1、第八章,心脏和大血管,学习目的：熟悉心脏各房室及大血管在心脏后前 位、右前斜位、 左前斜位和左侧位X线平片上的投影；掌握心脏与大血管在CT和MRI主要层面的解剖。重点内容：心脏与大血管在心脏X线平片上的形态； 心脏与大血管CT、MRI断面解剖。,第一节解剖学概述,一、心脏的位置和外形 心脏与大血管是胸腔纵隔内的主要器官，位于纵隔内，两肺之间，大部分偏于正中线左侧，小部分在右侧。 心脏外形近似倒置的、前后略扁的圆锥体。心底朝右后上方，连接出入心脏的大血管；心尖向左前下方，略带钝圆形。心脏有前上、后下两面，左、右、下三缘。,前上面又称胸肋面，贴近胸骨体和肋软骨；后下面又称膈面，朝向膈；左、右两缘与
2、胸膜腔和肺组织相邻；在心脏表面近心底处有一环形的冠状沟，将心脏分为上下两部。上部称心房，下部称心室。在心脏前上、后下两面各有一纵行沟即左、右心室表面的分界标志，起自冠状沟向下行至心尖偏右处。前面的称前室间沟，后面的称后室间沟。,位置：中纵隔、胸骨体及2-6肋软骨后方、3/2位于中线左侧 外形： 一尖一底：心尖、心底 两面：前（胸肋）面、下（膈）面 三缘：左缘、右缘、下缘 四沟：冠状沟心房、心室分界：前室间沟；后室间沟：后房间沟左右心房分界 心尖切迹： 前、后室间沟 在心下缘相交处 房室交点：后房间沟、冠状沟与后室间沟在心膈 面的交点,二、心包心包包绕在心脏与大血管外面。心包分纤维心包和浆膜心包
3、。纤维心包在最外层，致密厚实，无伸缩性，上部与大血管外膜相续，向下附于膈肌。浆膜心包又分脏、壁两层脏层贴在心脏表面，又称心外膜；壁层紧贴纤维层心包内面。脏、壁两层之间围成的潜在腔隙，称为心包腔。心包腔内含少量心包液，正常为2025ml。心包脏层和壁层的反折线位于大血管的根部。,心包横窦,心包斜窦,心包前下窦, 包在心脏表面及进出心的大血管根部的纤维浆膜囊。,纤维心包,浆膜心包,心包腔,壁层,脏层,组成,心包,三、心脏各腔结构心脏内部有右心房、右心室、左心房和左心室及其房间隔、室间隔等重要结构。（一）右心房右心房壁薄腔大，位于心脏右侧。向左前方突出并覆盖在主动脉根部前方的结构称右心耳。右心房后内
4、壁为房间隔，与左心房相邻，房间隔的下部有卵圆窝。右心房有3个入口，即上腔静脉口、下腔静脉口、冠状窦口。上、下腔静脉口分别位于右心房的后上部和最下部；冠状窦口位于下腔静脉口与右房室口之间。1个出口为右房室口，与右心室相接。,（二）右心室右心室腔位于心脏前方，构成心脏胸肋面的大部分。右心室有出入两口：入口为右房室口，周缘附有三尖瓣，此口又称三尖瓣口；出口为肺动脉口，周缘附3个半圆形瓣膜即肺动脉瓣。 两口之间的室壁上有一弓形肌隆起，称室上嵴，其将室腔分为流入道和流出道。,右心房,固有心房,界嵴 梳状肌 右心耳 右房室口,腔静脉窦,卵圆窝 上腔V口 下腔V口 冠状窦口,界沟,右心室,室上嵴,流入道,右
5、房室口,纤维环 三尖瓣 腱索 乳头肌,壁：肉柱隔缘肉柱,流出道,动脉圆锥,肺A口,纤维环 肺A瓣,壁：光滑,三尖瓣复合体,右心腔,右心腔,右心腔,（三）左心房左心房位于心脏的后上方。在左心房左前方和肺动脉主干下方，向右前方的指状突出称左心耳。左心房有4个入口和1个出口：4个入口为左肺静脉口和右肺静脉口（每侧2个），连接于左心房后壁；1个出口为左房室口，周缘附有2片瓣膜，称二尖瓣，此口又称二尖瓣口，通向左心室。,（四）左心室左心室壁最厚，位于心脏的左侧。左心室有出入2口：入口为左房室口；出口为主动脉口，位于左房室口的右前上方，周缘附有三个半月形的主动脉瓣。,左心房,左心耳 梳状肌 肺V口（4个）
