1、心 力 衰 竭 （Heart failure，HF）,海南医学院附属医院心内科 何喜民 主治医师讲师,心力衰竭 heart failure 定义,心力衰竭是由于各种心脏疾病，造成心脏收缩或舒张功能减退或心脏负荷加重，导致心脏射血能力下降，器官组织灌注不足，同时出现肺循环或体循环淤血，而引起的一组临床综合征。它以呼吸困难、运动耐量受限、（液体潴留导致）肺充血和肢体水肿为主要临床表现。,,2,Company Logo,心室功能的决定因素,每搏输出量,前负荷,收缩性,心输出量,心率,后负荷,,3,Company Logo,临床演变的各阶段,正常,无症状性左心室 功能不全,代偿性充血性 心力衰竭,失代
2、偿性充血性 心力衰竭,无症状 正常运动能力 正常左室功能,无症状 正常运动能力 异常左室功能,无症状 运动能力 异常左室功能,有症状 运动能力 异常左室功能,顽固性充血性 心力衰竭,治疗未能控制状,Chronic Congestive Heart Failure,,4,Company Logo,心功能不全和心衰心功能不全(cardiac dysfunction)包含无症状和有症状两个阶段，经器械检查如超声心动图等提示心脏收缩或舒张功能已不正常，但未出现临床症状的阶段-无症状心力衰竭是有症状心功能不全。心力衰竭(Heart failure)亦称充血性心力衰竭（Congestive heart f
3、ailure)。,,5,Company Logo,病因 一、基本病因：原发性心肌损害：缺血、炎症、心肌病、代谢等。心脏负荷过重前负荷和/或后负荷前负荷（容量负荷）过重：心瓣膜关闭不全，分流性先天性心血管病，其它如严重贫血、甲亢等；后负荷（压力负荷）过重：高血压、肺动脉高压，主、肺动脉瓣狭窄等。,,6,Company Logo,病 因,常见诱因: 感染呼吸道感染最常见、最重要 心律失常心房颤动最常见、最重要 过度劳累、精神紧张 妊娠和分娩 贫血与出血 其他：如输液过多过快，血容量增加；治疗不当，如停用洋地黄；电解质紊乱，酸碱失衡,,7,Company Logo,按起病及发展速度 急性心力衰竭 慢
4、性心力衰竭,心力衰竭分型,,8,Company Logo,分 型,按心力衰竭发病的部位 左心衰竭（肺循环淤血） 右心衰竭（体循环淤血）全心衰竭,,9,Company Logo,分 型,按心力衰竭发病机制收缩性心衰舒张性心衰,,10,Company Logo,分 型,按病情严重程度轻度心衰中度心衰重度心衰,,11,Company Logo,心力衰竭的临床分类,NYHA分级：主要适用于慢性心力衰竭。 级：“动也不喘” 级：“不动不喘” 级：“动则气喘” 级：“不动也喘”,,12,Company Logo,慢性心力衰竭,所有不同病因器质性心脏病的主要并发症病人住院和死亡的主要原因之一心力衰竭的发病率
5、逐年增加,,13,Company Logo,慢性心力衰竭的临床表现,根据发展过程分为四个阶段：A、有发展为心衰的高危因素，但无结构性心脏病和心衰的症状体征B、有结构性心脏病，但无心衰的症状体征C、有结构性心脏病，有心衰的症状体征D、有严重结构性心脏病，顽固性心衰，需特殊治疗,,14,Company Logo,慢性心力衰竭的临床表现,左心衰竭（肺淤血及心排血量降低）： 症状： 呼吸困难是最常见的症状劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿,,15,Company Logo,端坐呼吸原因机制：肺淤血减轻膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量端坐时下肢静脉压水肿液吸收肺淤血夜间阵发性呼吸困难原
6、因机制：端坐呼吸机制入睡后，迷走神经兴奋，支气管收缩，气道阻力增大入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降肺水肿原因机制：毛细血管压升高毛细血管通透性增大,,16,Company Logo,慢性心力衰竭的临床表现,咳嗽、咳痰和咯血 体力下降、乏力、疲倦、头晕、心慌 泌尿系统症状（少尿、肾功能损害）,,17,Company Logo,慢性心力衰竭的临床表现,左心衰竭： 体征 一般体征 心脏体征：左心室增大、舒张期奔马律、 P2亢进 肺部体征：肺部湿性啰音,,18,Company Logo,慢性心力衰竭的临床表现,右心衰竭（体循环淤血）： 症状 消化道症状 肾脏症状 肝区疼痛 呼吸困难,,19,Comp
