1、儿 科 学 Pediatrics,第一章 绪 论 儿科学是一门研究小儿生长发育规律、提高小儿身心健康水平和疾病防治质量的医学科学,第一节 儿科学的范围和任务,（一）任务：*儿童生长发育规律及影响因素*疾病防治、降低发病率和死亡率*预防(接种、遗传病筛查）*促进康复 宗旨：保障儿童健康，提高生命质量）,（二）范围：小儿健康和卫生的所有问题 按系统分,第二节 儿科学特点,儿科？ 小大人？,差异：个体、年龄、性别 恢复能力强 自身防护能力弱,易受各种因素影响小儿阶段一直处在不断生长发育的过程中，年龄愈小与成人差别愈大，绝非成人的缩影,一、基础医学方面,1.解剖：身高、体重及其他器官的变 化 2.机能
2、: 生理、生化指标呼吸、心率、血压及生化特点 3.病理：肺炎、生长激素过多、心脏病的病种区别,4. 免疫 ：总体免疫力低下母源抗体（IgG）的保护IgM缺乏G-杆菌SIgA缺乏呼吸道、消化道感染 5.心理 可塑性强,二、临床方面,1.疾病种类先天性疾病、遗传病、感染性疾病多见各系统疾病的区别 2.临床表现大多起病急、变化快、部分表现不典型,3. 诊断 病史采集 诊断考虑年龄惊厥：新生儿期颅内出血、HIE、先天畸形婴幼儿 颅内感染、低钙低镁3岁癫痫、颅内肿瘤,4.治疗用药时考虑年龄、体重、及各器官代谢特点 5.预后 6.预防,第三节 各年龄分期,（一）胎儿期,精子和卵子结合到小儿出生（280天）
3、 胚胎期：妊娠最初8周，是机体各器官原基分化的关键时期。, 胎儿期：,第9周起出生，以组织与器官迅速生长和功能渐趋成熟为特点。28周后各器官功能基本成熟，出生后可以存活此期易受宫内感染、放射线、药物、毒物及母亲营养的影响,（二）新生儿期：生后脐带结扎生 后28天,小儿离开母体独立生活内外环境变化与生理调节和适应能力的矛盾易发生窒息、产伤、硬肿和感染发病率、死亡率高特别强调加强护理,（三）婴儿期：出生满1周岁（包括新生儿期）,小儿生长发育最迅速的时期 营养素和能量的需求较大 消化吸收功能尚不完善，易发生消化紊乱和营养不良 后半年母体获得的被动免疫力逐渐消失，故易患感染疾病应提倡母乳喂养，有计划地
4、接受预防接种，完成基础免疫程序,幼儿期：满1周岁3周岁, 生长发育速度稍减慢 智力发育加快，动作、思维能力明显增强 好奇心强，识别危险能力差，易发生意外 易发生感染性疾病（母源抗体消失、自身免疫力 不健全） 注意防止消化紊乱和营养不良,学龄前期：3周岁6、7周岁, 生长速度减慢 智能发育更趋完善 模仿性强，有较大的可塑性 自身防病能力有所增强 仍可能发生传染病和各种意外 易患免疫性疾病；如风湿热和肾炎,学龄期：6、7岁12、13岁,体格生长稳步增长，除生殖系统外，其它器官的发育已接近成人 智能发育进一步成熟，分析、综合能力增强 养成良好的生活习惯、是性格培养的重要时期，使其全面发展,青春期：女
5、：11、12岁17、18岁男：13、1418、20岁,体格发育加速、智能跃进，生殖系统发育成熟，第二性征出现 神经、内分泌调节不稳定，外界对其影响增大，常引起心理、行为精神等方面的不稳定 应注意道德品质教育和青春期卫生保健工作，加强营养和锻炼。,儿科学的发展与展望,生物社会医学模式 儿童保健由城市乡村,第 二 章 生长发育,第一节 生长发育规律,生长：小儿各器官、系统的长大和形态变化量变 发育：指细胞、组织、器官的分化完 善与功能上的成熟,1、生长发育是连续的过程： 2、各系统器官发育不平衡：P8图2-1 3、生长发育的一般规律：由上到下；由近到远； 由粗到细； 由低级到高级；由简单到复杂。
