1、产前筛查及产前诊断,前言-出生缺陷,是指婴儿出生时就存在的机体结构和功能的异常，是由遗传因素和环境因素使胚胎发育过程发生紊乱而出现的先天畸形,据估计,我国主要出生缺陷经济负担为： 神经管畸形：2亿 唐氏综合症：20亿 先天性心脏病：130亿,出生缺陷的预防措施,卫生干预和卫生政策的优先重点正在从预防急性传染性疾患向慢性疾病和伤残控制转变 在围产医学领域，出生缺陷和遗传性疾病正在成为社会关注的重大卫生问题 出生缺陷干预是一个系统工程，需要全社会的参与,产前筛查、产前诊断产科医师的职责 预防出生缺陷的需要 挑战与机遇 风险与效益,产前筛查通过经济,简便和无创伤的的检测方法，从孕妇人群中发现怀某些先
2、天缺陷儿的高风险者，从而采取更进一步措施-产前诊断，以求最大限度减少异常胎儿的出生,产 前 筛 查 目 的,发现可能怀有先天异常儿的高危孕妇进行产前诊断 使受累胎儿在产前或产后得到最佳处理 通过早期评估胎儿的健康情况，帮助孕妇面对高危胎儿的现实,筛查指征,危害严重 发病率较高 ,人群分布明确 筛查阳性有进一步明确诊断方法 筛查方法较简易 筛查费用明显低于治疗费用,临 床 有 效 的 筛 查 方 案,母亲年龄,病史及生育史.家族史筛查 超声筛查 血清生化指标筛查 妊娠期感染筛查 遗传病筛查,是神经管闭合异常造成的无脑儿,脊柱裂总称,发生率为2-6胎儿大多不能成活 与孕妇叶酸,B族维生素缺乏有关亚
3、甲基因氢叶酸还原酶基因突变导致酶活性降低有关,开放性神经管缺损筛查,南北方神经管缺陷发生率（1/万）,AFP与NTD筛查,1972年，Brock首次报道羊水中aFP水平升高与开放性神经管畸形有关 1973年发现NTD母血清aFP升高产前筛查成为可能，这是首次针对出生缺陷进行产前母血清生化指标的筛查,aFP是一种糖蛋白，妊娠早期由卵黄囊合成，之后由消化道和肝脏合成。 经胎儿尿和羊水代谢 其功能不详 孕13周前在胎儿血清及羊水中稳定升高，其后迅速下降。 通过渗透作用或经胎盘直接进入母体循环。妊12周后母体血清aFP稳步增高,AFP与NTD筛查,AFP与NTD筛查,母血清AFP在妊娠16周时达25n
4、g/ml，此后以每周增加15%的速度至妊娠30周； 黑人母血清AFP较白人和亚洲人高近10%； 体重轻者AFP偏高，肥胖者AFP偏低。,AFP与NTD筛查,通常把AFP实际测定值标化，以MOM表示， MOM指实测值与同一孕周妇女平均数之比，并以倍数表示。 以2.0MOM为切割值,91%ONTD被检出,7.2%假阳性.,AFP与NTD筛查,AFP增高原因 低估胎龄 多胎妊娠 死胎,腹裂,先天性肾病,泌尿道梗阻,消化道闭锁或梗阻,畸胎瘤,洋膜带综合征等 孕妇某些肿瘤,AFP增高处理,细致的B超检查 重复血清检查 羊水AFP检查 确定NTD病历,提供遗传咨询,唐氏综合征,唐氏综合征（Downs Sy
5、ndrome， DS）又名21三体综合征或先天愚型，是人类足月新生儿最常见的染色体疾病，发病率约为1/750第一个被确诊的染色体病,DS风险有年龄特殊相关性35岁 1/1000 35岁1/24940 岁 1/100 45岁 1/25正常胎儿和染色体异常胎儿的母体血清aFP水平有很大的重叠,唐氏综合征,以母亲年龄作为唯一的指标是远远不够的。 美国380万孕妇统计资料显示35岁以上孕妇的DS 患儿只占31% 国家出生缺陷监测中心 2003统计资料显示85%的DS发生于35岁以下人群,唐氏综合征,1984年Merkatz等首次报道怀有染色体异常特别是DS胎儿的孕妇的血清aFP水平偏低。 1987年，
