1、更多医学精品 尽在医学吧,http:/ 治疗原则 治疗药物 药学监护,甲状腺解剖,定义甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。,根据病变部位分类,原发性甲减 中枢性甲减 甲状腺激素抵抗综合征,根据病变的原因分类,药物性甲减 手术后或131I治疗后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减,一、诊断思路,临床表现,临床甲减血清TSH增高，TT4和FT4均降低；亚临床甲减仅有TSH增高，TT4和FT4正常。 甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎的主要指标；
2、 病史有助于本病的诊断，如甲状腺手术、甲亢131I治疗；Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等； 本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征； 症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状； 典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。,原发性甲减,临床表现,典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现是：TSH减低、TT4减低；但约20%的患者基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高(10mIU/L)； 高发年龄在儿童和30-60岁成人； 本病常有性腺、肾上腺受累，应该注意询问相
3、关症状，如女性产后无乳及闭经、男性性功能减退、皮肤色素变浅、腋毛和阴毛脱落等。应当同时检查性腺和肾上腺皮质功能。,中枢性甲减,临床表现,全身型甲状腺激素抵抗综合征：血清TT4、TT3、FT4增高；TSH增高或者正常；甲状腺肿、生长缓慢、发育延迟、注意力不集中、好动以及静息时心动过速，缺乏甲减的临床表现；75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性遗传； 垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征：血清T3、T4增高，TSH增高或者正常；有轻度甲亢症状、甲状腺肿； 外周组织选择型甲状腺激素抵抗综合征：GRTH和PRTH的实验室结果均可出现；临床有甲减的表现。,甲状腺激素抵抗综合征,二、治疗原则,有症状者需要
4、对症治疗：有贫血者可补充铁剂、维生素B12、叶酸等，胃酸不足者应补充稀盐酸，但必须与甲状腺激素合用才能取得疗效。 治疗的目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围。继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。,三、治疗药物,左甲状腺素是本病的主要替代治疗药物。甲状腺片因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。 50岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量； 50岁患者治疗前要常规检查心脏状态，一般从25-50ug/d开始，每天1次口服，每1-2周增加25ug，直至达到治疗目标。 患缺血性心脏病者
5、起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。,药物治疗方案 原发性甲减的药物治疗,TSH10mIU/L，主张给予L-T4替代治疗；治疗的目标和方法与临床甲减一致，替代治疗中要定期监测血清TSH浓度，因为L-T4过量可以导致心房颤动和骨质疏松。 TSH处于4-10mIU/L之间，不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。,药物治疗方案 亚临床甲减的药物治疗,妊娠前已经确诊的甲减，需要调整L-T4剂量，使血清TSH达到正常值范围内，再考虑怀孕。 妊娠期间，L-T4替代剂量通常较非妊娠状态时增加30%-50%。既往无甲减病史，妊娠期间诊断为甲减，应立即进行L-T4治疗，目的是使血清TSH尽
6、快达到妊娠期特异性正常值范围。 每2-4周测定1次TSH、FT4、TT4，根据监测结果，调整L-T4剂量。TSH达标以后，每6-8周监测1次TSH、FT4和TT4。,药物治疗方案 妊娠与甲减,早期诊断，足量治疗。甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后4-6周之内开始。 治疗药物选择L-T4，起始剂量10-15ugkg-1d-1。 治疗目标是使血清TT4水平尽快达到正常范围，并且维持在新生儿正常值的上1/3范围。,药物治疗方案 新生儿甲减,儿童需要较高的剂量，大约2.0ugkg-1d-1； 老年患者则需要较低的剂量，大约1.0ugkg-1d-1，其他与一般甲减的治疗相同。,药物治疗方案 儿童和
