1、内蒙古自治区 蒙医中医医院评价标准及考核细则解读,刘嘉吉,第一部分：评价标准有关内容解读,等级医院评价工作的现状,卫生部已于2009年11月下发综合医院评价标准和综合医院评价标准实施细则，明确要求各省市自治区开展等级医院评价工作卫生部医院管理年活动明确提出：各省、市自治区要探索建立医院医院管理评价体系，作为医院管理的长效文件内蒙古自治区已完成若干周期的等级医院评价工作，今年计划开展新一轮等级医院评价工作内蒙古自治区已完成肿瘤医院、眼科医院、传染病医院、骨科医院、精神病医院等专科医院的评价标准制定工作,等级医院评价工作的现状,内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准和内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准考核
2、细则已于近日正式下发，年内将开展等级医院评价工作内蒙古自治区的等级医院评价工作曾受到卫生部的首肯自治区卫生厅于2008年修订下发了内蒙古自治区医院管理评价标准（2008版），作为探索建立我区医院管理长效机制的文件,开展等级医院评价的意义,对各医院进行功能、等级定位，作为政府有关部门制定相关政策的依据科学、客观、准确地评价医院服务能力和管理水平，指导强化医院内涵建设 持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全改善服务功能，提升服务能力执行价格政策，控制医疗费用为人民群众提供能级相符的医疗卫生服务作为蒙医中医医院健康可持续发展的政策保障和依据为医务人员合理流动提供资质参考依据作为特殊医疗技术项目资质准入
3、的依据（如：脏器移植、心脏介入、手术分级）,等级医院评价申报程序,申报医院按照内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准要求，填写内蒙古自治区蒙医中医医院评价申请书将本单位内蒙古自治区蒙医中医医院评价申请书上报自治区卫生厅及市卫生局由市卫生局组织专家，依据内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准，对申报医院进行初评，确定申报医院等级，并将申报医院初评等级上报自治区卫生厅自治区卫生厅组织专家，依据内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准，对申报医院进行等级评价，最后确定申报医院等级,等级医院创建工作注意事项,成立等级医院创建工作领导委员会，下设办公室，并依据内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准要求，对应成立工作小组，负责等级
4、医院创建的自查、互查、模拟考核等相关工作将内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准内容逐条分解单元到科室，责任到个人，组织认真学习，具体落实材料准备：按内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准考核单元分装材料。将每考核单元内容逐条梳理，把所需书 面材料放在一起；涉及不同部门的材料，提供复印件，需要原件者，再借阅,等级医院创建工作注意事项,内蒙古自治区二级医院评价标准中许多条款要求记录。这正是创建等级医院重在过程的体现和现代医院管理的要求。但毋须每项记录都建立一个本，应该按要求内容整合归类记录即可，强调的是内容而非形式各项原始记录（包括：会议记录、培训记录、演练记录、签到簿、考试卷等）一定要完整保存，切忌整理、
5、修改和造假。各种活动一定要留存签名及影像资料医院汇报材料要应用多媒体形式，时间限制在半小时以内，围绕“安全、质量、服务、管理、绩效”的评价主题展示医院亮点，要突出重点，切忌平铺直叙、面面俱到,等级医院创建工作注意事项,技术项目准备：按专业查近三年病历，每项查三份病历（外请专家完成查六份病历）。病历切忌修改、整理。应提前将各项目病历预备好，将项目名称与对应病历号列出打印（见附例表） ，供专家抽取病历质量：抽查出院病历、运行病历、门诊病历、急诊留观病历各若干份，只需认真书写近期病历即可等级医院评价时，抽取部分医护人员进行“三基三严”和法律法规考试，医院平时应注重该类考试，优中选优，发现人才，备考陪
