1、气管导管粗细的选择,气管导管插入的深度,气管插管的方法,1 经口腔插管优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底,2 经鼻腔插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞,步 骤,1. 备好用物2 . 插管前准备： 抽吸胃液，清吸咽部，适当保暖。. 用复苏面罩加压给氧分钟 （有吸入及气管异物时除外）. 置患儿于适当体位，开始插管。. 判断、确定气管的位置及导管的固定。. 连接呼吸机。,气管导管位置的判断,1 听诊 呼吸音 2 观察 胸廓起伏 腹部 3 X片 胸椎1、2水平,气管内插管的并发症及
2、注意事项,1 机械性损伤: 喉损伤,气管损伤,气管或食管穿孔, 呼吸心跳骤停等2 导管堵塞3 脱管4 继发下呼吸道感染5 肺不张,常用通气模式 (常频),SPONT 自主呼吸SIMV 同步间歇指令通气A/C 辅助/控制通气SIGH 深吸气VCV 定容通气PCV 压力控制通气,呼吸机主要参数选择,FiO2 3060%Flow 510L/minI/E 1:11.5RR 4050次/分Ti 0.50.7秒PIP 1525cmH2OPEEP 24cmH2OBIAS Flow 绿区SENSITIVE,呼吸机参数的调节,低氧血症: FiO2 PIP Ti RR/Vt PEEP 氧耗高碳酸血症: PIP V
3、t/RR Te PEEP,机械通气,定义:适应症: 1 CPAP治疗无效 2 严重的高碳酸血症 3 无自主呼吸或严重频发的呼吸暂停 4 肺出血 5 重症RDS,机械通气,相对禁忌症: 1. 气道阻塞 2. 气胸 3. 肺大泡 4. 气管内异物未取出前,（二）常用的机械通气模式,1、控制通气特点： 无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率，潮气量（压力），进行规律的通气，适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。 间歇指令通气（IMV）,2、辅助通气 它与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者自发吸气来触发。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气
4、量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式。 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV）,3、辅助/控制通气 是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。,4、间歇指令通气（IMV） 同步间歇指令通气（SIMV） 二者的共同特点是，在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率16次/分时，可达到辅助/控制通气的效果。,
5、5、压力支持通气（PSV） 该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。注意压力支持通气是必需在患者自主呼吸基础上才可有压力支持, 而自主呼吸,6、SIMV加PSV 二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸机疲劳的发生。,四、机械通气参数的调节原则,（一）有创通气 1、吸氧浓度调节2、通气频度、潮气量、每分通气量3、吸、呼时间比4、吸气压力的调节5、呼吸末正压应用与调节,（三）机械通气与自主呼吸的协调1、产生呼吸对抗的原因机械通气治疗的早期治疗过程中的病情变化患者的外部原因a. 同步功能的触发敏感度的调节不当
6、b. 人工气道被分泌物填塞，回路管道积水过多c. 气管导管套囊漏气或气道联接处密闭不严，使通气量减少，触发失灵。,2、对策SIMV模式吸纯氧加大通气量，抑制自主呼吸镇静剂使用排除管道因素,(四）常见呼吸机报警及处理（1）脱机（2）漏气（通气不足，低压） 检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气（3）气道压力过高（4）通气量过大（5）呼吸频率过快（6）电源脱落（7）氧浓度过低,五、机械通气的撤离（一）撤离机械通气的生理指标1、生命体征稳定2、神志清醒3、最大吸气压20cmH2O4、VC1015ml/kg？5、PaO2300mmHg（FiO2=1.0）？6、PaO260mmHg （FiO250mmHg（50-100mmHg）,允许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia, PHC ）,PCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。,