7、any Logo,慢性心力衰竭的临床表现,右心衰竭： 体征 心脏表现 右心扩大、三尖瓣反流 颈静脉充盈，肝颈静脉回流征 肝脏肿大和压痛、黄疸、肝功能受损 水肿：下垂部位、对称性、晨轻晚重 胸水和腹水 其他：发绀、心包积液,,20,Company Logo,,21,Company Logo,慢性心力衰竭的临床表现,全心衰竭：兼具有左右心衰竭表现。左心衰竭常引起右心衰竭肺动脉高压室间隔异常搏动右心衰竭一般不至于导致左心衰竭,,22,Company Logo,实验室检查,一、X线检查 心影大小及外形 肺淤血的有无及其程度,,23,Company Logo,实验室检查,肺门血管影增强 上肺血管影增多
8、右下肺动脉增宽 肺野模糊 肺门呈蝴蝶状 Kerley B线,,24,Company Logo,心脏和大血管 正常X线改变后前位,升主动脉 及上腔静脉,右心房,下腔静脉,主动脉弓,肺动脉段,左心室,,25,Company Logo,心脏大血管基本病变 左心室增大,,26,Company Logo,心脏大血管基本病变 肺充血,,27,Company Logo,肺淤血,上肺静脉扩张,Kerley B 线,心脏大血管基本病变 肺瘀血,,28,Company Logo,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,心脏大血管基本病变 心力衰竭,,29,Company Logo,实验室检查,四、超声心动图 各心腔大小变化
9、及心瓣膜结构及功能情况 估计心脏功能 收缩功能：正常 EF值50，运动时至少增加 5 舒张功能：正常人EA值不应1.2,,30,Company Logo,实验室检查,五、有创性血流动力学检查： 心脏指数（CI） 肺毛细血管契嵌压（PCWP）,,31,Company Logo,诊断及鉴别诊断,诊断： 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 心功能诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病左室、左房扩大频发室性早搏心功能级,,32,Company Logo,诊断及鉴别诊断,鉴别诊断 支气管哮喘 心包积液或缩窄性心包炎 肝硬化腹水伴下肢浮肿,,33,Company Logo,心力衰竭的治疗,目的： 缓解心力衰竭症
10、状，提高运动耐量，改善生活质量 防止心肌损害进展 延长寿命,,34,Company Logo,心力衰竭的治疗,治疗原则： 采取长期的综合性治疗措施 个体化,,35,Company Logo,心力衰竭的治疗,病因治疗 一般治疗 药物治疗 非药物治疗,,36,Company Logo,心力衰竭的治疗,病因治疗 基本病因的治疗 消除诱因 改善生活方式,,37,Company Logo,心力衰竭的治疗,一般治疗： 适当休息、限制体力活动 控制钠盐摄入,,38,Company Logo,心力衰竭的治疗,药物治疗： 短期目标 长期目标,,39,Company Logo,心力衰竭的治疗,药物治疗： 利尿剂
11、血管扩张剂 正性肌力药 血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB） 其他血管扩张剂,,40,Company Logo,心力衰竭的治疗,药物治疗： 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB） 其
12、他血管扩张剂,,41,Company Logo,心力衰竭的治疗 利尿剂,抑制肾小管对水钠的重吸收，减轻心脏前负荷 迅速改善心衰症状 根据心衰程度决定用法用量 间断用药 注意不良反应,,42,Company Logo,皮质,髓质,噻嗪类 抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换,潴钾利尿剂 抑制远曲小管和集合管Na的重吸收,襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段Cl-Na-K 的交换,髓襻,集合管,利尿剂的作用,,43,Company Logo,心力衰竭的治疗,分为： 噻嗪类利尿剂：以双克为代表 袢利尿剂：以速尿为代表 保钾利尿剂：以安体舒通为代表,,44,Company Logo,心力衰竭的治疗,不
13、良反应： 电解质紊乱长期使用时最容易出现 神经内分泌激活 低血压 高尿酸血症,,45,Company Logo,心力衰竭的治疗,药物治疗： 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB） 其他血管扩张剂,,46,Company Logo,心力衰竭的治疗,通过直接或间接作用机制扩张外周血管，改善心室功能 适用于慢性心力衰竭伴有高血压、心瓣膜返流、肺淤血明显和肺动脉高压以及急性心力衰竭