6、检工作：等级医院评价一般分管理组、临床组、护理组、院感组、医技组、药事组、后勤组、财务绩效组，,技术项目病历统计表,制定标准的法律法规依据中华人民共和国执业医师法 中华人民共和献血法 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国药品法 医疗机构管理条例,法律法规依据,护士条例 突发公共卫生事件应急条例卫生部医院管理评价指南国家中医药管理局中医医院分级管理办法 医院感染管理办法 消毒技术规范 医院隔离技术规范,法律法规依据,内蒙古自治区中蒙医医院建设标准 内蒙古自治区蒙医医院建设标准 内蒙古自治区中医医院建设标准 内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则 中华人民共和国中医药条例 内蒙古自治区发展
7、蒙医药中医药条例,评价标准制定原则,符合国家法律、法规 符合内蒙古自治区实际 突出蒙医中医医院专科、专病特点 强调功能（保证急诊、急救和院内会诊需求） 评价内容具有可操作性、前瞻性 保证评价工作公开、公正、公平 作为指导医院管理的长效文件 促进蒙医中医医院健康、持续发展,医院评价主题,安全、质量、服务、 管理、绩效,医院评价标准内容,内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准 各医疗机构贯彻实施等级管理的依据内蒙古自治区蒙医中医医院评价标准考核细则 等级医院评价过程中评委考核手册,评价标准考核单元（三级医院70个考核单元、二级医院62个考核单元）一、管理组: 16个单元规模与功能、依法执业、组织管理、人
8、力资源管理、医疗管理、 教学科研管理、“三基三严”考试、法律规考试、信息管理、院务公开、质量管理与持续改进、新技术准入、医院服务、医德医风、职工问卷、患者问卷,二、临床组：三级医院21个单元，二级医院17个单元 1.临床科室管理： 三级医院10个（院内重点专科5个、院内一般科室5个） 二级医院 6个（院内重点专科3个、院内一般科室3个） 2.病历质量(单元)：运行、出院、门诊、急诊留观 3.技术项目(2单元)：重点项目、一般项目 4.其它(5单元) ：病案管理、门诊、急诊、重症医学科 、 手术麻醉,三、护理组：三级医院11个单元、二级医院7个单元 护理管理（护理部）：1个 临床护理：评价时与临
9、床组对应 三级医院10个（院内重点专科5个、院内一般科室5个） 二级医院6个（院内重点专科3个、院内一般科室3个） 四、医院感染控制组:5个单元 职能部门（医院感染管理科）1个 、重点部门感染控制4个,注：取消治疗室、换药室、注射室感染控制考核,五、医技和治疗组: 9个单元 病理、影像、检验输血、功能科、药事4个、治疗科 室（医用氧舱、血液净化、理疗科） 六、后勤安全组: 4个单元 设备管理、后勤管理、突发事件管理、医院安全 七、财务组: 4个单元 财务管理、绩效（工作量指标、效益指标、药品管理 指标）,三级医院考核点统计表,二级医院考核点统计表,各系统考核单元所占比例 1、医院管理占19.4
10、%(二级医院21.9%) 2、临床占30.6% (二级医院28.1%) 3、护理占15.3% (二级医院10.9%) 4、医技治疗占16.7% (二级医院18.8%) 5、医院感染控制占6.9% (二级医院7.8%) 6、后勤、安全占5.6% (二级医院6.3%) 7、财务、绩效占5.6% (二级医院6.3%),各系统考核点所占比例 1、医院管理占14.8% (二级医院16.8%) 2、临床占41% (二级医院37.7%) 3、护理18.6% (二级医院15.0%) 4、医技质量包括11.9% (二级医院14.0%) 5、医院感染控制占8.0% (二级医院9.3%) 6、后勤、安全占4.6%
11、(二级医院5.4%) 7、财务、绩效占1.5% (二级医院1.7%),评价考核办法 1、自治区所有蒙医中医医院均应填写医院等级评价申请书（由卫生厅统一制定），首先上报所属盟市，由各盟市卫生行政部门组织初评、认定，并将达到二级甲等及以上标准的医院上报自治区卫生厅，再由自治区卫生厅组织评价。 2、鉴于上述原因，评价标准中“规模与功能”考核单元三级医院与二级医院分别独立设置；其它考核单元三级医院与二级医院相同，最后由自治区卫生厅按照总达标率高低确定医院等级。,评价考核办法 3、该评价标准考核细则不设分数，只设考核点，每个 “有、无”或“是、否”即代表一个考核点，划“”处为统计指标，不计入考核点。 4
