1、第十八章 妊娠合并内外科疾病,护理系 向罗珺,【教学目标】,1.掌握妊娠合并心脏病及肝炎对妊娠和分娩的影响；产科处理原则及护理措施。,2.熟悉妊娠分娩对心脏病及肝炎的影响；终止妊娠指征。,3.了解妊娠合并心脏病及肝炎的诊断。,第一节 心脏病,【概述】 heart disease in pregnancy,是产科领域中常见的严重合并症，居孕产妇死亡原因第二位。,妊娠期、分娩期、产后期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏随时出现代偿失调，出现心力衰竭。,第一节 心脏病,【妊娠对孕产妇心血管系统的影响】,第一产程,第二产程,血容量较孕前30-45%。,心排血量，HR10-15次/分。,
2、心脏左移，出现杂音。,第三产程,血容量，周围循环阻力，CVP,周围阻力高，肺循环压力，内脏血液涌向心脏。,子宫血窦内大量血压突然入全身循环，腹压骤减，回心血量急剧。,第一节 心脏病,产后3日内心脏负担较重,子宫收缩使部分血液进入体循环；,孕期组织间潴留的液体也回到体循环；,【妊娠对心脏病的影响】,其他：宫缩痛，休息差。,心衰高危时期：孕32-34W；分娩期；产后3日,第一节 心脏病,心脏病不影响受孕，心功能III级以上者合并妊娠死亡率高，原则上不宜妊娠。,易感染。,【心脏病对妊娠的影响】,妊娠后心功能恶化,流产、胎窘、FGR、早产、胎死宫内、新生儿窒息（围生儿死亡为正常的2-3倍）。,第一节
3、心脏病,【护理评估】,（一）妊娠合并心脏病的诊断（较易）,（二）心功能诊断,（三）心力衰竭的诊断,权威NYHA,客观检查结果,分ABCD,（并列评估）,早期心衰表现,体重下肢水肿；轻活动后胸闷心悸,休息时HR110次/分，R20次/分,夜间不能平卧,肺底持续少量湿啰音，咳嗽后不消,第一节 心脏病,典型心力衰竭的临床表现,左心衰竭,右心衰竭,心衰；亚急性感染性心内膜炎；栓塞,症状,体征,消化道症状、劳力性呼困,程度不同呼困，咳嗽、咳痰、咯血,肺部湿啰音,颈V怒张、肝大、下肢水肿,第一节 心脏病,【护理措施】,活动无耐力,自理缺陷,潜在并发症：心衰,【护理诊断】,（一）产前咨询,确定能否妊娠,可以
4、妊娠：,不宜妊娠：,心功能I-II级、无心衰史、无其他并发症。,心功能III-IV级、有心衰史。,第一节 心脏病,【护理措施】,（二）妊娠期,严密监护,12W,1次/2W;20W,1次/W;产内科共管。,休息,9h睡眠，左侧/半卧，避免劳累和情绪激动。,饮食,限钠盐、少量多餐;高蛋白低脂肪富含维生素。,合理营养，限制过度营养,整个孕期体重增加10kg。,预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗炎治疗。,诱发心衰,第一节 心脏病,【护理措施】,加强监护,孕妇心肺情况、体重和血压变化,胎儿生长发育情况的监护,（二）妊娠期,指导孕妇掌握自我监护技巧,（三）分娩期,阴道分娩：,心功能-级，无阴道分娩不适
5、指征，助产缩短第二产程。,剖宫产：,心功能级以上，产科条件差宜手术。,第一节 心脏病,【护理措施】,消除产妇紧张情绪，镇静剂；,严密监测P.R.HR.BP，Q2h；,分娩镇痛心脏负担，预防心衰；,（三）分娩期,临产后予抗生素，预防感染。,避免屏气腹压，缩短产程。,腹部放置砂袋防心衰；,防产后出血，禁麦角新碱；,注意输血输液速度。,第一节 心脏病,【护理措施】,产后24h内密切监测R.P（心电监护）；,保证产妇休息促进康复，2W内卧床休息；,1W内用广谱抗生素预防感染；,（四）产褥期,心功能III级者不宜哺乳。,（五）绝育,剖宫产同时行,产后1W/丈夫,第二节 急性病毒性肝炎,【概述】 Hepa