6、 左房室口,左心室,二尖瓣前瓣,流入道,左房室口,纤维环 二尖瓣 腱索 乳头肌,壁：肉柱,流出道,主A前庭,主A口,纤维环 主A瓣 主A 窦,壁：光滑,二尖瓣复合体,左右 后,左心腔,左心腔,左心腔,四、心的血管心的血管参阅第七篇血管。五、大血管与心脏相连大血管有主动脉、肺动脉、肺静脉及上、下腔静脉。,（一）主动脉 主动脉是体循环的动脉主干，起于左心室，根据主动脉行程分为升主动脉、主动脉弓与降主动脉。 以膈肌主动脉裂孔为界，降主动脉又分为胸主动脉和腹主动脉。 升主动脉自左心室主动脉口发出，向右前上方斜行，至右第2胸肋关节上缘处移行为主动脉弓。 主动脉弓上缘发出3个分支，自右向左依次为头臂干（无
7、名动脉）、左颈总动脉和左锁骨下动脉。,胸主动脉是降主动脉的一部分，上接主动脉弓，下至第12胸椎下缘处穿过膈肌入腹腔。 主动脉的管径于升主动脉起始部较大，向远端管径渐细。 （二）肺动脉 肺动脉干起自右心室，在升主动脉前方向左后上方斜行，在主动脉弓下方分为左、右肺动脉。,（三）腔静脉 上腔静脉位于胸腔纵隔右侧方，由左、右头臂静脉在右侧第1胸肋关节的后方汇合而成，沿升主动右侧垂直下行注入右心房上部。于第45胸椎水平，奇静脉弓向前方，跨过右肺根上方，注入上腔静脉背侧。下腔静脉由左、右髂总静脉汇合而成，沿脊柱右前侧方上行穿过膈肌腔静脉孔进入胸腔后，立即穿过心包注入右心房 。,（四）肺静脉 肺静脉左、右各
8、一对，分别为左上、左下肺静脉和右上、右下肺静脉。 左、右肺静脉的上支在肺根处位于肺动脉的前下方，下支位于肺根最下部的肺韧带内。 右肺静脉上支行于上腔静脉后方，下支行于右心房后方；左肺静脉上、下支横过降主动脉前方，注入左心房（后上部）。,肺循环的血管,体循环的动脉,肺A干,左肺A 左肺上、下A右肺A 右肺上、中、下A,肺泡毛细血管,左肺上、下V右肺上、下V,左心房,主动脉,升主A,主A弓,降主A,动脉韧带（动脉导管闭锁后的痕迹） 压力感受器、化学感受器(主A小球) 头臂干、左颈总A、左锁骨下A,胸主A腹主A 左、右髂总A,左、右冠状A,动脉,第二节常用影像技术的应用优势,心脏与大血管的影像学检查
9、不仅能够显示心脏大血管形态和腔内结构，而且还能观察心脏的运动和评价心脏的功能，为心脏大血管病变的诊断和治疗方案的确定提供了更多的信息。目前，心脏与大血管影像学检查方法主要包括普通X线检查、超声检查、核医学、心血管造影和CT、MRI检查。,最常用的检查方法为普通X线检查和超声检查。随着近年来多层螺旋CT技术和MRI心脏快速成像序列开发应用，又为心脏与大血管的影像学检查提供了一个全新的手段。,一、X线检查X线检查是心脏与大血管最基本的影像学检查方法，应用最广泛、最普及。由于心脏与大血管影像在X线平片上彼此互相重叠，且密度分辨率较低，不易辨别分析其内部结构变化，因此需要借助各种检查体位，才能初步认识
10、心脏各房室及大血管的形态改变。,二、CT检查CT具有良好的密度分辨率和空间分辨率，能显示心脏大血管各部分的断面影像。特别是继1999年4层、2000年8层螺旋CT问世之后，2001年以后又相继推出了16层、32层、64层，以及最近的256层螺旋CT，使扫描速度得到了大幅度的提升，且心脏大血管的搏动较16层以上的多层螺旋CT采集速度而言，呈相对静止状态，使成像质量得到了极大的改善。,因此，多层螺旋CT扫描速度的提高，以及后处理软件的丰富，为CT在心脏大血管中的广泛应用提供了技术支持 CT血管成像（CTA）可大范围的显示血管解剖结构，呈现靶血管立体影像，血管的2D与3D分析，能真实地显示血管内腔形