6、发现怀有DS胎儿的母血中人绒毛膜促性腺激素（HCG）的水平是正常孕妇的2倍；非结合雌三醇（uE3）的水平比正常低25%； aFP、HCG和uE3三项指标联合起来称为三联筛查。对15-22周的孕妇进行筛查，检出率为60%，假阳性率5%,唐氏综合征,1990年，B超成为筛查DS的新方法，用“颈后半透明带厚度（Nuchal translucency，NT）”筛查10-11周的孕妇 1991年PAPP-A（妊娠相关血浆蛋白A）与DS有关 1994，将HCG分为a-HCG和-HCG分别进行检测 1996年，抑制素A成为第四种血清检测指标,妊中期筛查方案,对象:年龄35岁所有孕妇时间:孕15-20+6周,
7、筛查数据分析,以母血清AFP， f-HCG,uE3的MOM值,结合年龄体重计算风险率 DOWNS时检测数值出现两高一低,AFP UE3 HCG18 -一三体时出现三低 多数实验室以 1270做为 CUT OFF,母血清筛查应考虑的问题:,孕龄:母血清AFP,E3随与孕龄增加而增加,而HCG随孕龄增加而降低. 孕妇体重:随体重增加,母血清AFP,E3, HCG下降; 糖尿病者,母血清AFP平均低20%, 吸烟者HCG低20%30%,DOWNS筛查高风险结果的处理,B超检查(以双顶径为标准) 重新估算风险率 胎儿染色体核型分析 确诊为DOWNS或其他染色体异常者,提供遗传咨询,筛查的基本原则,美国
8、妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG）对DS的筛查方法作如下推荐： 1.应向35岁以下，据月经推算妊娠15-18周的孕妇提供母血清筛查以评估DS 风险 2.在知情同意的基础上筛查应是自愿的。应有多种可供选择的筛查方案并与病人讨论预期的检出率,筛查的基本原则,比筛查更重要的是让病人了解检测的性质和目的、预测价值以及与诊断性检查相比所具有的局限性。 3.不特别推荐某一筛查方案，但是，每个实验室应能够确定其使用的方案或检测方法DS儿 的检出率与已发表的预测值有可比性（单用MSAFP20-25%；MSAFP、h
9、CG和uE3至少55-60%），经B超核对孕周后假阳性率应在5%或以下,筛查的基本原则,实验室应提供有关经B超校正后实际阳性检出率的信息。新的筛查方案其阳性检出率最初是建立在对所获样本的回顾性的检测基础之上，大样本的前瞻性研究方能得出实际的检出率。,筛查的基本原则,筛查方案应提供能解释测试结果所需的信息：末次月经，年龄，体重，种族以及相关的家族史和产科病史。,筛查的基本原则,产科医师应熟悉实验室报告。报告需包括以下内容：（1）患者的年龄相关风险（2）校正后的风险（3）表明患者的校正后风险是否超过预定的切割值（cutoff）,筛查的基本原则,所有DS风险度高于阳性切割值的患者，在行羊水穿刺之前，
10、首先应经B超确定孕周，校正由于孕周错误所致的风险度，。 校正孕周应基于BPD的测量而不是测量FL。在一些DS患儿FL较短,筛查的基本原则,.对于35岁以上的高龄产妇并没有常规推荐多指标筛查以替代为行细胞遗传学诊断而行的侵入行检查。（不是所有的国家都同意美国的政策）。对于不愿承担羊水穿刺的风险或想在决定是否接受羊水穿刺前得到更多信息的患者，可以提供血清筛查。,筛查的基本原则,如果35岁以上的病人要求行DS血清筛查应告知其所在年龄组有较高的阳性检出率。 同时应告知病人与CVS和羊水穿刺相比血清筛查DS或其他染色体异常如47，XXX和47，XXY的检出率降低,DOWN综合征,我国发生率明显低于发达国