12、、考核时，对每个考核点打，也可打半，两个半算完成一个考核点。 5、考核后，需分别计算各考核单元的达标率。将各单元完成考核点数除以考核点数，再乘以%即为各单元达标率。达标率保留小数点后两位数。,评价考核办法 6、考虑到蒙医中医医院发展导向及考核内容的权重，每个考核单元均有加权考核点，对加权的考核点应将考核结果乘以加权倍数。 7、加“ ”符号的内容，为单项否决条款，即达不到此项要求不能晋三级甲等医院（或二级甲等医院） 8、法律法规及“三基”考试成绩为独立考核单元，只计各自的总平均分，总平均分数乘以%即为该单元达标率% 。,评价考核办法 9、调查问卷为两个独立的考核单元，其平均满意度即为考核达标率。
13、 10、对阙如的必设考核单元，分子以0分计，分母加1。 11、二级医院可设重症监护室代替重症医学科。但按照重症医学科标准进行考核。 12、二级医院可设血库代替输血科。但按照输血科标准进行考核。,评价考核办法 13、部分医院因后勤服务社会化未建锅炉房，但相应条件能满足医院需求，对相应部分不再进行考核，也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。 14、对太平房已划归民政部门管理的医院，对其相应部分不再进行考核，也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。,评价考核办法 15、对于未设置产科、新生儿科、导管室等科室的医院，对相应医院感染控制部分不再进行考核，
14、也不计入医院考核总达标率（计算时将考核点数从分子、分母均祛除）。 16、对于评价标准中单独设立的考核单元，如：急诊科、病理科等，为必须考核单元，不得不计入考核。,评价考核办法 17、将所有考核单元（三级医院70个，二级医院62个）的达标率分别相加，再除以单元数（三级医院70个，二级医院62个） ，其结果即为被检医院的总达标率，按各医院总达标率排名，由自治区卫生厅确定医院等级。确定医院等级。 18、专家组严格按照评价标准内容考核，切忌以专家个人观点及各医院做法为标准。 19、专家组还要将各医院的突出亮点和主要问题汇总，在评价结束时向受检医院做反馈。,管理组考核,1、组织“三基三严”理论考试、法律
15、法规考试，应由被检医院抽取医生及护理人员各10名，法律法规试题应为应知应会内容，考试时间为1小时。 2、问卷调查包括职工问卷和患者问卷两部分内容，应由评价组人员发放、统计，不得交由被检医院职工发放、统计。两种问卷各发放20份，其中：患者问卷分别向住院患者和门诊患者各发放10份。,临床组考核,临床科室管理三级医院：考核10个临床科室(即10个病区),其中:5个院内重点专科（由医院自定）,5个一般科室.重点专科至少应有2个蒙医中医内科,1个蒙医中医外科二级医院：考核6个临床科室(即6个病区),其中:3个院内重点专科（由医院自定）,3个一般科室.重点专科至少应有1个蒙医中医内科,1个蒙医中医外科,临
16、床组考核,对于几个专业共同组成的病区,考核科室管理时视为一个科室.技术项目可以按所设专业分别考核院内重点专科应考核一般技术项目和重点技术项目;院内一般科室只考核一般技术项目技术项目查近三年的病历（不考核病历质量）,每项查3份,外请专家每完成一例按0.5例计,分别计算一般项目、重点项目的完成比例即为其达标率 查近期归档、运行、门诊、急诊留观病历各10份,按评价标准附件二：病历质量考核细则分别给每份病历打分,再计算归档、运行、门诊、急诊留观病历各自总平均分,乘以%即为各自达标率%. 医疗、护理、后勤组须联合对急诊进行夜查,主要考核院内急会诊和医护人员急救知识及操作掌握情况.并考核后勤维修保障情况.
17、,护理组考核,护理组与医疗组对应考核护理单元（三级医院10个，其中：5个院内重点专科、5个一般科室；二级医院6个，其中：3个院内重点专科、3个一般科室）。按照要求，除考核护理单元管理外，还要进行护理操作考核和护理理论随机提问由于考核内容有交叉，护理组和院感组要分工协作，院感的部分考核内容由护理组完成,工作量指标(6项)门急诊增长率%、出院病人增长率%、平均住院日(天）、床位使用率%、手术例数增长率%、甲级（乙级）手术率% 药品管理指标(6项)药品比例%、门诊人均药费、住院人均药费、门诊处方率%、抗生素使用率%、前十位药品占比例% 效益指标(6项)业务收入增长率%、人均业务收入、净资产增长率%资
18、产负债率% 、门诊人均费用、住院人均费用注：以上指标均采用上一年度数据，填写统计表,第二部分：评价标准及考核细则内容解读,符合区域规划 具备一定规模 要求床位数量 设定每床面积 强调床人比例 配置基本设备 重视学科建设 保证支持系统 突出专科特色 强化专病门诊 承担紧急救援 开展教学科研 完成下乡帮扶 开展双向转诊,单项否决项目： 三甲医院：具有自治区领先学科或重点学科；至少10个护理单元；临床一级蒙医 中医科室占全院临床科室比例70% 二甲医院：至少6个护理单元；临床一级蒙医中医科室占全院临床科室比例70%,双向转诊,与上级医院及下级签订协议，并根据协议制定双向转诊制度，下 发全院 我院应履
