1、儿童哮喘指南,儿童哮喘的定义,发生于0-15岁反复发作的呼吸困难伴阵发性哨笛声/喘息（whistling/wheezing）呼吸困难可以自行缓解，或药物治疗可缓解或治愈，罕有致死病例,儿童哮喘的2个特点,慢性气道炎症由于气道粘膜损伤，EOS、肥大细胞及淋巴细胞活化，导致气道慢性炎症；气道上皮细胞的损害引起气道高反应气道重塑影响哮喘的进程，尚不清楚发生原因、起始时间及 对抗炎药物治疗的反应等,哮喘的诊断,哮喘发作典型症状：呼吸困难伴阵发性哨笛声/喘息 呼吸困难：呼气性呼吸困难：主要发生于哮喘急性发作时吸气性呼吸困难：病情进展后，同时存在 如症状反复，可诊断为症状性哮喘 结合哮喘诊断的参考项目，可
2、提高诊断的准确性,哮喘诊断的参考项目,肺功能：肺量图、流速容量曲线、峰流速、 2激动剂应用后的反应及可逆性 AHR试验：组胺、乙酰胆碱阈值；运动负荷试验 提示气道炎症的指标：鼻涕及痰液中EOS、肥大细胞（嗜碱性粒细胞）；FeNO IgE:总血浆IgE、sIgE，速发型皮肤反应、抗原吸入试验 家族及个人的变应性疾病史,儿童哮喘的鉴别诊断,哮喘类型,特应性哮喘多数儿童为特应性哮喘，许多对尘螨sIgE高滴度非特应性哮喘,哮喘表型,Martinez分类早期一过性喘息、非特应性喘息、IgE相关喘息Brand分类多扳机喘息、间歇性（病毒诱发）喘息,Stein RT, Thorax, 1997;52:946
3、-952 Brand PL, Eur Respir J , 2008;32:1096-1110,日本儿童哮喘患病率,日本儿童哮喘患病率3.2-6.5%，在全球不同国家中排中等 近年发病逐渐减少，并有以下特点-少年更常见，尤其是男性，男婴更著-地区间差异2倍-有变应性疾病家族史的儿童有高发病率-BMI90百分位者，提示从婴儿-青春期均有高的发病率,日本儿童哮喘历年死亡数 （1980-2009）,1、 4岁小儿死亡率高于年长儿 2、窒息是主要死因 3、多数死亡源于重症哮喘；部分中-轻度也可死亡 4、哮喘死亡常见原因突然/意想不到的哮喘发作；延误了的合理诊疗 5、哮喘死亡的其他原因对哮喘发作严重度的
4、误判；2激动剂（PMDI剂型)的滥用,并发症及预后,并发症过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和异位性皮炎是主要并发症，发生率30%预后-缓解：无治疗时无症状，不同于治愈-临床治愈：缓解时间5年-功能性治愈：临床治愈+肺功能及AHR恢复至正常水平-60%的6岁以前喘的孩子6岁时不再喘了-52-72%的6岁时开始喘的孩子到22岁还会喘,婴儿哮喘重度加重的症状,哮喘急性加重分度,主要观察指标与呼吸及呼吸对 气体交换、神经的影响,婴儿的SpO2变异度较大，不及学龄儿童的稳定，在判定严重度时应注意,中度发作,吸氧（如SpO295） 吸入2受体激动剂（沙丁胺醇或丙卡特罗） 婴幼儿0.1-0.3ml 学龄儿童0.3-
5、0.5ml+ 2ml生理盐水或色甘酸钠 1A（间隔20-30分钟，最多3次）,改善不显著,激素静推和/或 氨茶碱静推. 每1-2小时2吸入,反应良好,反应良好,喘鸣和呼吸急促症状消失 查体正常 SpO297，PFE80预测值,指导病人家庭治疗，允许病人出院,重度发作,呼吸衰竭,住院,意识清晰,无效或 疗效差， 病情加 重,改善不 显著， 病情加 重,吸氧状态下保持SpO295，查动脉血气 首先，每20-30分钟吸入2激动剂，共3次。之后 每2小时1次 首先2-5ml异丙肾上腺素加入500ml生理盐水中持续 吸入，然后加量，必要时10ml异丙肾上腺素加入 500ml生理盐水（常给氧） 激素给药（
