及家属
13、拒绝治疗和护理，应有记录并签字,危重病人的转运,科内转运（转床） 科间转运（科与科） 送检（CT、核磁共振） 院间转运,危重病人的转运安全,转运决策与知情同意1、遵医嘱执行2、转运前应将转运的必要性和潜在风险告知家属，并征得家属的知情同意并签字。3、在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症，视病情和条件可积极转运。,危重病人的转运安全,转运前的准备病人评估、转运人员评估、转运工具评估,危重病人的转运安全,转运中密切观察生命体征,危重病人的转运安全,转运交接 到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治疗护理的连续性。 护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的临床事件，双方交接后书面签字确认。案例7（科内转运）案例8 （科间转运）,看到这张照片你想到了什么？,建议,整体意识、全方位、不能局限于专科 连续性观察与护理（8小时在岗，24小时责任制护理） 参与医生查房，听取专科医生意见 无评估、勿操作,谢谢,