11、态学信息；CTA还可实现血管内血流容积测量。,多层螺旋CTA（MSCTA）可以获得无运动伪影的心脏大血管CT图像，应用容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、表面遮盖显示（SSD）、薄层MIP（STSMIP）及CT虚拟内镜（CTVE）等后处理技术，能多角度、多方位显示心脏与大血管、冠状动脉主干及其大的分支，提高了血管及其分支的显示率，使各血管腔的狭窄及充盈缺损等征象更易观察。 临床实践证明，MSCTA作为微创性检查，是评价心脏与大血管病变和变异的重要筛选手段。,三、MRI检查MRI对软组织成像效果好，具有分辨率高、多参数成像、多方位成像和无骨伪影干扰等特点，无需对比剂就可直观地显示心脏与大血
12、管内部解剖结构及其周围相应关系。随着MRI硬件和软件技术不断更新，扫描速度越来越快，心脏与大血管形态学检查从自旋回波技术发展到电影MRI和MRI血管成像，并且可对原始数据进行多种后处理技术，更加直观地显示腔壁和腔内结构，为临床诊治心脏与大血管疾病提供了更多的客观依据。,MRI心脏功能评价技术从多相多层自旋回波技术发展到电影MRI，相位编码速度标识技术、心肌组织标记技术、血管标记技术和心肌灌注成像等，为心脏功能和心肌灌注功能的判断提供科学信息，成为与心血管造影检查，心脏超声成像相媲美的无创伤检查。,第三节X线解剖 在常规心脏平片上，正常心脏大血管呈均匀一致的阴影，不能分辨内部解剖结构，但在周围肺
13、组织衬托对比下，可显示心脏与大血管边缘与轮廓。因此，为了解心脏各心腔的形态与大小变化，需根据影像形态的改变来间接推断。 心脏与大血管常规X线检查须站立摄片，摄影体位包括后前位、右前斜位、左前斜位和左侧位，同时行食管钡剂造影，有助于心脏各心腔形态与大小的判断。其中后前位为最基本的位置。,一、心脏后前位 心脏后前位为心脏大血管的正位；X线束从被检者背侧射入；远达片（焦片距2米）。（一）心脏大血管的投影 在后前位上，心影的1 / 3位于正中线右侧，2 / 3位于正中线左侧，心尖指向左下方。,心脏大血管影右侧缘可分为上下两段，中间有一切迹。右心缘上段较平直或轻度向右侧突出，为上腔静脉和升主动脉的复合投
14、影。青壮年以前主要为上腔静脉构成，边缘较平直，向上延至锁骨平面，升主动脉影被上腔静脉影遮盖；老年时升主动脉右缘突出于上腔静脉边缘之外，边缘呈弧形，其下部由升主动脉构成。,右心缘下段向右侧膨隆呈弓状，密度均匀一致，主要为右心房投影；右心缘与膈形成的夹角为右心膈角。有时在右心膈角区见三角形阴影为下腔静脉投影；右心缘上下段分界处有一切迹影，为心脏与大血管影相交点，代表心脏长轴的交点，在垂直型心脏较明显。,左心缘分为3段： 上段呈球形突出影，为主动脉弓及胸主动脉起始部的投影，称为主动脉结（球）； 左心缘中段较平直或稍凹陷，为肺动脉干或部分左肺动脉构成，称心腰，又称为肺动脉段； 下段最长可称为左心室段，
