1、肿瘤内科常见急症 昆明医学院临床肿瘤学院 云南省肿瘤医院 黄杰 昆明医学院第三附属医院,根据WHO的报道2000年全球癌症死亡率已超过700万,占全部死亡人数的12，在发达国家占21，在发展中国家占9，中国为19。 预期到2020年每年新发生的病人将达1500万，在发展中国家癌症总数将增加73，发达国家为29。 进入新世纪以来，癌症已占居民死亡原因的首位接近发达国家水平，北京和上海分别为24和26。 专家预测我国环境污染和吸烟问题严重，在2025年前癌症总的发病率不大可能下降。 癌症将是我们每个人必须面对的多发病、常见病。 近50年来，我国癌症的发病率一直处于上升趋势。 癌谱发生变化：胃癌、宫
2、颈癌、阴茎癌、食管癌和鼻咽癌等不同程度下降；肺癌、乳腺癌、结肠癌和前列腺癌等发病率明显上升。 主要与生活方式和饮食结构等有关。,26.9%,38.4%,30.5%,2000-2005年肺癌患者数,Yang et al, 2005,患者数,2000-2005年肺癌发病率,14.0%,19.9%,Per 100,000,Yang et al, 2005,* ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population,2000-2005年癌症发病率排名,Yang et al, 2005,* AS
3、R: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population,上腔静脉综合征 superior vena cava syndrome (SVCS),目的要求：,一.掌握上腔静脉综合征（SVCS）的常见病因、临床表现和治疗原则。 二.熟悉上腔静脉综合征的解剖和相邻组织关系。,上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome,SVCS) 。是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻。 表现为上肢、颈和颜面部充血水肿以及
4、上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征。,是肿瘤科较常见的急性或亚急性病症，它可能危及病人生命，一般应从速处理。,解剖及病理生理,上腔静脉位于胸腔内纵隔右缘，侧面观居中偏前，处气管前方，成人上腔静脉长约68Cm,宽1.52.0Cm。它由左、右头臂静脉在右侧第一胸肋后方汇合而成，然后沿胸骨右缘垂直下行，在右侧第五胸肋关节处注入右心房。,解剖及病理生理管壁软薄，腔内压力较低，易受相邻组织或器官病变的直接侵犯和压迫而使其阻塞。 上腔静脉周围有右主支气管、肺动脉、主动脉、头臂动脉、胸腺及许多淋巴结，所有这些结构的任何一部分肿大均可压迫上腔静脉。,解剖及病理生理,上腔静脉收集头、颈、上肢及上胸部等上半身的静
5、脉血液回流到右心房，当其血流受阻时，可导致这些区域静脉压升高，引起颜面部和上肢水肿，胸腔和心包渗出，气管粘膜水肿，心搏出量减少和脑水肿等。 上腔静脉长时间阻塞则可导致不可逆性血栓形成。,病因,上腔静脉综合征的发病，主要与下列因素有关： * 恶性肿瘤* 慢性纤维性纵隔炎* 血栓性静脉炎* 主动脉瘤压迫,一 恶性肿瘤,癌瘤直接浸润和压迫所致的上腔静脉综合征占90以上。 支气管肺癌(小细胞肺癌)较常见，约占3-15。 淋巴瘤约占2- 8。 胸内转移性肿瘤（多数为原发于乳房和睾丸的肿瘤）9- 20。 胸骨后甲状腺腺瘤、胸腺瘤以及支气管囊肿和结节病等病变。,二、慢性纤维性纵隔炎,纤维性纵隔炎是引起上腔静
