1、糖尿病的药物治疗,糖尿病的药物治疗,1,2,3,糖尿病的药物,口服药 胰岛素 胰高糖素样多肽1,糖尿病药物治疗方案,临床常用胰岛素治疗方案的应用,糖尿病的口服降糖药物种类,降低高血糖,Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972. 陆再英，钟南山主编，内科学（第七版）,Michael T.Clinical
2、 Medicine 65(3):385-411 中国2型糖尿病防治指南2010年版,OHA疗效、降糖特点及不良反应,中华内分泌代谢杂志.2011 .27(5):a-4,二甲双胍治疗的使用方法及禁忌证,陆菊明.中华内科杂志 2002;41(6):428-9. 中国2型糖尿病防治指南2010年版 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.722-3. 产品说明书,使用方法,肾功能不全肝功能不全严重感染、缺氧或接受大手术静脉注射碘化造影剂期间维生素B12、叶酸缺乏未纠正者严重心肺疾患长期酗酒者,禁忌症,-糖苷酶抑制剂使用方法及禁忌证,朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.
3、2000.200. 产品说明书 中国2型糖尿病防治指南2010年版,使用方法,明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者肝、肾功能损害者妊娠期和哺乳期对此药呈过敏反应者18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及严重造血系统功能障碍,禁忌症,磺脲类代谢特点及禁忌症,中国2型糖尿病防治指南2010年版 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.801. 杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录. 潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716,磺脲类药物的选择： 老年或餐后血糖升高为主者，宜选用短效类病程长、空腹血糖较高者可选用中-长效类轻-
4、中度肾功能不全者可选用格列喹酮 磺脲类药物的禁忌症1型糖尿病患者糖尿病急性并发症者妊娠或哺乳期妇女急性严重感染、手术、创伤急性心梗、脑血管意外等应激状态同时使用糖皮质激素,代谢特点,磺脲类降糖药的用法,中国2型糖尿病防治指南2010年版 产品说明书,格列奈类的独特特点及禁忌症,口服吸收快，起效快，作用时间短； 恢复胰岛素早相分泌，尤其是瑞格列奈，产生类似生理胰岛素的分泌模式 低血糖风险和程度较磺脲类药物轻,独特特点,禁忌症,1型糖尿病患者 急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性 并发症者,中国2型糖尿病防治指南 2010年版 Schmitz O,et al.Diabetes Care2002;2
5、5(2):342-6. 冉兴无.国外医学内分泌学分册 2000;20(5):225-8. W Aldhahi,et al.J Clin EndocrinolMetab2004;89:4553-7.,格列奈类的使用方法,. 产品说明书,那格列奈： 每日三次，每日剂量范围约120360mg，主要餐前服药，如进餐后服用，吸收率下降。 瑞格列奈： 每日三次，每餐剂量0.5-4mg，每日最大剂量不超过16mg 餐时服用，不进餐不服药。,各类药物的优势和劣势,1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385411. 2Carver C. Diabetes Educ 200
6、6;32:910917.,过依、宁光等.,中华内分泌代谢杂志2005;21(3):206-210,瑞格列奈重塑早相胰岛素分泌,1. Johansen OE. Am J Cardiovasc Drugs. 2007;7(5):319-35 2. Van de Laar FA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005;18;(2):CD003639 3. Blickl JF. Diabetes Metab 2006;32:113-120,1.5-2.0,0.5-1.0,0.8,1.8-3.9,NA,NA,3.7-7.2,3.7,2.3,FPG(mmol/L)
7、,PPG(mmol/L),HbA1c(%),HbA1c(%),FPG(mmol/L),PPG(mmol/L),IDF推荐降餐后血糖药物的降糖能力比较,诺和龙血糖高时促泌，血糖水平低时不再促泌,Aldhahi W, et al., J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45534557,瑞格列奈刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性,Nattrass & Lauritzen. International Journal of Obesity (2000) 24, Suppl 3, S21-31,瑞格列奈重度低血糖发生率 比磺脲类药减少约60%,糖尿病的药物治疗,1,2,3,糖尿
8、病的药物,糖尿病药物治疗方案,临床常用胰岛素治疗方案的应用,口服药 胰岛素 胰高糖素样多肽1,未来,药用胰岛素的发展史,胰岛素类似物,动物胰岛素,发展史,1-2-3代胰岛素制剂特点小结,* 免疫原性高，易皮肤过敏，诱发胰岛素抗体出现,胰岛素分类,动物胰岛素（第1代）基因重组人胰岛素（第2代）胰岛素类似物（第3代）,速效胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括 预混胰岛素类似物）,按物种分类,按作用时间分类,按作用特点分类,速效胰岛素类似物 如：诺和锐、优泌乐TM 短效人胰岛素 如：诺和灵 R、优泌林 R长效胰岛素类似物 如：诺和平 、来得时 中效人胰岛
9、素 如：诺和灵 N、优泌林N预混胰岛素类似物 如：诺和锐30、优泌乐TM25 预混人胰岛素 如：诺和灵30R/50R、优泌林 70/30,餐时胰岛素,基础胰岛素,预混胰岛素,糖尿病的药物治疗,1,2,3,糖尿病的药物,糖尿病药物治疗方案,临床常用胰岛素治疗方案的应用,口服药 胰岛素 胰高糖素样多肽1,单用饮食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲双胍、胰岛素，HbA1C控制在7%以下的患者比率： 3年 25-53% 6年 12-39% 9年 9-28%,单一药物治疗，血糖控制逐年减退,结论：早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-