15、向左侧膨隆突出呈弓状，主要为左心室侧壁构成。,左心室段向左下方伸展形成心尖部，为左心缘下段最低结构，与左膈呈直角或锐角相接，构成区域称为左心膈角。肥胖者，在此区域可见密度较低的三角形影，为心包脂肪垫。,（二）心脏大血管的形态 正常心脏在后前位上的形态，可分为3种基本类型：垂直型心脏、斜位型心脏和横位型心脏。横位型心脏多见于体格健壮、肥胖或老年人，心脏横径较大，左下缘（心尖部）向左伸展。左心腰短而显著。主动脉结较突出，纵轴与水平面的夹角小于45。,垂直型心脏正好相反，多见瘦长个体，心脏横径小，左心缘徒直，左心腰长而平直，主动脉结不明显，心纵轴与水平面夹角大于45 。斜位型心脏介于前两者之间。,图
16、82垂直型心脏,图83斜位型心脏,图84横位型心脏,（三）心脏大小的测量 心脏与大血管X线测量可以科学地评价其形态变化，为临床诊断提供客观依据。但测量方法与数据有许多，其中在心脏后前位片上测量心胸比率是判定心脏有无增大最简单、最有效的一种方法。 心胸比率是心影最大横径与胸廓最大横径之比。心影最大横径为心影左、右缘最突出点到与正中线垂直的距离之和；胸廓最大径为在右膈顶平面两侧胸廓肋骨内缘之间的距离。,正常成人的心胸比率 05，一般不超过052，大于此值时，一般认为心脏增大，但需要结合其它体位X线片综合分析而判断。值得注意的是，正常人的心脏大血管的大小、形态与身高、体重、年龄、性别及运动量等因素密
17、切相关。,图85心胸比率的测量,二、心脏右前斜位（第一斜位） 被检者自后前位向左旋转45 ，X线束自被检者背侧射入，常同时行吞钡检查，以使食管显影。此时，心脏与大血管位于胸骨与胸椎之间，呈斜置梨形。右前斜位主要用于观察判定右心室漏斗部，肺动脉主干及左心房的形态变化，且是确定左心房有无增大的最佳体位。,心影前缘分为3段：上段为升主动脉前缘；中段为肺动脉干与右心室漏斗部，下段由右心室及部分左心室构成，右心室为下段主要投影。心脏大血管阴影的前缘与胸骨间有一尖端向下的三角形透亮区域，称为心前间隙或胸骨后间隙，由肺组织构成。,心影后缘分为2段：上段为上腔静脉、升主动脉后缘与气管右主支气管复合投影，分界不
18、清。心后缘下段上部为左心房投影，下部为右心房投影，两者部分重叠，无明显分界。当旋转角度增大时，心后缘下段主要由左心房构成。由于左心房与食管中、下段相邻，行食管吞钡检查可清楚显示左心房对食管前壁产生的轻度压迹。若发现食管移位，则标志左心房增大。,在心后缘下方还可见下腔静脉投影，但部分与膈重叠，在深吸气时，显示更为清楚。降主动脉位于心影后与脊柱间。心后缘与脊柱之间构成的透亮区域称心后间隙或心后区，为左右肺组织与后纵隔结构的投影，内含降主动脉、食管等主要器官。,三、心脏左前斜位（第二斜位） 被检者自后前位向右旋转55 65 ，X线束自被检者背侧射入。 此时，心脏与大血管影位于脊柱右侧，呈悬吊梨形。
19、左前斜位主要用于观察左心室、右心室、右心房和主动脉的形态变化。,前缘自上而下分为升主动脉、右心房、右心室3段。上段为升主动脉前缘投影，较平直。 中段呈斜行浅弧状，较短，为右心房段，主要由右心耳构成。 下段为右心室段，较长呈弧形向前凸。右心房段与右心室段界限不明。,后缘分为上下2段。上段为左心房，下段为左心室投影。 在左心室、膈肌与脊柱前缘间构成一透亮间隙称心后三角间隙。 主动脉弓下方的透亮区为主肺动脉窗，其下界为左心房上缘，前界为升主动脉，肺动脉干的后缘，后界为胸主动脉前缘，上界为主动脉弓下缘，其内有气管分叉和肺动脉影。在主动脉弓后上方，另有一透亮区，称主动脉三角。,四、心脏左侧位 被检者自后