6、脉综合征的主要良性病因： 国外是组织胞浆菌病。 国内多为结核病。 肿瘤放疗后继发性纵隔纤维化。,三、血栓性静脉炎,心内起搏器、深静脉导管、中心静脉导管等。以经静脉置入心内起搏器而引起者多见。 原因是导线与血管内皮长期磨擦可刺激局部释放凝血因子，促使血栓形成；血栓形成及纤维化将进一步加重上腔静脉狭窄，侧支循环的形成使上腔静脉血流进一步减慢，更易引起血栓形成。,四、主动脉瘤压迫,50年代之前的资料显示，约30的上腔静脉综合征是因主动脉弓部位的主动脉瘤引起，但近年来，此种病因明显减少，可能与梅毒发病率下降有关。目前，主动脉瘤已不再是引起上腔静脉综合征的常见病因。,临床表现,一、静脉回流障碍 (一)
7、头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿，披肩状水肿及发绀，平卧时加重，坐位或站立时症状减轻，伴头晕、头胀。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。,上腔静脉综合征的临床症状与上腔静脉阻塞的部位、范围、程度、发展速度以及侧支循环建立的完整与否有关，多数病人常有如下症状和体征(表)。,表 309例SVCS患者的症状与体征 临床表现 例数 百分率(%) 呼吸困难 254 82.2 胸痛 162 52.4 发热 102 33.0 脸部浮肿 89 28.8 声嘶 65 21.0 上肢水肿 24 7.8 吞咽困难 16 5.2 颈静脉怒张 181 58.6 胸壁
8、静脉曲张 l 53 49.5 颜面青紫 43 13.9 Horner综合征 7 2.3,(二) 上腔静脉出现急性阻塞之后可引起其属支血液回流障碍，受阻的远端静 脉压升高，最终导致侧支循环形成及静脉曲张：,1阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张。 2当阻塞部位在奇静脉入口处以下，血流方向向下，胸腔壁静脉均可以发生曲张。 3如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张。,二、气管、食管及喉返神经受压气管、食管受压及喉返神经受侵而出现咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合征。,三、其他表现 上腔静脉阻塞往往会导致不可逆性
9、静脉血栓形成和中枢神经系统损害(脑水肿、椎弓根压迫等)病人出现颅内压增高症状常表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿，以及意识和精神改变等。,辅助检查,上腔静脉综合征的病因确诊，除了摄片、痰细胞学和CT检查之外，尚可行上腔静脉造影、浅表淋巴结活检、上肢或下肢静脉压测量、纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜以及剖胸等有关检查。,一、上、下肢静脉压测量上腔静脉阻塞所致的上肢静脉压升高，常可达1.6kPa(正中静脉压为0.491.47kPa)，而下肢静脉压则在正常范围。临床上可做如下试验了解上腔静脉阻塞情况。,（一)运动试验握拳1分钟后放松测其肘静脉压力，正常人握拳前后无变化，而上腔静脉阻塞患者肘静脉压上升大于或
10、等于0.98 kPa 。,(二)奇静脉征观察呼吸活动，若吸气时肘静脉压上升，呼气时下降，则阻塞部位多在奇静脉入口以下。,二、上腔静脉造影上腔静脉造影是一种安全有效的检查方法，不但可以了解上腔静脉阻塞的部位及其分支受累的程度和侧支循环情况，而且可同时观察上腔静脉内血栓大小，对设计搭桥手术有较大的价值。,三、CT或MRI检查胸部CT及MRI不仅能很好地显示上腔静脉及其分支情况(尤其注入对比剂后)，而且能显示纵隔其他部位的解剖结构。了解上腔静脉内血栓阻塞部位以及针吸活检或放射治疗的定位提供依据。,四、放射性核素血管造影观察血管通畅与否和血流方向，清楚地显示侧支循环的途径和程度，无创伤性，可反复进行。