10、2012,单一药物不能长期理想控制血糖 （UKPDS）,口服降糖药联合方案和优势,磺脲类,格列奈类,二甲双胍,-葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮,朱大龙等.中国实用内科杂志 2008;28(5):411-3. 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.723-5,单一降糖有限，联合可增强降糖能力 优势互补，兼顾空腹和餐后 减少单药加量副反应 作用机制不同的药物联用有助于延缓血管并发症的发生,中国2型糖尿病治疗方案 以血糖达标为驱动力的阶梯治疗方案,中国2型糖尿病防治指南2010年版,25,胰岛素：糖尿病治疗的有效武器,Nathan et al., Diabetes Care
11、2009;32:193-203. Valensi et al. Int J Clin Pract, March 2009, 63, 3, 522531,胰岛素是最强的降糖药物,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,-糖苷酶抑制剂,HbA1c下降幅度（%）,TZDs,胰岛素,磺脲类,格列奈类,二甲双胍,尽早起始胰岛素治疗,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗 一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南2010年版,中国 2 型糖尿
12、病防治指南 （2010 年版）,胰岛素起始治疗时机,中国2型糖尿病防治指南 2010年版,1型糖尿病患者发病时，且需持续终生 2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1c 仍大于7.0%时 新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,特殊情况时胰岛素的治疗时机,新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗 严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等 以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期： 严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等 严重感染 围手术期 妊娠糖尿病
13、 继发性糖尿病和特异性糖尿病 合并其他严重疾病： 冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等,中国2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89,糖尿病的药物治疗,1,2,3,糖尿病的药物,糖尿病药物治疗方案,临床常用胰岛素治疗方案的应用,口服药 胰岛素 胰高糖素样多肽1,餐时胰岛素,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,基础胰岛素,早餐,生理性的胰岛素分泌,胰岛素治疗模拟生理性分泌模式 有效控制全天血糖,示意图,维持血糖长期达标的 胰岛素治疗路径,强化治疗,预混胰岛素每日3次,基础
14、+餐时胰岛素治疗,持续皮下胰岛素输注（CSII）,起始治疗,预混胰岛素每日2次,基础胰岛素治疗,同时提供基础胰岛素和餐时胰岛素，全面控制血糖 每日注射两次，简单方便 医生临床经验非常丰富,70%,以上中国T2DM患者使用预混胰岛素每日两次方案,起始胰岛素治疗方案举例 预混胰岛素（每日2次）,预混胰岛素每日2次全面控制血糖,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性,示意图,预混胰岛素临床应用 例,中国2型糖尿病防治指南2010年版,起始剂量：0.2-0.4单位/公斤体重/天,每日2次预混胰岛素的 不足之处及解决办法,午餐后血糖不好控制解决办法：1.午餐时
15、加用格列奈类、-糖苷酶抑制剂或二甲双胍2.午餐前注射速效胰岛素类似物或预混胰岛素类似物晚餐前中效成份过量导致前半夜低血糖，不足导致次日空腹血糖不满意解决办法：监测睡前血糖，将血糖控制在5-6mmol/L,杨文英 国外医学内分泌学分册2005 年5 月第25 卷第3 190-192,起始胰岛素治疗方案举例 基础胰岛素+口服药,基础胰岛素+口服药治疗方案,睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服降糖药控制餐后血糖,示意图,胰岛素+口服药 联用方案举例,方案组合举例,中国2型糖尿病防治指南 2010年版,例：NPH联合口服药治疗方案,起始剂量：早餐或睡前0.2单位/公斤体重开始
16、 剂量调整： 根据空腹血糖水平调整胰岛素剂量 3 5天调整1次，每次调整14个单位,示意图,示意图,中国2型糖尿病防治指南 2010年版,理想的基础胰岛素,以结晶态存在，注射前需要混匀 溶解吸收不稳定 有明显的作用高峰有可能造成夜间低血糖,时间 (h),模拟生理性基础胰岛素的分泌 长效、平稳，作用持续24小时，无峰值效应,能够安全有效降低空腹血糖， 尽量减小血糖波动,维持血糖长期达标的 胰岛素治疗路径,强化治疗,预混胰岛素每日3次,基础+餐时胰岛素治疗,持续皮下胰岛素输注（CSII）,起始治疗,预混胰岛素每日两次,基础胰岛素治疗,胰岛素强化治疗,中国2型糖尿病防治指南2010年版,小 结,2型糖尿病患者经生活方式和较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1C 仍大于7.0%时，就应启动胰岛素治疗胰岛素治疗模拟生理性胰岛素分泌模式，通过从起始到强化的个体化方案选择实现血糖的良好控制：预混胰岛素同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足，良好控制空腹及餐后血糖，一种制剂，一支注射笔，简单、有效、方便，是理想的胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素作为胰岛素起始治疗，简单易行，病人依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖的发生相对较少,