20、前位向右旋转90 ，X线束从右侧胸壁射入。此时，心影由后上向前下倾斜，呈斜置的梨形。左侧位主要用于观察左心室，右心室和肺动脉干的形态变化。,前缘分3段： 上段为升主动脉投影； 中段由肺动脉干及右心室漏斗部构成； 下段为右心室前壁。 心影前缘与胸骨后缘构成狭长、尖端向下的三角形区域，称为胸骨后间隙。当右心增大时，此间隙变小，心影前缘与胸骨后缘接触面增大。,后缘分2段： 上段为左心房投影，下段由左心室形成。 心影与膈接触面主要为左心室构成，前方一部分为右心室投影，即心影膈面前1/3为右心室，后2/3为左心室。 食管吞钡检查，心影后缘、食管前壁与膈之间形成的三角形透亮区称心后食管前三角。当左心室增大
21、时，此三角变小或消失。,第四节断面解剖 心脏与大血管在CT平扫上呈现软组织样密度，不能区分血管腔与血管壁、心腔与心腔壁，但在CT增强上可清楚显示上述结构。在MRI图像上，由于流空效应，血管腔内与心腔内均呈无信号区域（黑色），而心肌、血管壁呈中等信号（灰色），与纵隔内呈高信号的脂肪组织形成鲜明对比。因此，MRI能够清晰显示血管壁与心腔壁。,由于心脏斜位于胸腔内及其结构的复杂性，为了能很好地显示其解剖细节，必须采用多种方位成像。 常用的方位包括横断面、冠状面、矢状面、垂直于室间隔的心脏长轴位、平行于室间隔的心脏长轴位、垂直于室间隔的短轴位等。 其中横断面、冠状面、矢状面为常规成像位置，可用于观察心
22、房、心室和大血管的解剖结构，以及它们之间的连接关系。这里仅介绍心脏与大血管的横断面、冠状面、矢状面解剖。,一、横断面（一）主动脉弓层面 此层面相当于第45胸椎体平面； 前方为胸骨体，纵隔左侧呈斜行分布的管状结构影为主动脉弓，其左侧缘稍凸，右侧缘稍凹。 主动脉弓右侧缘由前向后的结构依次为上腔静脉、气管与食管影。,在主动脉弓右侧缘、上腔静脉与气管前方形成三角形区域为气管前腔静脉后间隙，也称气管前间隙，其内可见正常的淋巴结影，直径小于7 mm。主动脉弓前缘与胸骨后缘形成的三角形区域为血管前间隙，儿童在此区域为胸腺，成年人为脂肪组织填充。,（二）主肺动脉窗层面 此层面相当于气管分叉平面，气管分叉位于胸
23、椎体前方，其前方为升主动脉，胸椎体左侧为降主动脉。 在升主动脉与降主动脉之间的区域为主肺动脉窗。 升主动脉右后方的结构依次为上腔静脉、奇静脉断面。在此层面上仍可见气管前腔静脉后间隙。,（三）左肺动脉层面 此层面相当于气管隆突平面。 左、右主支气管的断面呈长椭圆形，左主支气管的前方及外侧见左肺动脉断面。 左肺动脉从左主支气管上缘绕向后方，在左肺门处分肺上叶动脉、肺下叶动脉。 升主动脉断面呈类圆形位于左肺动脉右前方，上腔静脉位居升主动脉断面右后方，上腔静脉的后方与右肺动脉相邻。 升主动脉、左肺动脉与左右主支气管围成的区域称隆突下区。,（四）右肺动脉层面 升主动脉断面呈类圆形位于纵隔影的前部。 肺动
24、脉干位居升主动脉断面左后方。 主肺动脉干向右后分出的右肺动脉，绕升主动脉左后壁向右后行走入右肺门，其前方为上腔静脉，后方与右肺中间段支气管相邻。,（五）主动脉根部与左心房层面 升主动脉根部位于纵隔中心部，左前方为肺动脉干，后方为左心房，食管紧贴其后缘。左心室位于肺动脉干的左后方，脊柱左侧为降主动脉。,（六）心脏房室层面 左心室、左心房位于纵隔影左侧，前者靠左前方，后者偏左后方即胸椎前方; 左侧房室瓣（二尖瓣）位居两者之间; 右心室、右心房位于右侧，右心室居前，右心房居后，右侧房室瓣（三尖瓣）也居两者之间; 胸椎左侧为降主动脉断面。,二、冠状面 CT可将横断面的原始数据经MPR（多平面重组）为冠