11、,五、纤维支气管镜检查纤维支气管镜能直接窥视到气管右侧壁或右上叶支气管口及隆突部位的肿瘤，并可获取活组织检查；为临床明确上腔静脉综合征的病因提供有力的证据。,治疗,一、一般处理在密切注视病情变化的前提下，若尚未出现严重的神经系统并发症或气道压迫症状时，可先做对症处理，待病因明确后再进行特异性治疗。,(一)体位半坐卧位、吸氧、头抬高或高枕卧位能减少心输出量和上半身静脉血量。 (二)饮食低盐饮食能减少水钠潴留，减轻水肿症状。 (三)利尿利尿剂可作为辅助治疗。但利尿剂的作用时间短暂，必须避免过度利尿而引起的脱水及血液粘滞度增高。,（四）抗凝可用肝素，对由于静脉内置入导管等引起者，还可用纤溶剂，如尿激
12、酶或链激酶等；抗凝治疗既能防治血栓，也有引起出血的潜在危险，需有实验室检查配合控制凝血时间及凝血酶时间延长1.52倍。,(五)糖皮质激素 可减轻脑水肿和放疗或肿瘤引起的炎症反应。 （六）止痛与镇静剂可减轻胸痛及呼吸困难而致的焦虑与不适。,二、放射治疗源于恶性肿瘤的，一般首选放射治疗。既可缓解上腔静脉综合征的症状，又可延长其无复发生存期，有的可取得根治的效果。上腔静脉综合征经大剂量快速放疗72小时后症状开始缓解。,二、放射治疗 1周后临床体征基本消失，缓解率达90。放射治疗时最好采用高能射线，短时间内大剂量前后两照射野对照，一般开始剂量用4Gy，每天一次，连续3天后改为2Gy，每周5次，病灶总剂
13、量在40-50Gy3-5周。,三、化学治疗化学药物治疗不仅可作为放射治疗的辅助手段，也可作为恶性肿瘤引起的上腔静脉综合征的主要治疗方法，尤其是恶性淋巴瘤、未分化小细胞肺癌和生殖细胞肿瘤引起的上腔静脉综合征患者，可首选化学治疗。,三、化学治疗上腔静脉综合征的首程化疗剂量要大，应具有冲击性，同时使用大剂量的肾上腺皮质激素。目前比较常用的化疗方法是： 氮芥(HN 2) 0.4mgkg静脉注射(避光)，然后静脉滴注地塞米松10-15mg，每周1次，连用3-4次。,三、化学治疗 根据原发病的组织学类型，采用对原发病最有效的联合化疗方案进行化疗。单药化疗或联合化疗。 应注意：不可选用右侧臂静脉作为给药通道
14、，而宜选用下肢小静脉。 一般冲击化疗23次后，接着行局部放疗。,四、手术治疗手术治疗上腔静脉综合征具有迅速有效地解除上腔静脉梗阻，获得可靠的病理学诊断等优点，但术后并发症多，病死率较高。对良性病变如上腔静脉纤维化性狭窄或血栓形成者，其症状明显而保守治疗无效时可考虑手术。,对于恶性肿瘤引起SVCS者，耐受力较差，只有在下列情况下方可考虑手术治疗： 良性肿瘤应积极手术； 良性病变经内科治疗无效或诊断不明； 恶性肿瘤引起，估计能将原发灶与受累的上腔静脉一并切除者。,预后,上腔静脉综合征的预后取决于原发病变的性质、治疗效果和侧支循环的建立情况。 良性病变引起者往往可长期生存，恶性肿瘤所致上腔静脉综合征
15、的疗效较差。,脊髓压迫症 spinal cord compression, （SCC）,目的要求：,一.掌握脊髓压迫症（SCC）的主要临床表现和治疗原则。 二.熟悉不同平面肿瘤压迫的临床特点。 三.了解与相关疾病的鉴别诊断。,肿瘤或非肿瘤病变压迫脊髓、神经根或血管，从而引起脊髓水肿、变性及坏死等病理变化，最终导致脊髓功能丧失的临床综合症。 是一组具有占位性特征的椎管内病变，具有明显进展临床征象，表现为受压平面以下的肢体运动、反射、感觉、植物神经功能以及神经营养功能障碍等一系列征候群。,病因,一.肿瘤 椎管内肿瘤包括发生于椎管内各种组织如脊髓、神经根、脊膜和椎管壁组织的原发及继发性肿瘤，其发生率
16、为0.92.5/10万人，原发性肿瘤占7595，继发性肿瘤占525。,椎管内肿瘤在各脊髓节段的分布 1.颈段肿瘤，占1326； 2.胸段肿瘤，占42%67%; 3.腰骶段肿瘤，占1228%,椎管内肿瘤在脊髓内外的分布,椎管内肿瘤包括髓内肿瘤、髓外硬脊膜内肿瘤及硬脊膜外肿瘤，其分布比例见图,椎管内肿瘤的病理分类,1.神经鞘瘤 2243 2.脊膜瘤 922 3.神经胶质瘤 16左右 4.胚胎残余肿瘤 610， 5.血管性肿瘤 68 6.转移瘤 67， 7.肉瘤 约占椎管内肿瘤的5， 8.脂肪瘤 约占椎管内肿瘤的1 9.其他肿瘤 如神经母细胞瘤和脊索瘤，约占椎管内肿瘤的6。,各类肿瘤引起脊髓压迫的发
