1、1,脑 死 亡 南方医科大学神经医学研究所,2,前 言,3,中国卫生部今年将完成脑死亡判定管理办法、脑死亡判定标准、脑死亡判定技术规范等脑死亡相关立法文件的制定，同时草拟人体器官移植管理条例。,4,卫生部副部长黄洁夫表示，脑死亡概念代表着生物医学领域中先进文化的方向，中国必须加快脑死亡立法工作。确认脑死亡观念和实施脑死亡法，可以适时地终止无效的医疗救治，减少无意义的卫生资源消耗。目前，联合国189个成员国中已有80个承认脑死亡的标准。,5,脑死亡的概念,6,“死亡”的传统概念是用三征候（心跳停止、呼吸停止、瞳孔散大和光反射消失）来宣布死亡，但随着医学的发展，用人工维持呼吸和循环可使一些病例得到
2、挽救或延缓了死亡，从而提出了“脑死亡”（昏迷过度或不可逆昏迷）代替心脏死亡的标准。脑死亡系指脑的血液循环、脑脊液循环均中止，全脑功能呈不可逆性丧失，脑功能永不恢复。一切抢救归于无效，难以起死回生。,7,脑死亡的原因,8,（一）原发性颅内病变；严重颅脑损伤、脑出血性卒中、大面积脑梗塞、蛛网膜下腔出血，颅内肿瘤、脑炎等。,9,（二）继发性脑损害：心搏骤停、心脏直视手术脑栓塞、心肺复苏后、溺水、塌方等。,10,脑死亡的病理,11,脑死亡的病理变化具有特殊性。人体标本肉眼可见脑肿胀，皮质呈暗黑色，充血明显，有时整个脑极其柔软，似“豆腐脑”状，很难从颅腔中取出。小脑扁桃体常常疝入枕大孔内，甚至疝入椎管腔
3、中，这种特殊的脑称为“呼吸脑（respirator brain）”，和死后长期保存或自体溶解的脑很难鉴别。光镜下可见脑组织大片坏死，神经元大多呈核固缩，脑组织血管内、外血红细胞自溶呈空泡状。脑干自溶的程度远比大脑、小脑严重。,12,脑死亡的临床表现,13,脑死亡系指枕骨大孔以上（包括第一颈髓）颅腔内全部脑神经元的不可逆性死亡。 其相应临床表现包括下列指标：,14,（一）过度昏迷：意识丧失，对周围环境毫无反应，对强痛刺激无反应，咳嗽吞咽反射消失，各种深、浅反射消失。但由于脊髓功能还存在，偶可见肢体的防御性动作，如针刺足背时引起下肢屈曲，或可出现某一腱反射、腹壁反射、Babinski氏征等，故需仔
4、细加以鉴别。,15,（二）自主呼吸完全停止：自主呼吸不可逆性丧失，是与深昏迷、脑干反射消失并列的判断脑死亡的三大指征之一。无任何自主呼吸运动，必须依赖人工辅助呼吸机维持呼吸。在抢救中进行人工过度换气辅助呼吸时每易导致动脉血CO2分压（PaCO2）下降（正常为40mmHg或5.3kPa）而抑制自动呼吸，引起误差误诊。为了慎重鉴别，必须进行一次“无呼吸检查”或“呼吸暂停试验”。,16,方法如下： （1）保持气道通畅，先经人工呼吸机供应纯氧吸入10分钟，继以95% O2+5% CO2混合气体吸入，保证PaCO2 40mmHg。 （2）脱开人工呼吸机，将吸氧导管插入气管内至气管隆突水平供应100% O
5、2 6L/min，观察5-10分钟。如仍无自主呼吸出现，PaCO260 mmHg，PaO250mmHg(正常为100mmHg或13.3kPa)，即可证明病人呼吸中枢业已衰竭，符合脑死亡标准。,17,（3）再拉上人工呼吸机。“呼吸暂停试验”是一种较为安全的试验，但需注意了解人工呼吸机的型号、性能、调节氧浓度的能力等予以遴选，并严格执行具体操作规程。测试过程中，心率、血压、肺血管阻力均无变化，但会引起PaCO2变化相关的肺动脉压力增高。如病人出现血压下降、青紫，即应停止本试验。对于PaCO2值水平的标准，各国略有差别，如英国为50 mmHg，加拿大为50-55mmHg，美国为60 mmHg，日本为
