1、2018/11/2,儿科网 ,1,新生儿呼吸机的调节技巧,儿科网 ,2018/11/2,儿科网 ,2,呼吸机是抢救呼吸衰竭的重要武器 呼吸机问世前呼吸衰竭病死率75 近20年来呼吸机及其操作技术不断进步 已使呼吸衰竭病死率下降至5 新一代呼吸机增添了许多新的通气方式和旋钮 有必要熟练掌握其操作和调节技巧,2018/11/2,儿科网 ,3,容量控制通气（VCV）调节潮气量 压力控制通气（PCV）调节吸气峰压 压力调节容量控制（PRVC）调节潮气量 其他变数的操作调节方法相似 1、可调变数及有关概念： 氧浓度、流量、吸气峰压、潮气量、呼气末正压、吸气时间、吸/呼比、呼吸频率、压力波形、吸气上升时间
2、、吸气末停顿、平均呼吸道压、时间常数、压力支持、容量支持、触发灵敏度、阻力卸载、顺应性卸载,2018/11/2,儿科网 ,4,（1）吸入氧浓度（FiO2) 可调范围0.211.0 以最低的FiO2维持PaO2 6.79.3KPa 毒性随FiO2、用氧时间而增加 应监测FiO2和PO2 如FiO20.7仍无效，调节其他变数,2018/11/2,儿科网 ,5,（2）流量（FR） VCV时：VT=FR TI VT ：VE ，CO2排出，PCO2，PH MAP，PaO2 VT设定，提高FR缩短TI和降低FR延长TI的波形 不同，效应不同现代呼吸机可直接调定VT ，其流量自动调节。,2018/11/2,
3、儿科网 ,6,2018/11/2,儿科网 ,7,（3）吸气峰压（PIP） PCV方式专用，间接调节实际VT PIP：VT、VE、PCO2、pH MAP、PaO2、PO2 随PIP增高：疗效、气压伤可能性 一般不30cmH2O为宜，避免出现“鸟咀”现象。PRVC（PRVG）有助克服此缺点。,2018/11/2,儿科网 ,8,2018/11/2,儿科网 ,9,2018/11/2,儿科网 ,10,PCV时：VT由PIP决定 为达到一定的PIP，需要适当的FR 一般：56L/min 高压通气：810L/min FR过低，达不到PIP的设定值 并影响压力波形,2018/11/2,儿科网 ,11,2018
4、/11/2,儿科网 ,12,PCV时：PIP决定波的高度 TI决定压力平台持续的时间 随着TI延长： 波形由正弦形方形矩形,2018/11/2,儿科网 ,13,2018/11/2,儿科网 ,14,同一PIP，VT因肺顺性、气道阻力而异 为保证适当的VT，PIP的调节应： 因人而异（胎龄、体重） 因病而异（病种、病情、病期） 个别化、动态化 并根据血气进行调节开放肺工具（open lung tool)有助选择PIP以减少肺的压力损伤,2018/11/2,儿科网 ,15,2018/11/2,儿科网 ,16,OH 2:007,开放肺工具 - Open Lung ToolTM,2018/11/2,儿科
5、网 ,17,（4）潮气量（VT）现代呼吸机可直接调节VT并可在显示屏上显示实际VT而不必调节流量新生儿正常的VT约68ml/KgVT：VE，CO2排出，PCO2，pHMAP，PO2,2018/11/2,儿科网 ,18,（5）呼气末正压（PEEP） 作用：防止肺泡萎陷，MAP，PO2 副作用：VT，VE，PCO2，pH 高（710cmH2O）：少用 中（4 6cmH2O）：常用 低（2 3cmH2O）：用于撤机过程 过高、过低均可致肺顺应性，VT,2018/11/2,儿科网 ,19,2018/11/2,儿科网 ,20,2018/11/2,儿科网 ,21,2018/11/2,儿科网 ,22,（6）