6、tic Diseases in pregnancy,急性病毒性肝炎是常见急性传染病；,肝炎病毒五种，乙型肝炎病毒感染最常见；,不仅影响孕妇自身健康，而且可传播给婴儿。,【妊娠对病毒性肝炎的影响】,肝负担加重；,第二节 急性病毒性肝炎,营养消耗,多量雌激素产生,胎儿代谢产物,分娩加重肝损害,易肝坏死；,易转变为慢性。,【病毒性肝炎对妊娠的影响】,对孕妇,早孕反应加重；妊高征发生率及产后出血率,对胎儿,畸形发生率及围产儿死亡率,母婴传播,孕期：9.1-36.7%。,哺乳期：表抗阳性，母乳病毒携带率70%。,【病毒性肝炎对妊娠的影响】,分娩时：主要途径，40-60%。E抗原（+），表抗滴度高，产程长
7、者易。,第二节 急性病毒性肝炎,【诊断】,（一）病史,输血史、肝炎家族史及治疗情况,（二）临床表现,消化道症状为主，肝大、肝区叩痛,（三）肝功能检查,【诊断】,1.中毒性鼓肠、腹水，严重消化道症状；,2.黄疸迅速加深，Tbil171umol/L；,3.肝脏进行性缩小；,（四）妊娠合并重症肝炎,4.凝血功能障碍，出血倾向；,5.肝性脑病；,6.肝肾综合征。,【鉴别诊断】,1.妊高症引起的肝损害；,2.妊娠剧吐引起的肝损害；,3.妊娠急性脂肪肝；,4.妊娠肝内胆汁淤积症；,5.药物性肝损害。,第二节 急性病毒性肝炎,【护理诊断】,知识缺乏；,妊娠期病毒性肝炎处理原则同传染科,肝炎病人原则上不宜妊娠
8、,营养失调；,社交障碍；,潜在并发症：肝昏迷、产后出血,【处理原则】,纠正凝血功能障碍,产科处理,第二节 急性病毒性肝炎,【护理措施】,1.产前预防、普及防病知识。,VK1、备血，密切观察产程进展；,轻型：,第二节 急性病毒性肝炎,注意休息、定期复查、注射乙肝免疫球蛋白等,重型：,保护肝脏，预防DIC、肝昏迷及肝肾综合征,监测凝血功能；,隔离分娩，避免产道损伤，预防产后出血；,缩短第二产程；,抗生素。,【护理措施】,回乳：禁用雌激素。,无肝损的广谱抗生素。,新生儿隔离4W，疫苗接种（24h、1月、6月）。,第二节 急性病毒性肝炎,胎盘不可用于生物制剂。,小 结,【妊娠合并心脏病】,是严重妊娠合
9、并症，位居孕产妇死因第二位。,妊娠32-34W、分娩期及产后3日内是心脏病孕妇最危险时期。,可引起孕妇心衰、严重感染；胎儿流产、早产、死胎、FGR、胎窘及新生儿窒息。,诊断：症状和体征；心功能分级；早期心衰； 能否耐受妊娠。,处理：不宜妊娠者12W终止妊娠；孕期选择适宜的分娩方式、预防心衰、感染。,小 结,【妊娠合并急性病毒性肝炎】,占孕产妇间接死因第二位，严重威胁孕产妇生命安全，乙肝多见。,妊娠易使原有肝炎加重，加重早孕反应、妊高征、产后出血、DIC；胎儿畸形、流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡、母婴传播。,临床特点：恶心、呕吐等消化系统症状；乏力、发热、黄疸等全身症状；肝大、肝区叩痛+肝功
10、。,处理：肝炎处理同非孕期；预防治疗重症肝炎和DIC；选择适宜的分娩方式。,【考一考】,1.关于妊娠合并心脏病，下列正确的是（ ） A总血量在37-39W增加达高峰 B分娩方式行剖宫产/宫口全后尽早阴道助产 C为预防产后出血，静滴麦角新碱 D若发生产后出血，应快速输血 E产时未反生心衰，产后不再发生心衰,2.心脏病孕妇产后大出血时禁用（ ） A西地兰 B麦角新碱 C速尿 D青霉素 E甘露醇,B,B,3.病例讨论刘女士，30岁。停经32W，头晕、乏力、厌油、恶心、呕吐，乙型肝炎e抗原阳性，经治疗2个月后转为阴性，胎儿宫内发育良好。,【考一考】,【讨论】,1.孕妇既想保留胎儿，又怕胎儿感染，心情矛盾、情绪低落，护士应（ ） A 置之不理 B 鼓励引产 C 做好心理护理 D 化验肝功能 E 指导饮食,2.分娩后 ，医生嘱给新生儿留脐血的目的是（ ） A 化验血糖 B 预防感染 C 查乙肝两对半 D生化检查 E 测凝血时间,3.为预防新生儿感染，首次注射乙肝疫苗应在出生后（ ） A 24h内 B 1个月 C 2个月 D 3个月 E 6个月,CDE,C,A,谢谢观赏,Thanks！,