11、家，主要与病例确认能力有关。 产前筛查和诊断有助于病例确认，对降低发生率有一定的作用，同时对改善预后有益处。 应加大产前筛查的力度，提高产前诊断水平,筛查高风险的处理,首先应行B超检查核对孕周（以双顶径） 再次校对风险率 如仍为高危：仅代表可能而不是确诊，应到遗传咨询门诊就诊。建议羊穿 染色体核型分析确诊充分告知病情，是否继续妊娠由孕妇和家属决定,妊娠期胎儿染色体异常的筛查,筛查阳性而超声检查不能提供合理解释（如孕周不符）则孕妇需看产前咨询门诊进一步行羊水穿刺以除外DS 或其他染色体异常。 如果羊水穿刺结果正常，筛查阳性与不良妊娠结局（自然流产、死产）仍然相关（Waller et al.，19
12、94） Simpson等认为其预测意义并不大,筛查发展方向,应用PAPPA,HCG结合NT厚度,阳性检出率高达90%,NT为胎儿颈背部颈椎以上至颈部皮肤之间的半透明软组织的最大厚度, 孕1014周,NT3为异常,孕1422周,以NT6 为异常; 性染色体异常儿多表现为NT异常并伴有PAPP-A下降,筛查质量管理筛查人员,应具备从事产前诊断卫生专业技术人员的基本条件 机构有条件进行确诊检查,如无确诊条件,则与确诊检查单位签定合作协议.筛查孕妇需随防. 孕妇签定知情同意书. 筛查送检单要求写年龄,孕周,体重,种族,双胞胎,糖尿病,是否抽烟.,产前诊断又称宫内诊断,是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿
13、是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段,是由人类细胞遗传学,分子遗传学,生物化学和临床医学实践紧密结合的一门学科,分子遗传,细胞遗传,临床医学,病理,生物化学,产前诊断,产前诊断分类,非介入性产前诊断介入性产前诊断,非介入性产前诊断,血清学筛查超声检查母血中胎儿细胞检查,非介入性产前诊断,优点:简洁,无创 缺点:无确定性,介入性产前诊断技术,羊膜腔穿刺 绒毛活检（CVS） 脐血取样 胎儿组织取样 胎儿镜与胚胎镜,适应症,高龄孕妇 曾生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿 夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者 有脆X综合征家系的孕妇 夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇
14、曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡的孕妇 母血清生化指标筛查高危孕妇,孕妇年龄与染色体异常,孕妇年龄与染色体异常（续）,羊膜腔穿刺术（Amniocentesis）,是最常用的侵袭性产前诊断技术。该方法早在50年代首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断。1966年Steele和Breg成功的进行了羊水细胞培养及胎儿核型分析之后，使羊膜腔穿刺术广泛地应用于胎儿染色体疾病及先天性代谢病的产前诊断,羊膜腔穿刺,妊娠早期羊膜腔穿刺：少于15周 妊娠中期羊膜腔穿刺：15周至20周,中期羊膜腔穿刺,传统的羊水细胞学诊断于妊娠15-20周进行 在实时超声引导下进行羊水获得率为