6、吸气时间（TI） VCV时：TI是决定VT的因素之一 设定VT情况下，主要影响波形 延长TI：波形变低，PIP，MAP 两个旋钮有助克服上述缺点 加快吸气压上升时间（Trise）和（或）延长吸气末停顿（EIP,Tpause）,2018/11/2,儿科网 ,23,（7）吸气与呼气时间比例（I:E） 正常新生儿为1:1.52 改变比例，VCV时影响PIP、MAP PCV时影响平台持续时间及气体分布 进而影响氧合和PO2 除非TE过短，一般不影响PCO2,2018/11/2,儿科网 ,24,压力控制反比通气（PCIRV） 采用逆转的I:E比例 设定值23:1 防治肺不张，HMD、ARDS等 高频率时
7、，注意TE过短的副作用 应严格掌握适应症,2018/11/2,儿科网 ,25,2018/11/2,儿科网 ,26,（8）呼吸频率（RR） VE=VTRR 一定限度内，RR：VE、PO2 、PCO2、pH 最高不应7080b/minRR过高，TI5TC：VT、VE、PO2TE 5TC：VT、VE、PCO2、pH RR变、I:E不变：不影响MAP、PO2 RR、TI均变：影响波形、MAP、PO2,2018/11/2,儿科网 ,27,RR，由于PCO2pH 肺小动脉逆理加压反应缓解 肺动脉高压减轻 右向左分流减少 可在不提高MAP情况下 显著升高PO2,2018/11/2,儿科网 ,28,两种学派：
8、 高RR（60b/min)，低PIP 改善通气、氧合，减少气漏 低RR，逆转的I:E（23:1） 方形或矩形压力波 改善气体分布和氧合，防治肺泡萎陷 两种策略均有成功的报道,2018/11/2,儿科网 ,29,2018/11/2,儿科网 ,30,（9）压力波形（WF） 波形由各有关因素互相作用决定 VCV时：多呈斜坡形 坡度随FR、TI而变化 PCV时：FR决定压力上升速度 TI决定平台压持续时间调节吸气压上升时间（Trise）：5、10、20和（或）吸气末停顿（Tpause）：10、20、30可改变波形，改善效果,2018/11/2,儿科网 ,31,现代呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时
9、 直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形） 正弦形、斜坡形： 峰压持续时间短，MAP较低 防治肺泡萎陷、改善通气分布较差 不影响静脉回流，气漏少 方形、矩形： 优缺点恰好相反,2018/11/2,儿科网 ,32,（10）平均呼吸道压力（MAP） 一个呼吸周期中各瞬间压力的均值 MAP=K（PIP-PEEP）TI/（TI+TE）+PEEP K为波形常数 方形波：K=1，正弦波：K=0.5 K值随FR及TI而变化,2018/11/2,儿科网 ,33,提高MAP可升高PO2 提高MAP的方法有4： 提高FR(加速吸气压上升时间) 提高PIP 提高I:E比例（PCV时） 提高PEEP,2018/11/2,
10、儿科网 ,34,2018/11/2,儿科网 ,35,2018/11/2,儿科网 ,36,（10）时间常数（Tc） PCV时：VT受时间常数（Tc）的影响 TC=R（cmH2O/LsesC（L/cmH2O) 示肺泡压升（降）至63%的压差所需时间 正常新生儿Tc约0.12sec，肺病变时有变化 吸呼均需5倍Tc的时间，压力才基本平衡 送入（或呼出）的气体才接近完全,2018/11/2,儿科网 ,37,2018/11/2,儿科网 ,38,PCV时：TI一般不影响VT 但如TI5TC 则吸气不完全，VT，PO2 同理，如TE5TC 则呼出不充分，PEEP，PCO2，pH 应用高频正压通气时务宜注意,