6、60 mmHg。,18,（三）脑干反射全部消失：用下列反射判断皮质-皮质下与脑干受损部位,19,（1）瞳孔 观察昏迷病人的瞳孔（大于4mm、瞳孔固定）改变，对于确定神经系统损害的部位及程度有帮助。双侧瞳孔缩小见于桥脑出血及吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂（如有机磷）、水合氯醛中毒。双侧瞳孔散大见于病情垂危及颠茄类、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、一氧化碳、二氧化碳、肉毒等中毒，以及严重尿毒症、子痫、癫痫发作时。一侧瞳孔散大见于小脑幕切迹疝、强直性瞳孔及动眼神经麻痹。一侧瞳孔缩小见于脑疝早期及眼交感神经麻痹。,20,（2）眼脑反射 将头被动地作水平性转动，正常时眼球偏向头转动方向的对侧，称为
7、阳性；头后伸时，两眼球向下俯视；头前屈时，两眼球向上仰视，其反射中枢为丘脑底部。如脑干功能严重抑制，则两眼球固定居中，称为阴性。如昏迷伴有脑干损害时可出现眼球运动的异常反应。如表1。,21,表1 眼脑反射时眼球运动的异常反应,22,（3）眼前庭反射 用微量（0.2-0.8ml）或用连接导管的50ml或20ml注射器吸入冰水刺激一侧耳的鼓膜（图1）引起眼球震颤，正常时其快相向对侧，慢相向刺激侧。昏迷时，其反应仅有眼球震颤的慢相，而快相减弱或消失。若此反射存在，提示桥脑、中脑的功能正常；如果反应异常，临床意义同表1。,23,图1 微量冰水前庭功能试验检查法“”表示水平半规管的位置，右下角表示在坐位
8、检查时 头向后仰600的位置,24,（4）睫-脊髓反射 给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起瞳孔散大。此反射若存在，提示下脑干功能正常，并证实颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常。,25,（5）去皮质强直 即上肢（包括腕、指）屈曲内收，下肢伸直内旋（图2）。提示病变累及内囊或大脑脚首端，丘脑及其附近组织也常受累。,26,图2 去皮质强直状态,27,图3 去大脑强直状态,28,（6）去大脑强直 四肢外展伸直及旋前，严重时可有角弓反张（图3）。提示中脑及桥脑上部有破坏性或压迫性病变，也可发生于代谢性病变如低血糖、中毒或缺氧。,29,脑干功能障碍一般分为四个阶段，即间脑阶段，中脑-上桥脑阶段，下桥脑-上延髓
9、阶段，延髓阶段，其各阶段的意识、呼吸、瞳孔及肢体活动等改变见表2。,30,表2 昏迷病人的各阶段脑功能障碍的特征,31,(续表),32,图4 间脑早期阶段,33,图5 间脑晚期阶段,34,图6 中脑-上桥脑阶段,35,图7 下桥脑-上延髓阶段,36,图8 延髓阶段,37,图解： 1. 呼吸节律 2. 瞳孔变化(瞳孔大小、对光反射、睫-脊髓反射) 3. 眼脑反射及眼前庭反射 4. 压迫眶上切迹引起肢体运动状态,图9 脑死亡阶段,38,脑死亡的诊断标准,39,（一）确诊为不可逆性原发性脑器质性损害。 （二）深度昏迷，对枕大孔水平以上的刺激毫无反应的昏迷。应排除由于抑制性药物、原发性低温、代谢和内分
10、泌紊乱所致昏迷；,40,（三）自动呼吸停止而需呼吸器维持，应排除松驰剂或其他药物所致的呼吸衰竭。 （四）脑干反射消失，如双侧瞳孔散大及对光反射、角膜反射、咽反射、咳嗽反射、睫脊反射、眼脑反射、眼前庭反射等均消失。 （五）急剧的血压下降和持续性低血压。,41,（六）实验室标准： 1. 脑电图呈电静息； 2. 阿托品试验心率没有增加； 3. 前庭变温试验阴性； 4. 电眼球震颤图呈平坦的图线； 5. 脑回声图无搏动性回声波； 6. 脑血管造影颅内血管不显影； 7. 脑温比体温低； 8. 颈动、静脉氧差，动脉、静脉血之间无氧差；,42,9. 脑闪烁扫描颅内未能看到放射性示踪剂（冷脑区）；10.-照相