7、老人甲减的治疗,根据TSH抑制治疗的副作用风险及分化型甲状腺癌的复发危险度设立TSH抑制目标：0.1mU/L，0.1-0.5mU/L，0.5-1.0mU/L，0.5-2.0 mU/L或1.0-2.0mU/L。 对已清除全部甲状腺患者，抑制治疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量，平均约为1.5-2.5ug/kg/d； 老年（尤其80岁）患者中，达到TSH抑制的L-T4剂量较年轻人低20%-30%。 对于甲状腺癌及手术切除甲状腺的患者，需定期停药扫描检查者以L-T3较为方便，其维持量为60-100ug/d。,药物治疗方案 分化型甲状腺癌术后甲减的治疗,TSH 抑制治疗的副作用风险分层,基于双风险评
8、估的DTC患者术后TSH抑制治疗目标,去除或治疗诱因 补充甲状腺激素 吸氧、保持呼吸道通畅、必要时行气管切开、机械通气；保温 补充糖皮质激素 对症治疗 其他支持疗法,药物治疗方案 黏液性水肿昏迷的药物治疗,四、药学监护,疗效监测 治疗初期，每间隔4-6周测定相关激素指标。然后根据检查结果调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。 治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指标。,并发症的防范及处理 甲减一般并发症 有贫血者可补充铁剂、维生素B12和叶酸， 胃酸不足者应补充稀盐酸， 缺碘者应补充碘剂，但必须与甲状腺激素合用才能取得疗效。,甲减性心脏病 降低血压及治疗高脂血症是有益的。 如伴有心包积
9、液，应尽早用甲状腺激素； 有心绞痛者，可用硝酸甘油、长效硝酸酯及受体阻断剂。 同时存在冠心病，甲状腺激素的应用必须谨慎，甲状腺片从每日10mg开始，缓慢增加剂量，必要时应进行心电监护。 若合并心衰，应用洋地黄治疗应慎重。,不良反应防范及处理 L-T4过量可引起甲状腺功能亢进的症状，如心悸、多汗、失眠、食欲亢进、大便次数增多和体重减轻等。 重者可出现呕吐、腹泻及发热等。出现上述症状应及时减量。,不良反应防范及处理 老年或患有心脏病者服药后可发生心悸、心绞痛、心力衰竭和心律失常等。一旦发生应立即停药，可用受体阻断剂、扩血管药及抗心律失常等药物治疗。停药一周后再考虑从小剂量开始服用。 对合并冠心病、
10、心功能不全或者心动过速性心律不齐的患者必须注意避免应用左甲状腺素引起的即便是轻度的甲亢症状。应该经常进行甲状腺激素水平的监测。,不良反应防范及处理对于患有甲状腺功能减退症和骨质疏松症风险增加的绝经后的妇女，应避免超生理血清水平的左甲状腺素，因此，应密切监测其甲状腺功能。,甲减教育和管理 饮食教育 供给足量蛋白质：每天摄入蛋白质不低于60g，维持人体蛋白质平衡。氨基酸是组成蛋白质的基本成分，应补充必需氨基酸。 限制脂肪和富含胆固醇的饮食：甲减患者往往伴有高脂血症，因此每天脂肪供热量在20左右，并限制富含胆固醇的食物。 纠正贫血，供给丰富维生素：有贫血者应补充富含铁质的饮食，同时补充维生素B12，
11、例如摄入动物肝脏等，必要时还应供给富含叶酸的食物或药物等。,甲减教育和管理运动教育 理解本病是可治可控的，需要保持心情舒畅，杜绝不良精神刺激，以避免情绪波动和产生悲观心理。 患者需要适当参加体育锻炼，注意保暖，预防感冒，提高机体的抵抗力。 加强安全防范措施：甲减病人活动能力可下降，注意力不集中，容易发生碰伤、烫伤等事故，所以需要加强日常生活中的安全意识。,甲减教育和管理 用药教育 左甲状腺素是甲状腺功能减退症主要替代治疗药物，应于早餐前30-60分钟服用； 其他药物的服用间隔应当在4h以上，因为有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢，如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食
12、物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收； 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T4的清除。甲减病人同时服用这些药物时，需要增加L-T4用量。,甲减教育和管理 自我监测及随访计划 补充甲状腺激素治疗初期，每间隔4-6周测定相关激素指标； 治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指标。 当出现以下症状加重时，请及时来院就诊：怕冷少汗，乏力嗜睡；少言懒语、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退；心动过缓，血压偏低；胃酸缺乏，食欲不振，腹胀便秘；性欲减退，男性勃起功能障碍、女性月经紊乱或不孕；体重增加；关节或肌肉疼痛。,谢谢！,更多医学精品 尽在医学吧,http:/