25、状面，作为横断面的补充，以多方位显示心脏大血管的解剖结构及它们之间的关系。 尤其是多层螺旋CT的冠状面图像，可与直接冠状面成像比拟。 而MRI冠状面成像是心脏大血管MRI检查的常规位置，可更清楚显示心脏大血管的腔壁结构。,（一）右心室层面 此层面主要显示右心室、右心室流出道和肺动脉干、左心室。 右心室位于心影右侧，向上与肺动脉主干相续； 纵隔右侧缘有时显示升主动脉影； 左心室位于心影左下方。,（二）升主动脉层面 此层面主要显示右心房、左心室、升主动脉、头臂干和肺动脉干。 升主动脉位于纵隔影中心部，向下与左心室流出道相续，其左侧为肺动脉干。 右心室位于心影的右下方，左心室则位于左下方。 在主动脉
26、弓上方可见由此发出的头臂干。 在升主动脉右上方还可显示左、右头臂静脉的汇合。,（三）上腔静脉层面 此层面主要显示上腔静脉、右心房、升主动脉、左心室、左颈总动脉与肺动脉干； 纵隔影的右侧缘为上腔静脉，向下与右心房相连； 主动脉弓位于上腔静脉左侧，其上方可见左锁骨下动脉； 肺动脉干显示于主动脉弓下方。,（四）左心房层面 此层面主要显示主动脉弓、肺动脉、左心房等。,（五）气管分叉层面 此层面主要显示气管及其左、右支气管、左心房、下腔静脉。 在此层面上气管及分叉位于纵隔中心部，气管隆突下间隙在此层面上显示最佳，为脂肪组织填充。 在左主支气管左上方可见主动脉弓断面，外下方为左肺动脉断面。左心房居气管隆突
27、下间隙的下方。,三、矢状面 CT也可将横断面的原始数据经MPR技术重组为矢状面，作为横断面的补充显示手段，其目的与冠状面相同。而MRI矢状面与冠状面一样，均为心脏大血管MRI成像的常规位置。,（一）上腔静脉层面 主要显示上、下腔静脉、右心房、右肺动脉断面等。 上腔静脉位居纵隔影中部，向下与右心房相连； 上腔静脉前方为升主动脉断面，后方为右肺动脉断面。部分左心房影也可在此层面上显示，位于右肺动脉断面的下方。 在右肺动脉断面的后方自上而下所示结构分别为右主支气管、中间段支气管。,（二）升主动脉层面 主要显示升主动脉、右肺动脉、左心房及房间隔等。 升主动脉位于纵隔影前方，其上方可见头臂干与之相连。
28、在升主动脉后方见右肺动脉断面。 升主动脉根部后方为左心房，其下方为右心房。 气管呈管状自上而下，位居脊柱前方。,（三）右心室层面 主要显示右心室、右心室流出道、主动脉等；在此层面上，纵隔影上方为升主动脉，下方区域为右心室，右心房显示于右心室后方；肺动脉、左心房断面均显示于升主动脉根部后方。,（四）降主动脉层面 主要显示右心室、右心室流出道、肺动脉干、降主动脉等。 右心室位于纵隔影前下方，向上与右心室流出道、肺动脉干相续，三者形成一体占据前纵隔区； 主动脉弓和降主动脉管状影呈勾状，位居纵隔影的后部。 在降主动脉前方所示结构自上而下分别为左主支气管、左心房与左心室。有时，主动脉弓上缘的分支血管也可显示。,思考题一、简答题1在心脏右前斜位上，构成心脏大血管影前缘的结构有哪些？2描述经主动脉弓层面的横断面CT、MRI所显示的主要结构；3描述经心脏房室层面的横断面CT、MRI所显示的主要结构；4经右心室层面的MRI矢状位所显示的主要结构有哪些？,二、名词解释1主肺动脉窗；2心后食管前三角区；3胸骨后间隙（心脏左侧位上）。,