11、均为冷脑区；11. 脑血流测定无脑血流；12. 鞘内注射放射性碘血清白蛋白（RISA）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循环停止；13. TCD检查为无信号（颅内血流完全停止）；14. 脑干诱发电位，听觉诱发电位双侧呈平坦型静息电状态；体感诱发电位双侧亦呈平坦型静息电状态；15. 血液及脑脊液乳酸含量增加；,43,16. 单光子发射电子计算机扫描（SPECT）、功能性脑成像技术正电子发射扫描（PET）：同位素标记物都积聚在颅底以外，在脑内不能测出，亦是脑循环中止，脑死亡的有力佐证； 17. 头部CT：脑死亡末期，多呈现棉花团样，即表现为弥漫性低密度影，全部脑室及脑沟消失，特别是中脑周围脑池的消
12、失，是完全性脑疝的表现，而且增强检查无效果。亦有人认为见到“颅腔填塞”即蛛网膜下腔、脑池及脑室消失。CT图像诊断是确定脑死亡的有力手段。 （七）上述表现持续6-12h小时以上。,44,各国脑死亡的诊断标准,45,（一）美国哈佛大学1968年制定了世界最早的标准，以后即趋向简化标准。1. 感受性和反应性丧失，对外界刺激和内在需要完全无知觉和反应，甚至最强烈的疼痛刺激也不能引起发音、呻吟、肢体回缩或呼吸加快等；2. 自发性肌肉运动和自主呼吸消失，经医生观察至少1小时，关闭呼吸机3分钟，仍无自主呼吸；,46,3. 反射消失，包括瞳孔扩大、对光反应消失，头-眼反射及眼前庭反射消失，瞬间运动、吞咽、呵欠
13、、发音、角膜反射和咽反射消失，各种深浅反射消失； 4. 脑电图示脑电波变平或等电位脑电图； 5. 所有上述表现持续24小时无变化； 6. 排除低温（体温低于32.2）和中枢神经系抑制药物（如巴比妥类药）的影响后才能确立。,47,（二）美国明尼苏达标准（1971年） 1. 无自主活动； 2. 试测4分钟无自主呼吸； 3. 脑干反射消失：包括 瞳孔扩大和固定； 角膜反射消失； 睫-脊反射消失； 咽反射消失； 头-眼反射消失； 眼前庭反射消失； 颈紧张反射消失。 4. 所有上述现象持续12小时无改变。,48,（三）美国神经外科协会的标准 1. 大脑无反应性。 2. 呼吸停止。 3. 头部反射消失，包
14、括瞳孔、听-眼、眼-头反射。 4. 瞳孔扩大（5mm）。 5. 脑电图平坦。 6. 以上现象至少持续6小时。,49,（四）英国皇家学会标准（1976年）1. 必要条件：深度昏迷，应排除抑制性药物，原发性低温、代谢和内分泌紊乱引起的昏迷；因自动呼吸不足或停止而需用呼吸机维持（排除松驰剂或其他药物所致的呼吸衰竭）者；确诊为不可逆的脑部器质性损害。,50,2. 确诊试验： 所有脑干反射均消失（角膜反射消失、眼前庭反射消失、颅神经支配区无运动反应、咽反射消失或用吸引管刺激气管无咳嗽反射）； 停用机械呼吸机经相当长时间，足以使PaCO2升高，超过呼吸兴奋阈，仍无自主呼吸者；,51,3其他重复检查，以减少
15、错误；脊髓反射可能存在；确诊检查，如脑电图、脑血管造影或脑血流测定（但并非必要条件）。,52,（五）日本大阪大学标准（1985） 1前提条件：需排除低温、低血压。 2标准： 自主呼吸停止； 瞳孔扩大固定； 脑干反射消失：对光、角膜、眼-脑或眼前庭反射、咳嗽反射均消失； 血压急剧下降； 脑干听觉诱发电位消失； 脑电图平坦； 脑血管造影示颅内血管不充盈。,53,（六）法国Mollaret等的标准（1959年） 1昏迷，全无反应； 2自主呼吸停止，肌张力消失（弛缓性瘫痪）； 3所有反射均消失； 4除非用人工方法外，否则不能较长地维持循环； 5脑电图示脑电波呈直线，对任何刺激均无反应。,54,（七）小