6、4、生长发育的个体差异,第二节 影响生长发育的因素,一、遗传因素： 二、环境因素 性别： 营养： 疾病： 孕母情况； 生活环境：,第三节 体格生长,一、体格生长的常用指标： 体重、身高、坐高、头围、胸围。 二、出生至青春期体格生长的规律,（一）体重,体重: 为各器官、系统和体液的总重量 体重测量,体重计算： 出生体重为3； 生理性体重下降: 原因：程度：39% 恢复时间：710天 1岁9kg 2岁12kg,临床应用公式（） ： 16个月龄体重出生体重+月龄0.7（kg）3 （kg） +月龄0.7（kg） 712个月龄体重6 （kg）+月龄0.25（kg） 2青春前期体重=年龄2 （kg） +7
7、（或8 kg）,（二）身高（长）：头顶至足底长度,出生时平均身高为50cm 1岁75cm 2岁85cm 212岁身高=年龄770（cm）,（三）头围与脑的发育密切相关,眉弓上方最突出处，经枕后结节绕头 一周的长度； 出生头围为32-34cm 1岁 46cm 2岁 48cm 5岁 50cm 成人 5458cm 头围较小（X-2SD）常提示脑发育不良；头围过大提示脑积水,（四）胸围沿乳头下缘绕胸廓一周的长度；与肺和胸廓的发育有关出生时为32cm1岁时与头围相等，1岁后超过头围,三、青春期的生长发育规律,第二生长高峰 男孩、女孩的差异,第四节 与体格生长有关的其他系统发育,一、骨骼发育 1、头颅骨发
8、育 可根据头围大小、骨缝和前、后囟闭合迟早来衡量颅骨的发育。 （1） 骨缝：约34个月闭合。,前囟：对边中点的联线前囟,前囟的临床意义,出生1.52cm， 6个月后逐渐变小。11.5岁闭合 临床意义： 前囟早闭或过小见于小头畸形 晚闭、过大见于佝偻病、甲低 前囟饱满：颅高压；凹陷见于极度消瘦或脱水。,2、脊柱 第一年脊柱的发育快于四肢；1岁后四肢快于脊柱 3个月抬头颈椎前凸 6个月坐位胸椎后凸 1岁走腰椎前凸前 后,3、长骨的发育,骨化中心： 可以反映长骨的生长发育程度 。 腕骨骨化中心（共10个）= 年龄+1（10岁以前）。 临床意义 落后：生长激素缺乏、佝偻病、呆小病 提前：真性性早熟、肾
9、上腺皮质增生,二、牙齿的发育,生后410个月开始萌牙，最晚2.5岁出齐2岁以内乳牙数 = 月龄-46 临床意义 出牙迟缓可见于较严重的营养不良、佝偻病、甲状腺功能低下、21-三体等,生殖系统发育,发育提前 发育落后 女 8岁前 14岁 男 10岁前 16岁,第五节 神经心理发育,（一）神经系统的发育 1.大脑的发育： 出生时370g（占体重1012%），成人1500g（占体重2%） 新生儿大脑：沟回浅，皮质薄、树突少 髓鞘未形成传导易泛化,2. 脊髓的发育 脊髓下端在出生时位于第二腰椎下缘 4岁时在第一腰椎34个月前小儿肌张力较高，克氏征可阳性；2岁以下小儿巴氏征也可为阳性。,（二）感知的发育
10、,1.感知的发育 感受是通过各种感官从环境中选择性地取得信息的能力。 （1）视感知的发育 ： （2）听感知的发育： （3）味觉和嗅觉的发育： （4）皮肤感觉的发育：,2、运动的发育,大运动（包括平衡）和细运动两大类 1、 平稳与大运动： 3月抬头、6月 坐，7月翻身89爬12月走，2岁跳 “二抬（头）四翻（身），六会坐，七滚八爬周会走”,2、细运动 新生儿双手握拳； 34个月用手握物 67个月换手捏、敲 910个月用拇、食指取物 1215个月会用匙，用笔乱画 18个月时能叠23块积木 2岁时可叠67块积木，会翻书。,（四） 语言的发育,高级神经活动，与智能密切相关。 34月发啊，6月能听懂名字
11、，78月发爸、妈，1岁说再见 23岁是语言发育关键时期,（四） 心理活动的发展,早期社会行为 注意的发展： 5-6岁后（控制） 记忆的发展： 再认、重现 思维的发展： 1岁后，3岁前（形象） 想象的发展： 1-2岁（萌芽） 意志的发展： 学龄期 情绪、情感的发展,第三章 儿童保健原则,第一节 各年龄期儿童的保健重点,（1）胎儿期及围生期,8周内最重要，以孕母保健为主 预防遗性疾病和先天畸形： 接触放射线、有毒物质及病毒感染致畸 母亲营养、生活环境，心情、微量元素、叶酸等 预防流产、早产和异常产的发生。 预防产时感染、缺氧、窒息、颅内出血等疾病,（二）新生儿期,1、出生时护理 :产房温度：25-