15、99.6%CEMAT，Lancet 351:242, 1998 2%的病例需要重新穿刺Tabor et al，Lancet 1:1287, 1986,早期羊膜腔穿刺和经腹的绒毛活检（CVS）试验,*显著性差异 P0.05 EATA Group 187:S69,2002,绒毛活检,绒毛活检（Chorionic Villi Sampling，CVS） 由于绒毛组织位于胚囊之外且又具有和胚胎同样的遗传性，故早孕期绒毛活检被认为是产前诊断的一个重要突破,绒毛活检时间,妊娠8-11周之间,绒毛活检量,染色体分析约需绒毛10mg DNA分析5mg绒毛即可 生化测定也仅需3-5mg组织故一次绒毛活检获取20
16、mg左右的绒毛组织可满足任何产前诊断的需要,经宫颈绒毛活检（CVS）,B超采用高分辨的扇扫式或凸阵式实时超声诊断仪，经腹探头频率3.5MHz,经阴道探头频率5 - 7MHz 绒毛活检器可采用特制较细的滋养层活检导管，其塑料导管外径1.4 1.6 mm,长20cm,带有导管芯，导管前端稍弯，外形似宫腔探子,CVS的成功率,在费城连续16,000次CVS操作未发生样本采集失败 其它中心的失败率为0.2%-3.4% 6%的经腹CVS需要多于1次的穿刺 10%的经宫颈CVS需要多于1次的穿刺,CVS和流产,CVS导致的流产率并不比传统的羊膜腔穿刺更高 妊早期施行经宫颈CVS和经腹CVS是同样安全的（J
17、ackson et al.,1992） 多胎妊娠采用CVS所致流产率略高于单胎妊娠（Pergament et al.,1992），而与传统羊膜腔穿刺没有区别（Wapner er al.,1993）,CVS和LRD,WHO/PAHO,Prenat Diagn 19:97,1999,CVS和LRD,美国妇产科学学会总结如下： 在10-12周的标准妊娠时间窗内CVS与肢体发育缺陷无关 在10-12周内行CVS，LRD的风险为1:3000 少于10周行CVS，LRD的风险为1-2% CVS不应在少于10周的条件下进行 ACDG Committee Opinion # 160,1995,CVS：总结,由
18、于妊娠早期筛查的开展和早期羊膜腔穿刺的减少，CVS的需求将明显增加，可成为中期羊膜腔穿刺的替代方案 操作相关的流产率约为1%；经腹和经宫颈CVS同样安全 CVS不应在少于10周的条件下进行 CVS施行之前，应提供适当的遗传学咨询，并且充分说明和比较CVS与传统羊膜腔穿刺的风险 娴熟的操作技术和准确的实验室分析都是成功开展CVS不可或缺的必要条件,胎血取样,Valenti于1972年首先使用改良的儿科膀胱镜在中期妊娠患者行子宫切开术插入羊膜腔，成功地获得胎儿脐血标本 1979年Rodeck和Campell应用胎儿镜进行脐血管穿刺，为胎儿宫内取血带来了突破性进展 1983年Daffos 首先报道超
19、声引导下经皮脐血管穿刺取血技术（Cordocentesis）,从脐静脉取血，很少从脐动脉、肝内静脉或心脏取血 操作的时间窗为18周至分娩 12周时已经可以实现成功操作 12周取血的风险是20周时的2倍 Orlandi et al, Prenat Diagn 10:425,1990,脐血取样（脐静脉穿刺） PUBS, Cordocente-sis, Funicentesis,脐静脉穿刺：适应征（一）,快速胎儿核型分析 胎儿畸形 严重的FGR 羊水细胞培养CVS结果有嵌合型或培养失败，应检查染色体，但就诊孕周已晚 非免疫性胎儿水肿 脆X-染色体综合征,脐静脉穿刺：适应征（一）,同种异体免疫（All