11、2018/11/2,儿科网 ,39, SPONT(Auto)和SIMV时的其他变数触发灵敏度（Strigger）：一般调至1cm过高：患儿呼吸费力，作功增加过低：易致误触发压力支持（PSV）：补充自主吸气压的不足一般调至较PIP低24cmH2O即可容量支持（VSV）：补充自主呼吸潮气量的不足一般调至56ml/kg即可,2018/11/2,儿科网 ,40,卸载（Unloading）又称按比例辅助通气（PAV）通过微机测算患儿呼吸道的顺应性和阻力减轻弹性和（或）阻力负荷，减少呼吸作功弹性（E）卸载旋钮：04mbarml-1阻力（R）卸载旋钮：0200mbarL-1S-1实际上可视为对患儿吸气努力的
12、放大,2018/11/2,儿科网 ,41,2.各变数的相互关系及效应 A/C方式靠各变数的综合作用发挥效应 掌握各变数的作用 掌握各变数间的相互关系 掌握调节的技巧 是技术，也是艺术,2018/11/2,儿科网 ,42,2018/11/2,儿科网 ,43,2018/11/2,儿科网 ,44,3.上机时各变数的初调值 因人、因病而异 初调设定值只是一个预试 上机后再根据血气进行调节 一般推荐的初调设定值如下,2018/11/2,儿科网 ,45,2018/11/2,儿科网 ,46,4.怎样进行调节 血气分析是客观依据 定时：Q4h,好转后由 Q6hQ8hQ12hQd 临时：上机前后，调节后，恶化时
13、,2018/11/2,儿科网 ,47,血气分析结果分3类情况： （1）上机后PO2、PCO2、PH恢复正常 示各项设定值适当，无需调动 等待下次定时血气分析结果 如继续好转或稳定 尝试缓慢“降级”撤机,2018/11/2,儿科网 ,48,（2）上机后PO2、PCO2、PH仍未正常 示机械通气不足，逐渐“升级” PO2低：选升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEP I:E(PCV)、FR(VCV)、EIP PCO2高PH低：选升PIP(VT)、RR 或选降I:E、PEEP,2018/11/2,儿科网 ,49,(3)上机后PO2过高、PCO2低于正常 示通气过度：逐渐“降级” 升或降：考虑各变数
14、的安全性，设定值 升：首选安全度大，处于低设定值的 降：首选易出并发症，处于高设定值的,2018/11/2,儿科网 ,50,一般每次调1项，必要时23项 轻症低氧：选升I:E（PCV）、PEEP 重症低氧：选升FiO2、PIP、RR 轻症高碳酸：选降I:E、PEEP 重症高碳酸：选升RR、PIP 低氧+高碳酸：选升RR、PIP、FiO2,2018/11/2,儿科网 ,51,每次升级梯度： PIP : 23cmH2O PEEP : 12cmH2O FiO2 : 0.050.1（必要时可加大） RR : 5b/min TI、TE:0.2sec,2018/11/2,儿科网 ,52,5.呼吸机的撤除
15、病情改善，应渐“降级”，步骤如下 （1）首降PIP，2cmH2O/次 直至30cmH2O （2）降FiO2，0.05/次 直至0.6 （3）降PIP，2cmH2O/次 直至20cmH2O 降PEEP，12cmH2O/次 直至4cmH2O （4）降FiO2，0.05/次 直至0.4,2018/11/2,儿科网 ,53,（5）降RR，5b/次，直至30b/min （6）改SIMV，可加PSV或PAV （7）降RR，5b/次，直至510b/min （8）间断置患儿于SPONT，可加PSV、VSV或PAV （9）渐降、撤除PSV、VSV或PAV （10）撤除CPAP（撤机），改氧疗,2018/11/2,儿科网 ,54,每次“降级”后10分钟：血气分析 继续好转：继续降 保持稳定：稍降或暂停降 血气恶化：回升至上1次的设定值 撤机过程：短者数小时，长者数月 成功的机率与技巧有关 熟练的技巧来源于正确的理论指导下的辛勤实践,2018/11/2,儿科网 ,55,THANKS!,