12、28。 2、新生儿居家保健：温度：20-22度，湿度：55%,（三）婴儿期保健母乳喂养，按时添加辅食，定期体格检查，计划免疫程序（四）幼儿期: 注意营养，幼儿语言发育和大运动的发展，预防疾病和意外伤害事故,（五）学龄前期：学龄前期儿童的教育和锻炼，进行常见病的筛查和矫治，保证营养，预防意外事故 （性格形成的关键时期） （六）学龄期与青春期： 培养学习习惯，加强素质教育，充足营养，预防疾病，正确的性教育，使其身心健康,计划免疫:1岁以内完成, 乙型肝炎疫苗（出生时、1月、6月） 卡介苗（3月内，3月，接种前PPD）脊髓灰质炎三型疫苗（生后212月，服3次）4岁加强。百日咳、白喉、破伤风类毒素混合
13、制剂 （生后312月，3次）1.5及4岁加强。 麻疹减毒活疫苗 （生后812月）,2018/11/2,遵义医学院儿科教研室,第五章 营养及营养障碍疾病,营养素分为： 能量 宏量营养素（蛋白、脂类、碳水化合物） 微量营养素（矿物质、常量元素、微量元素，维生素） 其他膳食成分（水、膳食纤维）,第一节 小儿营养基础,（一）能量代谢,1.基础代谢率 婴儿55kcal（ 230kJ ）/kg.d 7岁44kcal（184kJ）/ kg.d 12岁30kcal（126kJ）/ kg.d 2.食物的热力作用：占78% 3.活动所需,4.排泄消耗 10% 5.生长所需总能量：婴儿110kcal/kg以后每增加
14、 3岁减10kcal/kg,(二)宏量营养素 1.碳水化合物 5060%80% 或 40% 不利健康 2.脂肪 3550%供给能量、提供必须脂肪酸、协助脂溶性维生素的吸收、防止散热、机械的保护作用,3.蛋白质 815%。 构成细胞、组织、激素、免疫球蛋白，以及组织再生和修复 (三)微量营养素 1.矿物质 (1)常量元素:Ca、P、Mg、 Na、 K、Cl、S (2)微量元素：Zn、Cu、Fe等,2. 维生素：维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类有机物质，必须由食物中获得。 脂溶性维生素 维生素A、D、E、K可储存在体内，缺乏时症状出现较迟，过量易中毒。,水溶性维生素 维生素B族和维生素C
15、参与辅酶的形成，不易储存；缺乏后症状迅速出现，过量时一般不易发生中毒,（四）其他膳食成分1.膳食纤维：主要来自植物的细胞壁人类不能被消化，常以原形排出增加粪便体积、降低血清胆固醇浓度 2.水： 新陈代谢和体温调节,第二节 婴儿喂养方法,一、母乳喂养：母乳是婴儿最理想的食品。,人乳与牛乳宏量营养产能比(100ml),成分 母乳 牛乳 理想标准碳水化合物 6.9g(41%) 5.0g(29%) 4050% 脂肪 3.7g(50%) 4.0g(52%) 50% 蛋白质 1.5g(9%) 3.3g(19%) 11% 能量 67kcal 69kcal,(一)人乳特点,1.营养丰富 a.蛋白质：酪蛋白：乳
16、清蛋白=1：4（牛乳为4：1）凝块小，易吸收 白蛋白和球蛋白相对较多牛磺酸含量高过敏少,b.脂肪脂肪颗粒小，含有脂肪酶，易消化吸收长链脂肪酸为主对消化道刺激小含较多的亚油酸促进髓鞘形成 c.碳水化合物：主要乙型乳糖，促进大脑发育能促进双歧杆菌生长(牛奶甲型乳糖为主，促进大肠杆菌生长) 有利钙吸收,d.维生素：维生素D较低 维生素K含量低：为牛奶1/4易发生维生素K依赖因子缺乏症 e.矿物质：钙磷比例合适（ 2：1） 肠内pH较低有利于钙的吸收铁、锌的吸收率高,2.生物作用,(1)缓冲力小人奶pH 3.6 牛奶pH 5.3 (2)免疫成分分泌型I g A、S Ig A: 乳铁蛋白： 溶菌酶、补体