17、生率,病种 病例数 乳腺癌 333 20.6 肺癌 276 17 淋巴瘤 149 9 前列腺癌 123 7 肉瘤 106 6.6 骨髓瘤 99 6 肾癌 90 6 其他 435 27,二.炎症,细菌性感染病灶经血行播散，脊柱邻近组织的化脓性病灶的直接蔓延以及直接“种植”的医源性途径，均可造成椎管内急性脓肿或肉芽肿而压迫脊髓，以硬脊膜外多见。某些特异性炎症如结核、寄生虫肉芽肿等亦可造成脊髓压迫。,二.炎症,非细菌性感染脊髓蛛网膜炎，以及损伤、出血、化学性的药物鞘内注射等和某些原因不明所致的蛛网膜炎，则可引起脊髓与炎性蛛网膜粘连形成囊肿而压迫脊髓。,三.损伤,脊柱损伤时常合并脊髓损伤，而脊柱损伤又
18、可椎弓和椎板的骨折、脱位、小关节交错、椎间盘突出、椎管内血肿形成等原因而导致脊髓压迫。,四.脊髓血管畸形,多因先天性胚胎发育异常所致。脊髓血管畸形造成脊髓功能障碍的原因，除畸形血管的扩张膨胀具有压迫作用外，尚可由于动脉短路、静脉淤血导致脊髓缺血性损害。,五.椎间盘突出,为较常见的脊髓压迫原因多发生于腰段，其次为颈段，胸段较少见。六.其他某些先天性脊柱疾患脊柱佝偻侧畸形以及严重的肥大性脊柱骨关节炎等均可造成脊柱压迫 。,病理生理,压迫病因对脊髓的影响为两方面： 一是机械压迫，引起的作用快，几乎立即出现症状，致伤性强，压迫解除后功能恢复慢， 二是血供障碍，引起的作用慢，阻断血供需15分钟方出现症状
19、，恢复血供后功能也较快。,病理生理,静脉受压后发生淤血引起脊髓水肿，动脉受压后其支配区供血不足、缺氧和营养障碍，引起脊髓变性及软化，最后造成脊髓坏死。在耐受缺血方面，白质比灰质耐受性强，细纤维比粗纤维强。,脊髓压迫分型,一.急性压迫 损伤、转移性肿瘤、急性硬脊膜外脓肿、椎管内出血等原因引起。需要急诊手术解除脊髓压迫，否则将会造成严重后果。 二.慢性压迫 椎管内良性肿瘤如神经鞘瘤、脊膜瘤、脂肪瘤、良性畸胎瘤等病变引起，可在相当长的一段时间内不出现症状，发生症状后，多呈慢性发展的表现。 三.亚急性压迫 临床表现和病程介于急性和慢性压迫之间。,发病机制,肿瘤转移至脊髓的途径包括 ： 肿瘤转移至脊柱，
20、然后再突入椎管；肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入椎管； 经血循环或淋巴引流直接进入椎管； 转移瘤的生长并向周围软组织侵犯，可引起椎静脉系统压力增高，血液淤滞，局部血管闭塞，使脊髓的血供障碍，最终导致脊髓麻痹 。,发病机制,脊髓麻痹发生在压迫后的75分钟，用外科方法在9小时内解除压迫，脊髓麻痹可以恢复。而逐渐压迫达2048小时后致的脊髓麻痹，在37天地内行外科减压术可获改善。 如果压迫是渐进性，而不是迅速发生的，神经损伤很可能是可逆性的。因此，一旦发生脊髓麻痹，在可能的情况下尽手术减压，以使脊髓恢复部能，,临床表现,不同的肿瘤发生硬膜外转移的部位亦有所不同， 乳腺癌和肺癌多造成胸段脊
21、髓压迫， 胃肠道肿瘤大多转移至腰骶部， 淋巴瘤造成的脊髓压迫，常因肿瘤的局部直接侵犯所致。,临床分期,（一）刺激期 疾病早期，为相应结构刺激症状。 髓外肿瘤累及感觉神经根时引起根痛； 累及脊髓内感觉传导束时，产生各种感觉异常； 脊髓腹侧肿瘤累及运动神经根时，表现为有关肌群的无力、易疲乏。 髓内肿瘤时，一般很少出现根痛，常痛、烧灼痛等异常感觉。,一.临床分期,（二）脊髓部分受压期 随着病程的进展而出现脊髓传导束症状。 髓外肿瘤，表现为脊髓半切综合征，出现病灶同侧病变节段以下的上运动神经元麻痹和深感觉缺失，病灶对侧下12节段以下的痛、温觉缺失。 髓内肿瘤，绝大多数感觉、运动障碍均在同一侧更为严重或