19、行的职责 将我院不具备技术能力进行诊断、治疗的疑难、危重患者优先转 到协作的上级医院 将我院因能级限制不能手术（包括介入治疗）的患者优先转到协 作的转到上级医院 将我院患者需要，但本院不能开展的检查、治疗项目优先送到协 作的上级医院完成,将接近康复的患者优先转回协作的下级医院诊治 凡从我院转出患者，均应由本院医护人员护送 为了方便患者，下级医院具备资质的医生开具的检查、治疗单和处方，在下级医院收费后，凭相关票据可直接在我院进行检查、治疗和取药。 根据双方协议和下级医院患者在我院发生的金额，我院将定期向下级医院折返一定比例的资金 上级医院应履行的职责 将我院有能力诊治的常见病、多发病患者优先转到
20、我院 将接近康复的患者优先转到我院诊治,我具备资质的医生开具的检查、治疗单和处方，在我院收费后， 凭相关票据可直接在上级医院进行检查、治疗和取药。 根据双方协议，上级医院应将我院患者在该院发生的金额，按一定比例，定期向我院折返 下级医院应履行的职责 将下级医院没有能力诊治的患者优先转到我院诊治 下级医院尚未开展而我院已具备的检查、治疗项目，下级医院应 优先将患者介绍到我院进行此类项目的检查、治疗,严格执行卫生法规 建立各项规章制度 完善各类岗位职责 执行诊疗规范常规 核准诊疗科目登记 医院科室命名规范 专业人员持证执业 具备相应岗位资格 按规申请机构校验 發布合法医疗广告,组织机构设置合理 职
21、能划分科学明晰 制定工作计划规划 强调质量安全服务 实行院长负责制度 建立任期目标责任 主要精力用于管理 深入科室解决问题 科室实行目标管理 淡化经济强化质量 院科领导接受监督 职工代表定期评议 评审进行问卷调查 了解员工知晓情况,人员配置 建立标准 制定配置方案 卫技人员 配比合理 满足临床需求 中蒙医护 符合要求 强调专科特色 特殊岗位 设立标准 保证医院功能 技术人员 职务聘任 实行准入管理 梯队建设 人才培养 制定发展规划 技术考评 完善内容 建立技术档案 外请专家 健全制度 考评准入资料 劳动保护 教育培训 建立考核制度 职业损伤 造册登记 保护双方利益,异常信息,送来医院的“三无患
22、者” 患者、陪人的不良政治倾向 在医院内搞封建迷信活动 在医院内搞非法传销活动 患者走失、突发精神失常 患者或陪人自杀、安全意外事件 医院范围发现弃婴 医院范围发现医托 医院环境发生诈骗事件,对应急流程图的要求,应急流程图要简约、直观、实用、全面 。 要根据医院所在地域特点，分别制作常见 灾害事故和突发公共卫生事件流程图 。 由医院统一印制应急流程图，在急诊科、 医务科、总值班室醒目位置张贴 。 应急流程图涉及的相关部门、人员联系方 式另附 。,对应急预案与应急演练要求,应急预案应急领导小组工作职责常设办公机构工作职责医疗救护小组工作职责疫情检测小组工作职责专业培训小组工作职责消毒灭菌小组工作
23、职责宣传报道小组工作职责物资保障小组工作职责纪检督察小组工作职责应急响应机制响应分级应急响应程序启动过程,应急演练设计记录表格 标明演练时间 模拟突发事件 确定事发地点 通知参演人员 准备救护车辆现场实战救治 记录操作过程查找存在问题 制定整改措施留存影像资料,医疗质量安全核心制度1.首诊负责制度 2.三级医师查房制度 3.疑难、危重病例讨论制度 4.死亡病例讨论制度 5.危重患者抢救制度 6.会诊制度 7.术前讨论制度 8.交接班制度 9.手术分级管理制度 10.查对制度 11.分级护理制度 12.临床用血审核制度 13.病历书写基本规范与管理制度,三级医师查房制度,明确高级（主任医师、副主
24、任医师）、中级（主治医师）、初级（住院医师）三级医师对本科室住院病人进行查房的时间及频次对于高级医师配置不足的科室，由主任代替高级医师查房对于中、初级医师配置不足的科室，管床医师即使是高级或中级专业技术职务，均视为初级医师，还需由其他中、高级医师进行查房实行该办法既解决了三级医师配置不足的问题，也有效防止了医疗差错事故的发生,手术分级管理制度,卫生部医政司关于征求 全国医院工作制度与人员岗位职责（第二稿） 意见的通知卫医疗便函2008150 号1. 省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医