6、口服或静脉） 考虑静推氨茶碱 如果可能，物理疗法 检测生命体征，SpO2，ABG，和茶碱浓度 检查肺部并发症并提供恰当治疗,反应良好,反应良好,无效或疗效差， 病情加重,喘鸣和呼吸急促症状消失 查体正常 SpO297，PFE80预测值,ICU呼吸机供氧 呼吸机2吸入 静脉给予激素 静脉给予氨茶碱 纠正酸中毒 如可能，物理疗法,允许病人出院，并随访。 指导病人家庭治疗，定期随诊以及长期管理,意识障碍,门诊病人哮喘急性发作的治疗,儿童哮喘急性发作时， GCS全身给药方案,即使患儿为中度发作，凡下列之一者即应尽早静脉激素-长期治疗中处于Step 3及以上-过去1年中有因哮喘急发住院者-有因哮喘急发致
7、意识降低而气插治疗者,中度急性发作不推荐使用氨茶碱者（2-15岁）,1、患儿有惊厥史或有CNS疾病并发症2、对治疗期间不能立即监测血氨茶碱水平的下列病人应谨慎- 既往有氨茶碱/茶碱副反应的病人-定期应用缓释茶碱，血茶碱水平15 g/mL-难以判定静脉应用氨茶碱是否安全，或不清楚是否在用茶碱者,2岁患儿氨茶碱使用的注意点,1、在2激动剂或GCS对重症发作或呼吸衰竭无效时，方可由专家处方氨茶碱 2、有惊厥性疾病（如FC、Epi）者，不应使用氨茶碱 3、若有发热，谨慎使用 4、剂量设定在血药浓度10 g/mL；必要时监测血药浓度；必要时调整剂量，使上限15 g/mL。 5、发热、病毒感染、食物、伴随
8、药物等使氨茶碱清除减少，部分病例血药浓度升高,儿童哮喘急性发作的住院指征,1、重症发作及呼吸衰竭2、中度发作者-既往有重症发作史-积极治疗2h无改善-中度发作持续1整天伴睡眠障碍（2岁者须住院）3、并发症者肺炎、肺不张、纵膈气肿、皮下气肿、气胸,哮喘重症发作时的病房处理,哮喘时呼吸衰竭的病房处理,儿童哮喘分度,已接受抗哮喘药物患者哮喘严重度的判定,儿童支气管哮喘治疗目标,哮喘控制水平,对非专业医师而言，达到哮喘控制目标的重要因素,抗炎药物的合理应用清除环境危险因素教育和启发病人及看护者在日常生活中有充分的哮喘管理,评价哮喘控制水平的工具,（1）哮喘日记记录每日呼吸症状、睡眠、进食及运动情况；重
9、要的还要记录药物使用和PEF（2）儿童哮喘控制试验（C-ACT）适用年龄4-11岁。共7个问题，患儿回答前4个、父母回答剩余的3个。判定：27分-完全控制、20分-良好控制、20分-控制不良。12岁，用ACT（成人）（3）日本儿童哮喘控制程序（JPAC）,避免急性发作因素,改善环境条件诸要点,药物长程治疗,2岁儿童哮喘的长程管理,LTRA：白三烯受体拮抗剂；ICS ： 吸入糖皮质激素；DSCG：色甘酸钠；LABA：长效2受体激动剂 取得良好控制水平后可停用LABA，LABA口服治疗为每日2次 茶碱禁用于6个月以下儿童，也不推荐应用于既往有抽搐史的患儿 对于发热患者茶碱需谨慎应用 强烈建议未控制
10、的Step3或Step4管理阶段哮喘患者求助于儿童重症哮喘专科医生Step3Step3Step3 Step3,2-5岁儿童哮喘的长程管理,LTRA：白三烯受体拮抗剂；ICS ： 吸入糖皮质激素；DSCG：色甘酸钠；LABA：长效2受体激动剂；SFC：沙美特罗替卡松 取得良好控制水平后可停用LABA；SFC使用后，口服或经皮LABA需停用 增加SFC和ICS的剂量是可取的，但激素总量需控制在基础治疗范围内；SFC应用于5岁及以上儿童 建议Step3管理阶段未控制哮喘患者求助于儿童重症哮喘专科医生 增加ICS/SFC至更高剂量，口服激素或长期住院治疗，可作为Step4的辅助治疗；患儿需在儿童重症哮喘专科医生管理下,6-15岁儿童哮喘的长程管理,LTRA：白三烯受体拮抗剂；ICS ： 吸入糖皮质激素；DSCG：色甘酸钠；LABA：长效2受体激动剂；SFC：沙美特罗替卡松 取得良好控制水平后可停用LABA；SFC使用后，口服或经皮LABA需停用 增加SFC和ICS的剂量是可取的，但激素总量需控制在基础治疗范围内 建议Step3管理阶段未控制哮喘患者求助于儿童重症哮喘专科医生 增加ICS/SFC至更高剂量，口服激素或长期住院治疗，可作为Step4的辅助治疗；患儿需在儿童重症哮喘专科医生管理下,儿童哮喘维持治疗时ICSs量,儿童哮喘长程管理策略,哮喘良好控制的条件,青春期哮喘问题,谢 谢！,