22、呈对称性分布。,临床分期,（三）脊髓完全受压期 疾病的晚期，出现脊髓横贯性损害，表现为病变平面以下的感觉、运动丧失和植物神经功能障碍。,二、主要症状和体征,（一）感觉障碍 1、疼痛为最常见的首发症状，常在刺激期开始，可延至病程晚期。大多数髓外肿瘤表现为沿神经根分布区域扩散的根痛；髓内肿瘤刺激脊髓内后角细胞或感觉传导束时，表现为酸痛或烧灼痛。,二、主要症状和体征,2、感觉异常如麻木感、蚁走感、束带感、寒冷感、奇痒感和感觉错乱等。 3、感觉缺失 指痛觉、温觉、解觉和本体感觉的丧失。,（二）运动障碍,表现为不同程度的肌无力和瘫痪，伴有肌肉松弛、肌萎缩、肌张力和腱反射异常等 。 （三）反射异常肿瘤所在
23、的节段反射减弱或消失。在此节段以下，浅反射消失，深反射亢进，并出现病理反射。,（四）植物神经功能障碍,膀胱、直肠功能障碍，出汗异常，瞳孔改变，血管舒缩和立毛反射异常等。 （五）其他症状 可出现棘突压痛、三叉神经和后组颅神经损害症状，以及蛛膜下腔出血和颅内压增高症状等。,三、不同平面椎管内肿瘤的临床特点,（一）上颈段（C1-4）肿瘤 肩、颈或枕部疼痛，颈部转动受限，面部麻木，膈神经麻痹和四肢痉挛性瘫痪 （二）颈膨大（C5-T1）肿瘤 根痛分布区在上肢，C5以下感觉障碍，上肢呈弛缓性瘫痪，下肢呈痉挛性瘫痪，手和臂的肌肉萎缩，肱二头肌和肱三头肌反射消失，C5T1段损害可出Homer综合征 。,（三）
24、胸段（T111）肿瘤,2/3的患者有根性疼痛，表现为肋间神经痛或胸背部束带感。病变水平以下感觉障碍。上肢肌力正常，下肢呈痉挛瘫痪 （四）腰膨大（T12L4）肿瘤 神经根痛分布在下肢和会阴部，双下肢呈弛缓性瘫痪，膝腱和跟腱反消失，括约肌障碍明显。,（五）圆锥（S3-5）肿瘤,早期下肢瘫痪不明显，膀胱直肠功能障碍极为突出。 （六）马尾肿瘤 早期在会阴、骶部和膀胱部出现单侧或不对称的根痛。,诊断,一、病史 椎管内肿瘤大多属于良性，一般病程较长，约1-3年。 恶性肿瘤生长迅速，瘤内出血或囊性变使肿瘤体积突然增大，均可使脊髓压迫症状迅速恶化。,二、体格检查,完整、反复的神经系统检查可初步作出椎管内肿瘤的
25、诊断。根性痛的区域、感觉缺失平面、肌萎缩的分布、有关反射的减弱或消失、植物神经功能的改变和棘突叩痛可有助于脊髓压迫平面的定位。,三、脑脊液检查及其动力学试验,脑脊液的蛋白细胞分离现象。脑脊液动力学试验（Queckenstedt test）常显示椎管完全或部分梗阻。 四、脊柱X线摄片和脊髓造影 正位、侧位及斜位片，约30%40%的椎管内肿瘤病人可有骨质改变， 硬脊膜外肿瘤的脊髓造影可显示脊髓受压变细， 髓外硬脊膜内肿瘤，脊髓受压变细移位 髓内肿瘤，脊髓增粗，蛛网膜下腔对称性变窄，阻塞端呈梭形。,五、CT及磁共振成像（MRI）,静脉注射强化剂后，脊髓CT扫描可显示血管丰富的肿瘤。 MRI具有精确、
26、安全、无痛苦、能清楚地显示肿瘤及其与周围攻结构的解剖关系，并有较大的定性诊断价值。,正常,多发骨转移,鉴别诊断,一、椎管内硬脊膜外脓肿 有全身性感染症状，大多起病急骤，根痛出现后病情发展迅速，很快出现脊髓横断症状，伴有明显脊柱压痛。CT显示脓肿的密度增高 。 二、脊髓蛛网膜炎 发病前常有感染或外伤史，病程较长，且有起伏，症状多样化。脑脊液中蛋白含水量量增高和白细胞增多，脑脊液动力检查可有部分或完全阻塞。作脊髓CT或MRI检查，无肿瘤影。,三、颈椎病,颈椎病患者感觉障碍平面往往很不规则，括约肌功能影响极小，脊髓造影或脊髓MRI片上，椎管梗阻部位在椎间隙，且压迫物与椎体相连。四、腰椎间盘突出症腰椎
27、间盘突出症好发于2040岁的男性，多有腰扭伤及腰痛史。症状表现为一侧下肢坐骨神经痛，可反复发作，脊柱有侧变。椎管造影CT或MRI显示压迫物位于椎间隙平面。,五、脊髓空洞症,病程长，好发于2030岁。病变多见于颈下段及胸上段，早期症状常为手部小肌肉无力及萎缩 。脊髓MRI检查见脊髓空洞位于中央，形态规则。腔壁光滑，无肿瘤影。,治疗,硬膜外脊髓肿瘤病人的治疗目的是恢复和保留正常神经功能，控制局部肿瘤和缓解疼痛。大多数晚期肿瘤病人不可能治愈，姑息性治疗也很重要。,1、内科治疗,对神经系统检查中提示有脊髓压迫的患者，应立刻静脉内给高剂量的地塞米松，首次用10mg，静脉冲入，然后每6小时静脉内再给4mg