25、师职称无关。 2. 分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。,3. 三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。 4. 医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。 5. 医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。 6. 医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术
26、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。,内蒙古自治区医院手术分级管理规范（试行）,一、手术分类 1、甲类手术：三级医院（核定床位500张以上）实施；二级甲等 医院有条件的可开展部分甲类手术。由科主任审批，报医务科备案，高年资副主任医师及以上人员可以实施。 2、乙类手术：三级医院及二级医院（核定床位在100499张）可以实施。由科主任审批，报医务科备案，高年资副主任医 师及以上人员实施。 3、丙类手术：三级医院及二级医院可以实施。由科主任审批，高年资主治医师及
27、以上人员实施。 4、丁类手术：三级医院、二级医院及一级医院（核定床位2099张）可以实施。由主治医师审批实施。 5、超范围手术需经主管卫生行政部门审批。 6、急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师在向上级医师和总值班汇报 后 ，可紧急施行手术。,单项否决项目：三级甲等医院近五年至少有一项省部级三等奖或自治区医学会二等奖。加权重项目：国家级一等奖、二等奖；省部级一等奖承担国家级科研课题、承担省部级科研课题SCI论文（英文检索）： 中华医学杂志、中国药理学、细胞研究 近三年每名主任医师在核心期刊发表论文1篇 主任医师及返聘人员近三年继续教育学分达标,落实法规制度 统一规范管理 加强内部审计 严
28、禁帐外有帐 规范决策机制 重大项目讨论 执行连审会签 实行责任追究 杜绝科室承包 严禁直接挂钩 药品收支分开 不准参与分配 服务价格公示 收费规范透明 执行分项划价 提供每日清单 满足患者查询 处理价格投诉,会计法审计法价格法 医院会计制度医院财务制度,健全管理组织 规章制度 岗位职责 大型设备招标 配置许可 使用许可 按照有关规定 甲类乙类 合理配置 技术资料完整 验收文件 成本分析 大型设备完好 专门部门 专人管理 保障运行良好 定期维护 及时检修 关键设备完好 急救设备 重点科室 应急管理规范 全院调配 待机状态,健全后勤管理组织制度 重点部门岗位验收合格 供电供水要求双路配置 供氧供暖
29、须有应急措施 废物污水处理符合规定 物流配送保障下送下收 餐饮满足患者员工需要 安全保卫完善人防技防,灾害与突发公共卫生事件应急管理编制应急管理手册制定应急管理预案组织应急状态演练考核应急处置能力配置院内应急设施储备应急物品器材签署应急供货协议具备批量收治条件,院务公开组织 领导小组 相关机构 明确院务公开 内容形式 时间程序 医院内外监督 自查记录 来信来访 社会公开内容 概况环境 行风服务 患者公开内容 服务告知 价格收费 职工公开内容 三重一大 其它要务,院务公开领导小组及相关机构 1.成立医院党政领导人为主要负责人的组织管理机构。 2.明确院务公开的承办部门。 3.制定院务公开实施方案
30、和工作制度。 4.设院务公开协调办公室。 5.成立以纪委和工会等部门和社会监督员组成的院务公开监督小组 向社会公开的信息 1.医院概况 2.医院环境 3.行风建设 4.医院服务 预约挂号来院、电话、短信、网络,院务公开相关内容,向患者公开的信息 1.服务告知 2.服务价格与收费 考核向职工公开的信息 1.以多种形式公开有关医院改革发展的重大事项决策。 2.以多种形式公开医院院科两级干部等重要人事任免。 3.以多种形式公开重要项目安排情况。 4.以多种形式公开大额度资金使用情况。,院务公开相关内容,质量、安全管理组织体系 必备质量管理组织,1、医疗质量管理委员会职责、工作记录、会议记录2、护理质
31、量管理委员会职责、工作记录、会议记录3、药事管理委员会职责、工作记录、会议记录4、病案质量管理委员会职责、工作记录、会议记录5、医院感染质管理委员会职责、工作记录、会议记录6、输血质量管理委员会职责、会议记录7、医学伦理委员会职责、会议记录，要求组成合理,护理质量管理委员会,学术管理委员会,应急管理委员会,输血管理委员会,病案管理委员会,药事管理委员会,院务管理委员会,医院感染管理委员会,医疗质量管理委员会,医学伦理委员会,质量关键环节,危重病人管理、围手术期管理、 输血与药物不良反应、有创诊疗操作等 特殊病人 外宾，华侨，港、澳、台同胞；特殊保健对象如：高级干部、著名学者、知名人士及民主党派
