1、呼吸系统疾病病人的护理 常见症状的护理,概述 呼吸系统的结构功能,呼吸道 以环状软骨为界,上呼吸道：鼻、咽、喉,下呼吸道：气管、支气管、细支气管、肺实质,呼吸系统的结构功能,肺的通气和换气,通气：通过呼吸肌运动引起胸腔容积的改变 换气：通过呼吸膜的弥散,呼吸运动,通过呼吸中枢、神经反射和化学反射（CO2）等来调节 浅而快的呼吸对肺通气不利，深而慢的呼吸可增加通气量,防御功能,内科护理学第二章第一节,上呼吸道,加温、湿化、净化作用,会厌软骨：吞咽时将喉关闭，防止误吸,右主支气管： 粗、短、陡直 异物及吸入性病变多发生在右侧,内科护理学第二章第一节,左二右三,咳嗽是一种反射性防御动作，有利于清除呼
2、吸道分泌物及有害因子。咳嗽反射减弱或消失可引起肺不张和肺部感染，甚至窒息死亡。 咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物或肺泡内的渗出液排出。,一、咳嗽与咳痰,（一）健康史 详细询问？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素？有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等,【护理评估】,（二）身体状况 1咳嗽的性质干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿性咳嗽：
3、咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。,【护理评估】,（二）身体状况 2咳嗽的时间突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。,【护理评估】,（二）身体状况 3咳嗽的音色金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。,【护理评估】,（二）身体状况
4、4痰的性状痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。白色黏痰：见于急性呼吸道炎症。脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等； 铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。粉红色泡沫状痰：见于肺水肿、肺淤血。恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。痰量大，静止后分层：见于支气管扩张或肺脓肿。,【护理评估】,（二）身体状况 5伴随症状咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。,【护理
5、评估】,（三）心理-社会状况频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,【护理评估】,（四）辅助检查血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。,【护理评估】,1. 清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。2. 睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽咳痰有关。3. 潜在并发症：窒息、自发性气胸。,【护理诊断】,1环境及体位 保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在1822，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休
6、息。老年体弱者取侧卧位，防止痰液引起窒息。 2饮食护理 高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。,【护理措施】,3促进有效排痰 （1）深呼吸和有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出，缓慢深呼吸，重复动作2-3次。,【护理措施】,3促进排痰的护理 （2）胸部叩击：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震
7、动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。,【护理措施】,3促进排痰的护理 （3）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。,【护理措施】,3促进排痰的护理 （4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。使病变部位处于高处，引流支气管开口向下，使病变部位处于有效的引流位置。 （5）机械吸痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器负
8、压吸痰。,【护理措施】,4病情观察密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。警惕自发性气胸的发生。（突发一侧剧烈胸痛、呼吸困难、发绀、呼吸音消失、叩诊呈鼓音）,【护理措施】,5心理护理帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。,【护理措施】,6用药护理遵医嘱正确使用镇咳、祛痰等药物，并观察疗效及不良反应。镇咳药物常用：右美沙芬，喷托维林。祛痰药物：氨溴索、溴己新、羧甲司坦等。,【护理措施】,7健康指导指导病人避免诱因，养成合理的饮食、饮水习惯；教会病人
9、正确掌握有效的咳嗽、咳痰方法，以及正常使用雾化吸入或蒸汽吸入的技能。,【护理措施】,病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。,【护理评价】,咯血：指喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血经口腔咯出。,二、咯血,（一）健康史详细询问 ？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。 ？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。 ？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。,【护理评估】,（二）身体状况 1咯血程度 小量咯血：24h咯血量在100ml以内。 中等量咯血： 24h咯血量100500ml。 大咯血：
10、24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。,【护理评估】,（二）身体状况 2伴随症状 伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。 伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。 伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。 伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。,【护理评估】,（二）身体状况 3窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。,【护理评估】,（三）心理-社会状况 大量咯血
11、常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。,【护理评估】,（四）辅助检查明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG、纤维支气管镜等；血常规检查可了解有无贫血。,【护理评估】,1有窒息的危险 与大咯血引起气道阻塞有关。 2恐惧 与突然咯血或咯血反复发作有关。 3.潜在并发症:失血性休克。,【护理诊断】,病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。,【护理目标】,（一）恐惧大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。,【护理措施】,（二）有窒息的危险 1休息与体位 病室内保
12、持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。,【护理措施】,（二）有窒息的危险 2饮食护理 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。 3病情观察 密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。,【护理措施】,（二）有窒息的危险 4窒息的抢救配合立即置病人头低足高45俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时
13、清除口腔、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。,【护理措施】,（二）有窒息的危险 5用药护理大咯血时，建立静脉通道，遵医嘱及时补充血容量和给予止血药物，并观察疗效及不良反应。床边备抢救车。 使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。 观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。 烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，
14、以免抑制呼吸。 剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。,【护理措施】,病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。,【护理评价】,胸痛指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。,三、胸痛,（一）健康史 询问 ？有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史 ？有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史 ？有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史 ？有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史,【护理评估】,（二）身体状况 1胸痛的特点 胸壁病变：疼痛固定于病变部位，且局部有压
15、痛。 带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。 心绞痛、AMI：胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。 胸膜炎：呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。 自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。 食管病变：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。,【护理评估】,（二）身体状况 2伴随症状 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。,【护理评估】,（三）心理-社会状况胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。 （四）辅助检查 X线检查、心电图、心脏彩
16、超及CT等检查，可协助胸痛的病因诊断。,【护理评估】,疼痛：胸痛 与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。,【护理诊断】,病人胸痛减轻或消失。,【护理目标】,1体位 协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。 2病情观察 严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。 3心理护理 及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。,【护理措施】,4采取缓解胸痛的措施 指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。 气胸病人采用呼气末宽胶布（约15cm）固定患侧胸廓，减低呼吸幅
17、度，缓解疼痛。 局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。 对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。 放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。,【护理措施】,病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。,【护理评价】,呼吸困难指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。,四、肺源性呼吸困难,(一)健康史 详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。 有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。
18、有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。,【护理评估】,（二）身体状况 1肺源性呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难 特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”（胸骨上窝、两侧锁骨上窝、肋间隙），可伴有干咳及高调哮鸣音。 病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,【护理评估】,吸气性呼吸困难（三凹征）,（二）身体状况 1肺源性呼吸困难 （2）呼气性呼吸困难 特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。 病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,【护理评估】,端坐呼吸,张口呼吸,（二）身
19、体状况 1肺源性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难 特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。 病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。,【护理评估】,（二）身体状况 2伴随症状 呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。 呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。 呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。,【护理评估】,（三）心理-社会状况呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,【护理评估】,(四)
20、 辅助检查 动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。 肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。 胸部X线、CT检查：病因诊断。,【护理评估】,1气体交换受损 与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。 2活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。 睡眠形态紊乱 与呼吸困难影响睡眠有关,【护理诊断】,病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。,【护理目标】,（一）气体交换受损 1环境与体位 病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。重症病人置于呼吸病监护 病房。协助病人采取身体 前倾坐位或半卧位， 有利于病人的呼吸。,【护理措施】,（一）气体交换受损 2病情观察 密
21、切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。,【护理措施】,（一）气体交换受损 3合理氧疗 缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。,【护理措施】,（一）气体交换受损 4用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。 5心理护理 对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。,【护理措施】,（二）活动无耐力 1休息与活动 合理安排休息与活动 2呼吸训练 指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。,【护理措施】,病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是否逐渐增加。,【护理评价】,