28、，可以迅速缓解疼痛及改善神经功能。在放射治疗或外科治疗后应逐渐减少用量，以避免高剂量类固醇激素引起的严重并发症，如感染、溃疡等。,2、放射治疗,是硬膜外脊髓压迫最常用且有效的方法，目的是通过减少肿瘤细胞的负荷达到缓解神经结构的压迫，防止神经损害的进展，缓解疼痛和防止局部复发。 放疗后70%的患者疼痛减轻，大约45%60%的病人，可以恢复行走功能。 起始3天每天放射剂量为500cGy,休息4天以后改为300cGy，总量3000cGy。,2、放射治疗,治疗结果与治疗前神经损伤的程度相关 治疗前能行走的病人，在接受放疗后76%能保留行走功能。 轻瘫病人治疗后60%能保留行走功能。 治疗前不能行走但仍
29、能保留一些运动功能的病人，治疗后只有25%能恢复行走功能 截瘫病人预后很差，恢复行走的可能性只有11%。,3、外科治疗,椎板切除术常可迅速解除脊髓压迫症，但往往不能切除全部肿瘤，预后大多不良，且手术的死亡率在9左右。手术后大多数患者仍需放射治疗。 对放射敏感性高的肿瘤，如淋巴瘤、脊髓瘤等，无论手术或单纯放疗可获较好效果。,4、化学治疗,脊髓压迫症化疗的效果不如放疗和手术治疗。但对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、生殖细胞肿瘤、神经细胞肿瘤和尤文氏肉瘤，化疗也可以取得很好疗效。,高钙血症,hypercalcemia,目的要求：,一.掌握高钙血症诊断和治疗原则。 二.熟悉常见的病因。 三.了解发病机制。,肿
30、瘤中最常见的并危及生命的代谢急症是高钙血症。当骨骼中动员出的钙水平超出了肾脏排泄的阈值就会发生高钙血症 高钙血症：临床上血清钙浓度大于2.75mmol/L（11mg/dl） 。 显著高血钙：血清钙超3.25mmol/（13mg/dl）而出现高血钙综合征。 高血钙危象：当血清钙在4.0 mmol/L（16mg/dl）时，可威胁生命，表现为极度软弱、精神失常、进行性加重的氮质血症甚至昏迷。,病因,一、癌性高钙血症 肿瘤是导致高血钙常见原因之一，同一肿瘤又可源于不同因素而引起血钙增高 。,（一）肿瘤伴骨转移 乳腺癌发生骨转移者中约40%-50%在患病过程中出现高钙血症，多数情况下高血钙常提示病情进展
31、，但乳腺癌有骨转移者接受内分泌治疗，也可以出现高血钙症。雌激素及抗雌激素药物能刺激乳腺细胞分泌溶骨性前列腺素,从而使骨质吸收增高 。,其他肿瘤并发骨转移者均能引起骨质疏松，使骨钙释放入血而引起高钙血症。,（二）肿瘤无骨转移,实体瘤伴高血钙症的患者中，约20%并无骨转移的表现，但有学者证实确实存在某些体液物质。 1、异源性甲状旁腺素（PTH） 2、PTH样物质 3、生长转化因子 （TGF) 4、前列腺素（PG ） 5、肿瘤坏死因子（TNF）,（三）血液系统肿瘤,骨髓瘤、淋巴瘤及白血病多见，由于癌细胞分泌以下因子而引起血钙增高： 1、破骨细胞激活因子（OAF） 2、白细胞介素（IL） 3、克隆刺激
32、因子（CSF ) 4、淋巴毒素（LT） 5、1.25二羟维生素D3,常见肿瘤 体液因子 肿瘤伴骨转移 ： 乳腺癌、前列腺癌 直接损害或胰腺癌、肺癌、肾细胞癌鼻咽癌 产生溶骨因子肿瘤无骨转移 卵巢癌及卵巢、 PTH、PTH样物乳房、血管、肾、肺 质、TGF PG等器官的其他肿瘤 TNF植物固醇酯IL-1、IL-6、1,25-（OH）2D3等血液系统肿瘤 多发生性骨髓瘤 淋巴因子（OAF IL-1 、T细胞淋巴瘤、白血病 、 IL-6）、CSF、1， 25-（OH）2D3等,癌性高钙血症的体液因子,二、非肿瘤性高钙血症,（一）原发性甲状旁腺机能亢进 （二）医源性高钙血症 （三）结节病 （四）甲状腺