32、负责人；本院职工等重大手术 特殊病人的手术；各种原因导致毁容或致残的；可能引起司法纠纷的；同一病人24小时内需再次手术的；高风险手术；外院医师来院参加手术的； 大器官移植等,医疗服务质量控制流程图,新技术、新业务准入管理,遵循新技术、新业务法律依据 建立新技术、新业务审核组织 制定新技术、新业务管理制度 界定新技术、新业务基本概念 明确新技术、新业务准入内容 规范新技术、新业务申请程序 分析新技术、新业务开展效益 进行新技术、新业务风险评估 完善新技术、新业务保障措施 建立新技术、新业务应急预案 设定新技术、新业务批准权限 监督新技术、新业务实施过程 开展新技术、新业务效果评价,医疗技术临床应
33、用管理办法 （征求意见稿）,概念：本办法所称医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的而采取的措施。医疗技术包括诊断性技术和治疗性技术。医疗技术分类、分级管理第七条 医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理能够保证其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。,第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定 伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制 管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指安全性、有效性尚需进一步验证 或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或
34、者高 风险，卫生行政部门应当加以严格控制管理的医疗技 术。 第八条 卫生部负责第三类医疗技术以及费用昂贵等其 他需要特殊管理的医疗技术临床应用管理工作。 具体目录由卫生部另行制定公布。,第九条 省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临 床应用管理工作。 具体目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定 并公布，报卫生部备案。 第十条 第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据 功能、任务、技术能力实施严格管理。 第十一条 医疗机构应当依法准予医务人员实施与 其专业能力相适应的医疗技术。,第十二条 医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风 险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术是指风险高、过程复杂、难度
35、大的重大手术； 二级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 三级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定 技术难度的手术； 四级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通 手术。,手术科室,内科系统要求 必须全部落实 手术分级管理 手术分级审批 预防用药合理 输血科学合理,术前: 术前诊断明确 术前讨论充分 术式选择合理 完成签署手续,术中: 麻醉准备充分 手术操作规范 意外处理得当 术式改变告知,术后: 复苏全程观察 异常尽早发现 治疗科学合理 出院定期随访,围手术期管理,布局流程合理 符合感控要求 人员配比达标 手术台数适宜 隔离手术另设 麻醉复苏专设 制度岗责健全 操作常规
36、熟练 学习法律法规 知晓处理程序,手术麻醉科,成立质控小组 负责科内考核 加强院感监测 强化无菌观念 制定应急预案 定期组织演练 术前麻醉讨论 麻醉知情同意 麻醉意外处理 术后麻醉复苏 认真进行交接 确保病人安全,非手术科室病房标准配置 单元必备设施学习法律法规 知晓处理程序成立质控小组 负责科内考核落实核心制度 保证医疗安全 住院诊疗计划 突出专科特色兼顾支持系统 保障会诊急救诊断及时准确 用药合理规范运行病历监管 提高诊疗质量高难有创操作 履行知情同意强化三基培训 规避医疗风险紧急意外处理 定期培训演练,布局合理、设施完善、设备完好 药房检验、放射超声、邻近设置 必备设备、保持完好、补充及