14、的抢救 不能明显改善病人的预后,,47,Company Logo,心力衰竭的治疗,分类： 硝酸酯类：扩张静脉为主 酚妥拉明：扩张动脉为主 硝普钠：扩张动静脉,,48,Company Logo,心力衰竭的治疗,药物治疗： 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB） 其他血管扩张剂,,49,Company Logo,心力衰竭的治疗,包括下列三类： 洋地黄类 -受体激动剂 磷酸二酯酶
15、抑制剂,,50,Company Logo,心力衰竭的治疗,洋地黄： 抑制Na+-K+-ATP泵 其他作用 抑制神经内分泌的过度激活，降低A、NE、ALD等 提高迷走神经张力，恢复自主神经系统活性 改善或恢复压力感受器介导的抑制中枢交感神经紧张性调节机制,,51,Company Logo,K+,K+,Na+,Na+,Na+,Ca+,Ca+,Na-K ATP酶,Na-Ca 交换,肌丝,地高辛,收缩性,,52,Company Logo,心力衰竭的治疗,洋地黄： 适应证：中重度收缩性心力衰竭，尤伴心脏扩大及快心室率室上性心律失常者,,53,Company Logo,心力衰竭的治疗,洋地黄： 禁忌证：
16、急性心肌梗死早期 肥厚型梗阻性心肌病 单纯二狭 限制型心肌病 肺心病 高度房室传导阻滞,,54,Company Logo,心力衰竭的治疗,洋地黄： 使用方法 静脉制剂 西地兰 口服制剂：维持量法；负荷量法,,55,Company Logo,心力衰竭的治疗,洋地黄中毒： 诱因 表现 处理 “停药”、“补钾”、利多卡因或苯妥英钠 禁忌电复律,,56,Company Logo,心力衰竭的治疗,-受体激动剂： 多巴胺 多巴酚丁胺,,57,Company Logo,心力衰竭的治疗,磷酸二酯酶抑制剂： 氨力农 米力农 仅用于短期改善症状，长期增加死亡率,,58,Company Logo,心力衰竭的治疗,药
17、物治疗： 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB） 其他血管扩张剂,,59,Company Logo,心力衰竭的治疗,同时抑制RAS和SAS系统 增加激肽活性 改善临床症状 逆转左室肥厚，改善心室重构 提高心衰生存率 是治疗心衰的基石,,60,Company Logo,血管收缩,血管扩张,Kininogen,Kallikrein,灭活片段,血管紧张素原,血管紧张素 I,肾素,
18、Kininase II,抑制剂,醛固酮,交感神经,血管加压素,前列腺素,tPA,血管紧张素 II,缓激肽,ACEI的作用机理,A.C.E.,,61,Company Logo,心力衰竭的治疗,适应征： 所有心衰者（除有禁忌症或不能耐受）均应使用ACEI，可与利尿剂、洋地黄、受体阻滞剂联合使用 长期使用才能降低死亡率 大剂量较小剂量对血流动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用,,62,Company Logo,心力衰竭的治疗,不良反应： 低血压 肾功能恶化 高血钾 咳嗽 血管性水肿 妊娠妇女禁忌,,63,Company Logo,心力衰竭的治疗,药物治疗： 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 血管
19、紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB） 其他血管扩张剂,,64,Company Logo,心力衰竭的治疗,改善心衰病人的症状 减少心衰的住院率 延缓心衰的进展 降低死亡率,受体阻滞剂,,65,Company Logo,心力衰竭的治疗,作用机理： 减轻儿茶酚胺的毒性作用，使受体上调 减少心肌细胞钙内流，减少心肌耗氧 减慢心率和控制心律失常 防治心肌重构,受体阻滞剂,,66,Company Logo,心力衰竭的治
20、疗,充分使用ACEI、利尿剂、洋地黄，保持“干重” 小剂量开始 缓慢加量，达到最大耐受量或目标剂量 长期使用才能达到最佳效果 清醒静息下心率50Bpm 心功能、均需应用,受体阻滞剂,,67,Company Logo,心力衰竭的治疗,常用药物： 美托洛尔（倍他洛克） 比索洛尔（康忻） 卡维地洛（达利全）,受体阻滞剂,,68,Company Logo,心力衰竭的治疗,药物治疗： 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin R