17、和双歧因子： 细胞成分：巨噬细胞、淋巴细胞、粒细胞 （3）生长调节因子：牛磺酸、NF,3.其他,经济、方便、省时省力、温度适宜 增进母婴感情 促进胎粪排出、减少胆红素肠肝循环，减轻黄疸 促进子宫复原、避孕,（二）人乳的成分变化,初乳：产后4天以内的乳汁为初乳 过渡乳：514天为过渡乳 成熟乳：14天9个月的为成熟乳 晚乳：10个月后的为晚乳,各期人乳的成份(g/L),初乳 过渡乳 成熟乳 蛋白质 22.5 15.6 11.5 脂 肪 28.5 43.7 32.6 糖 77.9 77.4 32.6 矿物质 3.1 2.4 2.06初乳：脂肪少、蛋白多（免疫球蛋白）、牛磺酸、维生素多,(三)建立良
18、好的母乳喂养,1.产前准备(身心准备，营养） 2.乳头保健 3.促进催乳素分泌（吸吮） 4.促进乳汁分泌（热敷、按摩）,5.正确的哺乳技巧开奶时间 （15分钟-2小时）按需哺乳:每34小时哺乳一次，每次1520分钟，夜间可少哺一次。6.母婴愉快，体位舒适，每次吸空一侧后再吸另一侧,断乳,年龄在1012个月，最晚不超过18个月循序渐进小儿身体健康、春季或秋季断乳断乳后仍需富于营养和易于消化的食物,(四)不宜哺乳情况,HIV，母患严重疾病、急性传染病(结核、慢性肾炎、糖尿病、恶肿、精神病、癫痫等）,二、人工喂养,定义:母亲不能亲自哺喂 4个月的婴儿时，采用其它动物乳如牛乳、羊乳或其它代乳品喂哺婴儿
19、 *牛乳是最常用的代乳品。,（一） 牛乳的特点：,1.乳糖含量少，甲型乳糖为主 2.营养素比例不当蛋白质：酪蛋白为主 ,易形成凝块，不易消化吸收；胱氨酸较少脂肪：脂肪滴大而且缺乏脂肪酶，较难消化，不饱和脂肪酸仅2%。,3.肾负荷重：矿物质比人乳多35倍， 钙磷比例不合适，不利于钙的吸收。4.最大缺点在于缺乏各种免疫因子，易患传染病5.易为细菌污染 羊乳的营养价值与牛乳大致相同，叶酸少，不能长期使用,（二） 牛乳的改造,宏量营养素产能比较人乳 8%糖牛奶 牛奶蛋白质 9 13 19脂肪 50 36 52碳水化合物 41 51 29总能量(kcal) 67 99 67,1.配方奶粉 2.全牛奶的家
20、庭改造 (1)加热 (2)加糖增加糖含量，使之更接近人奶，改变三大物质的比例，利于吸收。100ml牛奶加糖58g,(3)加水蛋白质和矿物含量高水或米汤，避免蛋白凝块形成，防止在肠道内发酵生后2周用 2:1 奶，以后逐渐增加牛奶浓度,（三） 奶量摄入估计,按婴儿每天所需的总能量和总液量来计算奶量。*每日需能量100kcal /*液体量150ml / ,1.配方奶粉摄入量估计奶粉 100g供能500kcal奶粉 20g/kg.d 2.全牛奶摄入量估计100ml 全牛奶 67kcal100ml 8%糖牛奶 100kcal,举例 5月婴儿 体重=(5+9)/2=7kg 热能700kcal 水1050m
21、l 奶粉140g 加水1050ml 8%糖牛奶700ml 另加水350ml,四、婴儿食物转换,（一）不同喂养方式食物转换由乳类向固体食物转化 （二）过渡期食物转换,辅助食品,主食以外的食品。 （一）添加辅助食品的目的： 1、补充乳类营养素的不足； 2、改变婴儿食物的质量以满足其生理需要并为断乳作好准备； 3、逐步培养婴儿良好的饮食习惯,加辅助食品的原则：,1、从少到多 2、由稀到稠 3、由细到粗 4、由一种到多种 5、在婴儿健康、消化功能正常时逐步添加,过渡期食物的引入,13个月，维生素为主 汁 鱼肝油菜汤46个月，以铁为主 蛋黄泥、鱼泥、米糊79个月，适当增加固体食物 糊 、烂面、粥、鱼、肉末、饼干1012个月：软饭、挂面、馒头、碎菜、豆制品 3、6、9、12：汁、泥、糊、软3汁；6泥；9糊；12软,（三）婴儿期易出现问题,1.溢奶 2.食物引入时间不当 3.能量及营养素摄入不足 4.注意肠源性紫绀（亚硝酸盐中毒） 5.进餐频繁：7-8次/日，影响食欲。,