37、时 人员固定、专门培训、操作熟练 绿色通道、标识醒目、快捷顺畅 学习法规、知晓程序、规避风险 科室质控、突出重点、杜绝差错 核心制度、常抓不懈、保证安全 突发事件、定期演练、必要储备 特殊情况、紧急抢救、护士处置 留观病人、合理分诊、缩短时间,布局合理设备齐全 床位设置科学配比 人员固定比例适宜 相对固定培训准入 学习相关法律法规 知晓事故处理程序 核心制度落实到位 保证安全防止差错 强化理论技能培训 紧急抢救护士处置 规范患者全程管理 严密观察及时处理 严格入出病房标准 实行危重程度评分 谢绝家属探视陪护 强化病房感染管理,护理管理,健全护理管理体系，责任明确 完善护理工作制度，职责明晰 实
38、行护理目标管理，规划评价 建立质量管理组织，监督检查 落实护理考核标准，纳入质控 制定护理常规规程，组织培训,护理管理,基础护理专科护理，规范实施 制定护理文书样本，指导检查 学习相关法律法规，防止差错 加强医院感染控制，重点措施 制定应急管理措施，定期演练 关键流程质量重点，建立追溯,临床护理单元,病区整洁安全，物品陈设固定 护理工作计划，目标管理内容 强调基础护理，突出专科特色 建立技术规范，专业工作流程 掌握专业理论，熟练操作项目 根据专业特点，制定感控措施，,护理单元管理,执行查对制度，差错及时报告 规范用药指导，进行疾病观察 做好健康教育，提供健康干预 履行知情告知，注意隐私保护 医
39、患签订协议，严格探视陪护 落实医患沟通，座谈征求意见,病理科,布局设施流程合理 符合感染管理要求 制定质量管理制度 执行质量安全措施 建立标本核对制度 严格报告审核程序 疑难病例集体讨论 报告及时准确规范冰冻切片及时准确 标本保存检索方便 病理工作满足临床,人员设备、符合功能要求 满足临床、全天提供服务 操作规范、实行质量控制 学习法规、知晓封存程序 影像质量、清晰准确达标 报告及时、严格审核制度 环境保护、个人防护达标 图像资料、保存传输规范 保护隐私、落实具体措施,放射诊疗管理规定 放射诊疗许可证 大型医用设备配置许可证 放射性同位素与射线装置安全管理条例,集中设置、统一管理、资源共享 统
40、一标准、统一质控、保证质量 布局合理、流程安全、符合要求 开展项目、符合规定、满足临床 全面质控、文件完整，分析反馈 报告及时、准确规范、严格审核 操作规范、定期校对、试剂合格 参与会诊、病例讨论、配合临床,落实输血有关法规健全质量管理组织严禁医院非法采血严格用血管理制度制定临床用血程序掌握指征合理用血成分输血达到要求完善输血登记报批操作规范控制感染感染反应报告处理,献血法 临床用血管理办法 临床输血技术规范,学习法律法规 严格依法执业 加强质量管理 遵守操作规程 熟悉质控指标 提高诊疗质量 严格审核制度 及时签发报告 制定具体措施 保护患者隐私 参与病例讨论 开展临床随访 全天开展工作 满足
41、临床需求 召开联席会议 征求临床意见,贯彻相关法规，严格依法执业 药事管理组织，定期召开会议 开展质量控制，保证用药安全 实行招标采购，比例符合要求 药品存储储量，达到相关标准 药品效期监控，严格认真执行 药品质量问题，履行招回程序 药品报废销毁，严格进行监管,药事管理,药房设置合理，相关设施齐备 药品分装规范，专人核对登记 处方填写正确，医师签名盖章 处方调剂核对，发药核准交代 病区储备药品，药师定期核对 指导临床用药，进行药效评估,药事管理,中药饮片存储，符合相关要求 中蒙药方调配，配药煎药规范 毒麻药品管理，严格实行五专 毒麻药品使用，遵守国家规定 药品不良反应，药师检测报告 制剂凭证生
42、产，设置符合要求 参与临床会诊，开展临床药学 药事应急储备，建立供应网络,医改后药事管理对策,建立静脉配液中心 药品生产厂家投资 配置药品分装设备 供应厂商购置药盒 收取药事服务费用 纳入医保报销范畴 弥补药品差价损失 杜绝个体用药浪费 规范医生合理用药 降低患者用药费用 减少病人输液反应 安排闲置专业人员 减轻护士事务负担 保证护理亲视服药,血液净化,三区明确 布局合理 面积达标 设施设备 环境管理 达到要求 执业人员 专门培训 配置技师 质量监管 落实到位 保障安全 感染控制 定期监测 完善记录 透析设备 透析液体 符合规定 严格掌握 适应病症 知情同意 急救设备 保持完好 熟练操作,理疗