33、功能亢进 （五）肾上腺皮质功能不全 （六）其他,发病机制,肿瘤相关的高钙血症发病机制不完全清楚,目前认为与发病有关的因素有： 1、甲状旁腺激素相关蛋白（PTH-RP） 2、维生素D3 3、前列腺素（Prostaglandins） 4、细胞因子（Cytokines）,与癌症相关的高钙血症临床表现,全身症状 脱水、体重减轻、厌食、瘙痒、烦渴 神经肌肉症状 疲劳、嗜睡、肌无力、反射减退、神 经病、癫痫发作、意识丧失、昏迷 胃肠道症状 恶心、呕吐、便秘、顽固性便秘、肠梗阻肾 脏 多尿、肾功能不全心 脏 心动过缓、P-R间期延长、P-T间期缩短、T波宽、房性及室性心律失常,诊断要点,一、有引起高血钙的病
34、因存在 二、具有高钙血症的临床表现 （一）神经精神症状 （二）消化系统症状 （三）肾脏症状 （四）高血钙危象当血钙浓度大于3.75mmol/L（15mg/dl）时可出现高血钙危象，表现为全身软弱、倦怠、昏睡、木僵、精神失常、心律失常、氮质血症及昏迷等，甚至突然死亡。,三、血钙测定,血钙测定大于2.75mmol/L(11mg/dl)，尿钙增高大于62.4mmol(249.6mg)/24小时，血清碱性磷酸酶及羟脯氨酸增高，血清磷降低，PTH水平增高。 四、心电图检查 五、X线、CT及MRI出现骨膜下皮质吸收、脱钙、软骨钙化、钙化性关节炎、多发性或反复发作的尿路结石等。,治疗,1、一般措施 理想的治
35、疗是针对原发疾病。 增加尿中钙的排泄或减少骨的重吸收，做些最小程度的活动 停用抑制尿钙排泄的药物（如噻嗪类）使肾血流减少的药物及H2受体拮抗剂。 停止高钙饮食，维生素D、A或其它维甲酸类药物。,2、特殊处理 （1）生理盐水与利尿剂的应用：高钙血症病人因肾小管功能障碍引起多尿，呕吐产生脱水。用生理盐水水化增加尿钙的排泄 尿中钙清除率和钠是平行的，当血钙高至威胁生命时，应该进行大量的水化（如250300ml/h）并静注速尿来减少钙的重吸收。,（2）糖皮质激素：是治疗多发性骨髓瘤、淋巴瘤、乳腺癌和白血病引起的高钙血症的有效药物。 阻止破骨细胞激活因子（OAF）引起的骨重吸收。 大剂量激素增加尿中钙的
36、排泄，抑制维生素D的代谢，减少钙吸收发挥降钙作用。 长期用药引起骨骼的负钙平衡。需要几天大剂量激素治疗，直至出现明显的降钙效果 多数病人每天需要强的松40100mg。,（3）帕米磷酸钠（APD）： 是新一代强效抗骨溶解剂，用法为每次6090mg，加入到500ml5%GS中，静脉点滴24小时。,（4）降钙素：可以迅速抑制骨的重吸收，给药后数小时内血钙降低。同时伍用糖皮质激素，否则机体会很快产生抗体。降钙素的用法为28u/kg。,（5）口服磷酸盐 口服磷酸盐（每天13g的磷酸钠盐）对控制轻度的高钙血症是有效和相对安全的。,（6）光辉霉素（mithromycin）：降低溶骨细胞数目和活性而减少骨的重
37、吸收。 静脉冲入，每周注射一次（1520ug/kg），直到开始有效的抗肿瘤治疗。 血清钙的水平将在648小时内开始下降。如果在两天内没有起效，应考虑第二次给药。,大多数高钙血症病人可通过水化和有效的抗肿瘤治疗抑制骨溶解，在此基础上可逐渐减少光辉霉素、降钙素或肾上腺皮质激素的用量。如需继续使用光辉霉素及降钙素，应逐渐延长每次的给药间隔，以减少药物的不良反应。,急性肿瘤溶解综合征,acute tumor lysis syndromeATLS,目的要求：,一.掌握急性肿瘤溶解综合征的临床表现和治疗原则。 二.熟悉肿瘤溶解综合征的病因。 三.了解肿瘤溶解综合征病理生理。,急性肿瘤溶解综合征（acute
38、 tumor lysis syndrome,ATLS）是一种致命的并发症。,病因,对化疗或放疗敏感的癌组织崩溃溶解，大量的代谢产物释放到血液中。 导致高尿酸血症、高钾血症、高磷酸盐血症、低钙血症及急性肾功能衰竭。 往往发生在肿瘤负荷过大，增殖迅速但对化疗高度敏感的肿瘤患者。,病理生理,肿瘤崩溃溶解所致的代谢紊乱可导致一系列的病理生理改变： 一、高尿酸血症 肿瘤细胞大量溶解后，核酸、嘌呤的终末产物尿酸大量释放入血，超过肾脏的清除能力，若合并使用有肾毒性药物（如顺铂），则更会加重肾功能损害。当血清尿酸浓度达到 8.92mmol/L (15mg/dl)时，即可引起急性高尿酸肾病。,病理生理,二、高钾