20、oimmunization） Rhesus 其他红细胞抗原 血小板,脐静脉穿刺：适应征（二）,胎儿感染 弓形体感染 巨细胞病毒感染（CMV） 风疹病毒 细小病毒（HPV B19型） 水痘病毒,胎儿情况 严重的FGR 甲状腺功能低减/亢进 胎儿红细胞压积 胎儿血小板计数,脐静脉穿刺：适应征（三）,自身免疫性原发血小板减少 评价治疗反应 免疫球蛋白治疗 类固醇治疗 氧疗,遗传性疾病 凝血障碍 血红蛋白病及红细胞病 白细胞疾病 酶缺陷等代谢疾病,脐静脉穿刺治疗应用,输血 RBC 红细胞同种异体免疫 血小板同种异体免疫 药物治疗 溴化双哌雄双酯，巴夫龙( 神经肌肉阻滞药或肌松药) 抗心律失常药 KCl
21、,操作注意事项,妊娠20-24周为最佳穿刺时期 取血量可达6-8ml,脐血取样术,穿刺并发症,穿刺部位出血 脐带血肿 短暂性胎心减慢 感染 流产（胎儿流产率约为1%-2%） 胎死宫内,胎血取样的风险,Maxwell et al,BJOG 98:892,1991,胎血取样的风险,Antsaklis et al,Prent Diagn 18:934,1998,胚外体腔穿刺术,羊膜囊与绒毛膜之间的空隙为胚外体腔，内含液体，妊娠4周开始至14周消失 胚外体腔穿刺术是于妊娠6 10周时，在超声引导下，用穿刺针刺入妊娠囊内的胚外体腔进行产前诊断的一种新技术 胚外体腔液可采用FISH或细胞培养方法来分析胎儿
22、染色体,胎儿组织取样,胎儿皮肤取样 胎儿肝活检 胎儿肌肉取样 胚胎镜 其它胎儿组织取样技术,胎儿皮肤取样,遗传性皮肤病的产前诊断有时需从胎儿皮肤取样。过去，对增生性营养不良性大疱性表皮松解、隐性遗传营养不良性大疱性表皮松解等十余种遗传性皮肤病而言，胎儿皮肤取样是唯一的产前诊断手段 现在，可以通过绒毛、羊水细胞甚至分裂球细胞或极体细胞的DNA分析行产前诊断,胎儿皮肤取样:技术,胎儿皮肤取样最好在妊娠17周至20周间进行 早先是在胎儿镜引导直视下取样，后改为超声引导下经腹取样,胎儿皮肤取样:安全性,超声引导下经腹的胎儿皮肤取样做得很少，与胎儿镜相比，其安全性尚不肯定 Elias等人（1994）报道
23、过17例相关操作，其中5例诊断出遗传性皮肤病，其余12例足月顺产。有的新生儿身上可以见到浅表瘢痕,胎儿肝活检,胎儿肝活检还用于下列疾病的产前诊：葡萄糖 -6- 磷酸酶缺乏 糖原储积病A型 非酮性高血糖症 氨甲酰基磷酸合酶缺乏 原发性高草酸盐尿1型,胎儿肝活检,最好在妊娠17周至20周间进行。 国外共进行了24例胎儿肝活检，没有流产的情况。 该操作的安全性仍需进一步调查并预防其潜在的并发症。,胎儿肌肉取样,胎儿肌肉取样可用于诊断Becker-Duchenne肌营养不良。 该病通常经绒毛或羊水细胞的DNA分析诊断。少数多型性DNA变异株的纯合性不能用于DNA分析时，应用荧光抗肌细胞增强蛋白抗体的免
24、疫组织化学可行该病的产前诊断。,胎儿肌肉取样,妊娠18周左右进行胎儿肌肉取样Evans等人报道了12例胎儿肌肉取样，其中11例取到了组织，2例流产。,产前诊断手术,羊膜腔穿刺，AM，16-24 w,绒毛取材，CVS，10-12w,脐带穿刺，FBS，17w,胎儿镜:17w?,着床前遗传学，PGD，着床前,母血浆胎儿DNA分析，13w,产前遗传学诊断方法,经典细胞遗传学 染色体核型分析： 细胞培养 AM, CVS, FBS and biopsied tissue 中期分裂相 - colcemid 低渗处理- 染色体标本制备分带,细胞中期-分裂相-染色体,细胞间期-核-染色质,染色体核型分析: 细胞周期、组织特性依赖,染色体核型分析,10-14天左右的细胞培养-中期相收获,染色体制备-核型分析,产前诊断范畴染色体病 单基因病 多基因病 感染性疾病,TEAM WORK,甘肃省产前诊断中心 0931-2335088,