21、eceptor Blocker,ARB） 其他血管扩张剂,,69,Company Logo,醛固酮,Na+ 潴留H2O 潴留K+ 排出Mg2+ 排出,胶原堆积纤维化- 心肌- 血管,螺旋内酯,水肿,心律失常,醛固酮受体的竞争性拮抗剂 （心肌、动脉壁、肾脏）,醛固酮抑制剂,,70,Company Logo,心力衰竭的治疗,药物治疗： 利尿剂 血管扩张剂 正性肌力药 血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI） 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker,ARB） 其
22、他血管扩张剂,,71,Company Logo,血管紧张素 II 的作用,肾素,血管紧张素原,血管紧张素 I 血管紧张素 II,ACE,其它途径,血管收缩,增生作用,血管扩张,抗增生作用,AT1,AT2,AT1 受体拮抗剂,受体,,72,Company Logo,小 结,根据近10余年来的大规模临床试验可为心衰的治疗提供重要供据，可作出如下结论： 所有左心室收缩功能不全患者无论有无心衰症状均应给予ACE抑制剂 大多数或所有心衰患者利尿剂仍然是治疗心衰的重要基石,,73,Company Logo,小 结,因收缩功能不全引起的心衰患者可以安全使用地高辛，能减轻症状并减少住院。地高辛是ACE抑制剂和
23、利尿剂的合适辅助药物 肼屈嗪和消心痛联合用药还不如选用ACE抑制剂有效，硝酸盐可与ACE抑制剂合用,,74,Company Logo,小 结,非洋地黄正性肌力药物长期治疗可持续增加心衰患者的死亡率，可加重症状。除难治性心衰可作为短暂治疗外均属不宜 -阻滞剂已成为治疗心衰的另一种重要药物，与ACE抑制剂一起可使心衰患者的存活率增加。使用-阻滞剂时应该用递增量的方式逐渐增加剂量,,75,Company Logo,心力衰竭的治疗,非药物治疗： 手术治疗 心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy,CRT） 植入式心脏复律除颤器（Implantable car
24、dioverter defibrillation,ICD） 心室辅助装置 心脏移植 干细胞移植,,76,Company Logo,,77,Company Logo,总 结,NYHA I级：控制危险因素；ACE抑制剂NYHA II级：ACE抑制剂，利尿剂，-阻滞剂，可以使用地高辛NYHA III级：ACE抑制剂，利尿剂，-阻滞剂，地高辛NYHA IV级：ACE抑制剂，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，慎用-阻滞剂,,78,Company Logo,舒张性心力衰竭治疗,舒张性心力衰竭治疗以改善心室顺应性为主： -受体阻滞剂 钙离子阻滞剂 ACE抑制剂或ARB 维持窦性心律 适量静脉扩张剂或利尿剂
25、一般禁用正性肌力药物,,79,Company Logo,急性左心衰竭,是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。 临床上急性左心衰较为常见 是严重的急危重症,,80,Company Logo,急性左心衰竭,常见的病因： 急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流 高血压心脏病血压急剧升高 原有心脏病的基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 输液过多过快,,81,Company Logo,急性左心衰竭,临床表现： 突发严重呼吸困难，呼吸频率常3040次/分 强迫坐位、面色灰白、发
26、绀、大汗、烦躁，同时咳粉红色泡沫状痰 肺水肿早期可因交感神经激活，血压可一度升高 肺水肿如不能及时纠正，则终致心原性休克 心律失常 心跳呼吸停止,,82,Company Logo,急性左心衰竭,临床表现： 两肺满布湿性啰音和哮鸣音 心尖部S1减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律 肺动脉瓣第二心音亢进,,83,Company Logo,急性左心衰竭,治疗（抢救）： 体位 吸氧 镇静 快速利尿 四肢轮流结扎 血管扩张剂 强心苷 氨茶碱 其他,,84,Company Logo,谢谢,思考题,1、心力衰竭常见病因及诱因有 哪些？ 2、试述NYHA心功能分级。 3、简述慢性心力衰竭的临床表现。 4、如何治疗慢性心力衰竭？,,85,Company Logo,