16、儿脑死亡的标准 由于5岁以下儿童脑的可塑性大，脑的发育尚未成熟，对脑损伤的耐力较成人为大，故上述成人的脑死亡标准并不完全适宜于儿童。此处节录美国儿童脑死亡判断特别工作组拟定的标准（1987年）如下。,55,1临床标准（1）昏迷和呼吸停止，完全失去知觉，不能发音，无意识活动。,56,（2）脑干功能丧失： 瞳孔扩大、固定，对光反应消失。 自发眼活动消失，眼-头和眼前庭反射消失。 延髓肌肉系统的运动消失，包括面部及口咽肌肉。角膜、咽、咳嗽、吸吮等反射均消失。 脱离呼吸机则病儿无自主呼吸运动。可采用标准方法进行呼吸暂停试验，但需有其他标准存在时才做。,57,（3）无低温和低血压。 （4）肌张力弛缓，自
17、发活动或诱发活动消失。但需排除脊髓反射如缩回反射或脊髓肌痉挛反射的存在。 （5）在观察期应反复检查。,58,2观察期（按照年龄大小而定）：不到七天生命的婴儿不用脑死亡这一诊断。7天至2个月 两次检查间隔至少48小时（包括脑电图）。2个月至1岁 两次检查间隔至少24小时。若脑血管造影证实颅内无血管显影，就不必再继续检查。1-5岁的儿童两次检查间隔至少12小时。对年长儿童，参照成人标准。,59,凡已肯定为不可逆的病情时，可不必再进行实验室检查，观察期至少12小时。若为缺氧-缺血性脑病，很难确定脑损害的可逆性及其范围，可将观察期延至24小时。当脑电图平坦或脑血管造影无颅内血管显影时，观察期可以缩短。
18、,60,3实验室检查 （1）脑电图：采用标准技术，描记至少30分钟，脑波为平线。 （2）血管造影：证实脑循环停止即可诊断为脑死亡。 （3）颈内动、静脉氧差：在脑死亡病人，颈动、静脉之间的氧含量几乎无差别。有的颈静脉氧分压明显增高。有人认为，用此方法估价代谢性脑死亡比较可靠。,61,（4）阿托品试验：静脉注射阿托品2mg(1-5mg)，在心电图监测下观察5-15分钟。阳性者则心率加速，较原来心率增加20%-40%，证明延髓中枢（迷走背核）功能尚存在。在脑死亡的病人，则为阴性，心率无改变。因延髓为脑组织中可以耐受缺氧时间最长的部位，故阿托品试验对确诊脑死亡有重要价值。,62,（5）脑干听觉诱发电位
19、（BAEP）：可直接反应脑干功能状态，脑死亡病人的BAEP特征为各波均消失或仅1波残存，潜伏期延长。 （6）经颅多普勒超声检查（transcranial ultrasound doppler sonography, TCD）：脑死亡病人经TCD检查多为无信号。 （7）前庭变温试验：耳内灌注冰水，无眼震出现。,63,4小儿脑死亡判定标准和判定间隔时间：日本厚生省的“关于对小儿脑死亡判定标准的研究班”对于被目前厚生省标准排除了的未满6岁小儿的脑死亡判定标准进行了综合归纳。,64,检查项目与现行的标准相同，即深度昏迷；瞳孔固定；脑干反射消失；脑电波平坦；自主呼吸消失等共五项。两次判定的间隔，由于小儿
20、脑损伤的恢复较成人容易，而定为：现行标准的4倍即“24小时以上”。另外，关于新生儿，由于病例报告的数量过少等原因，在生后未满12周的，未收在标准之内。,65,（八）我国儿童脑死亡诊断标准试用草案（1989） 1持续深昏迷，无自主运动，对外界刺激无反应 2经反复停机试验证实无自主呼吸 3瞳孔扩大、固定，光反射 、角膜反射消失 4心率固定，对刺激无反应，包括静脉注射阿托品 5排除低温、麻醉剂、肌肉松弛剂、大剂量镇静剂、严重代谢和内分泌紊乱等所致假象,66,6.有条件可作以下检查： （1）娃娃眼试验，脑死亡时为阴性；（2）前庭冷水试验：耳内注入4冷水200ml不能引起眼球震颤（鼓膜应完整）。此试验操
21、作相对复杂，临床较少应用；（3）脑电图（EEG）持续30min呈等电位，即使增益4倍亦无脑波出现。,67,7一般需观察24-48小时，以上改变均存在，再作最后确诊。上述诊断标准中15项为诊断的必须条件，第7项为最后确诊的必要条件。,68,（九）我国拟订出脑死亡诊断标准 “拟定的脑死亡标准是由卫生部脑死亡法起草小组制定。该标准为：脑死亡包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态”。1.先决条件是昏迷原因明确和排除各种原因的可逆性昏迷。,69,2.临床诊断：深昏迷；脑干反射全部消失；无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性）；这二项必须全部具备。3. 确认试验：脑电图平直；经颅多普勒超声呈脑死亡