39、血症 血钾急剧增高是由于大量细胞内的钾释放入血的结果，血钾高于5.5mmol/L时，即可引起心律失常，甚至心跳骤停。,病理生理,三、高磷酸血症和低钙血症 代谢旺盛的肿瘤细胞内含磷丰富、大量肿瘤细胞溶解后释放多种含磷的化合物入血，由于正常人血中钙磷乘积是一个恒定的常数，低钙血症实质为高磷酸血症所致。,病理生理,四、肾功能衰竭 直接细胞毒作用及免疫介导的肿瘤细胞崩溃溶解，是导致肾功能衰竭的根本原因之一 大量的尿酸在肾远曲小管和集合管沉积，使肾小管内压力增高而引起肾小球滤过压降低；尿酸在肾盂内弥漫性沉淀，又可引起肾内梗阻；以及其他大量的无机磷酸盐及黄嘌呤在肾内沉积，最终导致肾功内衰竭。,临床表现,肿
40、瘤溶解综合征(ATLS)易发生于诱导治疗后的数天内，个别病例甚至发生在48小时内。轻症者可无明显不适感，临床症状与代谢异常程度有关：,临床表现,轻度高尿酸血症对肾功能影响仅表现为少尿、厌食、恶心及头晕、头痛、乏力等神经系统症。 血清尿酸浓度的升高，患者贫血加重、无尿、步态不稳、呼吸深长，甚至出现呕吐、腹泻及血压下降等临床症状。,临床表现,高钾血症引起的神经肌肉应激性下降表现为手足感觉异常、四肢软弱无力、腱反射消失、呼吸肌麻痹等。 高血钾可诱发心律失常、血压升高或降低，甚至心室纤颤或停搏。,临床表现,化疗期间，排除长春碱类药物的不良反应之外，病人仍感觉指端和腹部明显麻木和刺激，面部肌肉和手足痉挛
41、，手足搐搦以及意识障碍者，应注意有否存在为高磷血症或低钙血症。,ATLS危险因素 急性白血病，初始白细胞50000/ul 进展型淋巴瘤，伴大肿块 乳酸脱氢酶1000/ml 尿素增加 肾功能损伤 脱水,ATLS临床征象 血钾6mmol/L 血钙2.4mg/dl 心律失常 磷酸盐高于正常水平25%以上 尿酸高于正常水平25%以上,预防,一、预防尿酸盐沉积 化疗前及化疗后2天需口服别嘌醇，500mg/(.d) 二、适当水化治疗 化疗前1天、化疗期间及化疗后2天内，每日给予糖盐20002500ml/水化，使每日尿量保持在30004000ml，可配合甘露醇及利尿剂等使用。,预防,三、密切监测肾功能 视病
42、情注意复查尿酸、血钙、血磷及其他肾功能指标。若尿酸与肌酐之比1，对高尿酸血症诊具有特异性，如在尿中查到尿酸结晶则更有助于高尿酸血症的诊断。,治疗,一、降低血尿酸 化疗期间给予别嘌醇200mg/(.d)，如血清肌酐177mmol/L(2mg/dl), 减量至100mg/(.d)，当高尿酸血症纠正之后仍应适当减量，维持治疗12周。,治疗,二、水化治疗 大量静脉输液（水化）可较快降低尿酸，但要防止利尿过度。 三、碱化尿液 碱性环境下，不易引起尿酸深积。注意碱化尿液，使pH7。化疗前一天即给予碳酸氢钠38g/d或给予100mmol/静注或碱性合剂2030ml，每天3次，尿酸正常时应停用。,治疗,四、纠
43、正高血钾 离子交换树酯口服或灌肠，每日4050mg. 5%碳酸氢钠60100ml静脉注射，必要时1530分钟后可重复1次， 静脉注射25%葡萄糖100200m l。 心律不齐或有明显心电图异常（如QRS波增宽）时，应给予10%葡萄糖酸钙1020ml加入等量的25%50%葡萄糖液中静脉缓慢注射。,治疗,当使用上述措施无效，而有如下指征者可考虑给予血液透析： 血钾6mmol/L； 血尿酸0.6mmol/(10mg/dl)； 血磷酸迅速升高或2.02mmol/L(10mg/dl)； 液体容量负荷过度； 有明显症状的低钙血症者。,参考书:,1.银正民主编 临床肿瘤急症学 第1版 人民卫生出版社 2.周际昌主编 实用肿瘤内科学 第2版 人民卫生出版社 3.储大同 王金万主译 肿瘤急症手册北京大学医学出版社,复习思考题:,上腔静脉综合征（SVCS）的常见病因、临床表现和治疗原则是什么？ 2. 脊髓压迫症（SCC）的主要临床表现和治疗原则是什么？ 3. 何谓高钙血症，诊断和治疗原则是什么？ 4. 怎样防治急性肿瘤溶解综合征？,谢谢,