43、科成立质量管理小组制定质量安全措施熟练掌握操作规程杜绝发生差错事故康复医师拟订处方主管医师相互沟通严格筛选适应病症保护隐私措施到位,医用氧舱购置氧舱 须经批准 持证使用 人员配置 培训合格 具备资质 健全制度 明确职责 遵守规程 进舱人员 着装合格 接受教育 应急预案 应急流程 演练知晓 应急设备 消防器材 保持完好,医院感染管理落实法规、健全制度、制定手册 健全组织、明确职责、监督指导 管理人员、专业培训、定期进行 感染教育、制定计划、每年一次 重点部门、重点岗位、强化教育 感染控制、纳入质控、检测考核 应急管理、制定预案、组织演练 优化流程、措施监管、报告评估,医院感染控制宏观要求,严格分
44、区、布局合理、通道顺畅 制度健全、优化流程、互不交叉 保持距离、通风良好、彻底消毒 污水污物、科学处理、保证安全 隔离区：门急诊、病房、医技 限制区：办公区、生活区 各区域间距米 病房楼间距米,重点科室感染管理 布局合理、分区明确、通道顺畅 组织健全、制度完善、执行认真 依据规范、完善设施、防护到位 定期监测、 考核评估、及时反馈,重点科室主要包括： 感染科性疾病、检验科、病理科、内窥镜、口腔科手术室、消毒供应室、分娩室、导管室、新生儿科血液净化室、重症医学科、治疗室、处置室、 换药室,消毒技术规范,医院感染管理办法,传染病防治法,医院隔离技术规范,医疗废弃物管理条例以及相关规定等,医院感染暴
45、发报告及处置管理规范,医院感染监测规范,医务人员手卫生规范,消毒供应中心的三个标准（略）,医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范,内镜清洗消毒技术规范,血液净化标准操作规程,新生儿病室建设与管理指南（试行）,各专科具体的感染管理要求，如手术室、监护室等，不再一一列举,病案管理、专门组织、专门机构 人员配置、比例适宜、培训上岗 学习法规、熟悉业务、考核达标 分类编码、查询检索、微机管理 病历质量、终末评价、实时监控(运行) 病历借阅、资料复印、保护隐私 病案保存、设施完善、符合标准 运行归档、门诊留观、分别考核（4个单元）,医疗事故处理条例 内蒙古自治区蒙医中医医院病历质量考核标准 （病历质量）
46、医疗机构管理条例实施细则（1994，特殊检查、特殊治疗） 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（2001，住院病案首页）,门 诊,门诊布局流程合理 标识醒目价格公示 配备蒙语翻译人员 开展导诊用药咨询 落实便民服务措施 门诊实行首诊负责 建立科间会诊制度 合理安排技术力量 特殊病人优先就诊 保证门诊诊疗质量 规范门诊医疗文书 制定紧急处理预案 建立文明服务规范 专人负责投诉接待,(一)医疗服务安全,重大医疗过失 医疗事故防范 处理预案流程 严格查对制度 身份识别准确 提高用药安全 严防手术患者 手术部位术式 发生错人错位 防范患者坠床 减少滑倒事件 保障患者安全 执行手部卫生 落实感控要求 防
47、止院内感染 特殊意外情况 医务人员沟通 正确执行医嘱,(二) 建筑、设施、设备安全,符合医院建筑规范、设备设施安全运转 消防通道畅通无阻、设有消防预警系统 制定火灾应急预案、定期组织防火演练 对外通讯联络便捷、安全疏散路线畅通 大型设备配置许可、关键设备保持完好 供电供水供氧供暖、应急保证重点部门,(三) 危险物品、要害部门安全,规章制度健全、管理严格规范 措施落实到位、定期监督检查 制定预案流程、应对意外事故,危险物品 剧毒试剂 医用放射性物质,要害部门 财务科、放射科、检验科、同位素、医用氧舱 配电室、压力容器、危险品仓库、氧气供应室 电梯、营养部等,改善服务态度、转变服务作风 增强服务意
48、识、全员接受教育 尊重病人权益、公示公告告知 制定便民措施、明示服务项目 配置蒙语翻译、标识蒙汉文字 优化服务流程、提供连贯服务 员工规范着装、佩带身份胸卡 保护患者隐私、适时医患沟通 建筑平面图示、危险场所警示,建立医德医风管理组织 完善医德医风管理制度制定医德医风考核办法 定期监督检查落实奖罚制定医院社会服务承诺 追究违反服务承诺责任 建立社会群众监督制度 聘请专人监督反馈整改督查考核廉洁行医情况 专门部门接待投诉举报严禁收受红包商业贿赂 杜绝开单提成统方行为医生不得推诿拒诊患者 外出诊疗履行准入手续行风建设员工考核挂钩 定期组织社会满意调查,制度健全 措施得力 行风建设 落实具体 政治学习 安排认真 原始记录 真实完整 问卷调查 患者满意 督查结果 通报及时 处理意见 奖惩分明,满意度调查,鉴于本人：学习不够，经验不足错误之处，敬请指正谢谢！ 咨询电话：13704759509,