22、图形；体感诱发电位P14以上波形消失；以上三项中必须有一项阳性。4脑死亡观察时间：首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认为脑死亡。,70,脑死亡的鉴别诊断,71,下列一些症状或表现的存在或出现基本上可排除脑死亡的可能性。,72,（一）去大脑皮质状态(Decorticate state)：临床表现为睁眼昏迷，病人貌似清醒，能睁眼，吞咽进食，但对周围毫无认知，呈持久性植物状态（Persistent Vegetable State, PVS），系大脑皮质神经元广泛死亡所致。其时脑干反射存在，躯体呈四肢肌张力高，上肢屈曲、下肢伸直（图2）。,73,（二）去大脑强直状态(Decerebrate sta
23、te)：脑干严重损害但尚未死亡，其时深昏迷伴肢体强直性发作，肌张力增高，上肢、下肢伸直，严重时甚至出现角弓反张。可同时伴有大脑皮质损害等（图3）。,74,（三）闭锁综合征(Locked-in Syndrome)：系脑桥腹侧的皮质脑干束和皮质脊髓束受损所致。病人全部运动功能丧失，生活不能自理，临床模拟昏迷状，但感受和认知正常，能睁眼应答。EEG基本正常或慢波节律。BAEP和SSEP正常。,75,（四）下丘脑损害：下丘脑坏死后体温调节中枢功能丧失殆尽，病人体温随周围环境改变，出现低体温状态。故确诊脑死亡前应严密观察病人的细微临床表现，必须确切证实颅内各区、各部位的神经元业已全部死亡时才能宣告诊断成
24、立，不可疏忽大意。,76,施行法定脑死亡的条件,77,基于法律的脑死亡判定，也就是法定的脑死亡判定。参考日本规定，必须满足以下条件。,78,（一）关于判定医师1判定医师必须是中华急救医学会、中华脑外科学会、中华神经内科学会、中华心血管学会、中华麻醉学会、中华治疗学会、中华复苏学会等其中的专业医师并具有判定医师资格者。2对判定脑死亡有丰富经验。3不参与脏器移植。4医疗机构内的伦理委员会决定的脑死亡判定医。5在判定时需要2名以上判定医师同时判定。6一名判定医必须连续2次判定过脑死亡。,79,（二）关于家属1如有要求的话，可在家属在场的条件下判定脑死亡。2法定脑死亡的判定必须要有家属的脑死亡判定承诺
25、书关于家属包括多大范围，有血缘关系的情况及实质上断绝关系的情况等方面的问题，没有作具体规定,80,（三）关于患者1要有患者本人服从脑死亡判定的书面材料。“关于家属”的2和“关于患者”的1的书面材料没有确定有效期限，例如患者10岁时形成的承诺在其50岁陷入脑死亡状态时仍然有效。另外，法律以外的脑死亡判定，未规定上述条件。,81,（四）脑死亡判定的必要书面材料与一般常规检查不同，脑死亡判定时，要有特定的书面材料。1脑死亡判定同意书 以脏器移植为前提的脑死亡判定，需要有特定形式的同意书（参照法律指南）。在非法律上的脑死亡判定，也宜有鉴定判定同意书，在这种场合，没有固定格式的同意书，许多医疗机构也可根据手术同意书的格式进行。2施行脑死亡判定的证明书 除外禁忌患者，前提条件明确，没有妨碍判定的不良生命体征，这些须得到确认。3判定记录书 记录检查的结果。,82,判断脑死亡的意义,83,当疑有脑死亡时，就应该进一步加以证实，若肯定为脑死亡，所有复苏措施就应停止，故脑死亡应作为中止复苏的指征，可以不再进行徒劳无益的治疗，减少无意义的卫生资源消耗。如果法律允许，脑死亡者的其它脏器可选择性作脏器移植。但对诊断脑死亡必须审慎。,84,谢谢大家,
