1、武汉科技大学附属汉阳医院老年病科 严翠玲 2017-10-23,第二章 心力衰竭 heart failure,2018/11/2,2,讲授目的和要求,1、了解心力衰竭的临床类型，掌握心力衰竭病因和病理生理。 2、掌握慢性心力衰竭的临床表现、实验室检 查、诊断和鉴别诊断、治疗。 3 掌握急性心力衰竭的临床表现、诊断、治 疗。,2018/11/2,3,2018/11/2,4,2018/11/2,5,心力衰竭的定义,心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢的需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血流灌注不足为
2、临床表现的一组综合征。主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。,2018/11/2,6,心力衰竭的定义,心功能不全（cardiac dysfunction）：又称心功能障碍，是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭（简称心衰）。,2018/11/2,7,心力衰竭的类型,1.左心衰、右心衰和全心衰 2.急性和慢性心衰 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为慢性稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式
3、为心脏急性病变导致的新发心衰，如急性大面积心肌梗死、急性重症心肌炎、急性心脏瓣膜病、心律失常可导致急性左心衰，急性肺动脉栓塞是可导致急性右心衰。急性心衰的患者症状严重，血流动力学不稳定，严重时出现急性肺水肿或心源性休克。急性和慢性心衰是相对的。,2018/11/2,3.收缩性心衰、射血分数中间值的心衰、舒张性心衰 依据左心室射血分数(LVEF)区分，LVEF下降的心衰（HFrEF，LVEF40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF50%）。 单纯的舒张性心衰见于冠心病和高血压心脏病心功能不全早期，严重的舒张性心衰见于限制性心
4、肌病、肥厚性心肌病等。 4.低排血量和高排血量心力衰竭 低排血量心力衰竭是主要的心衰类型，如冠心病、心肌病、瓣膜病等，有外周灌注不足、四肢发凉、末梢紫绀、动静脉血氧差增大等表现。高排量性心力衰竭多见于贫血、甲状腺功能亢进症、妊娠、动静脉瘘等，由于持续的高心输出量，最终导致心力衰竭，临床表现为四肢温暖和潮红、脉压增大或正常、动静脉血氧差正常或减少。,心力衰竭的类型,2018/11/2,9,心力衰竭分期,2018/11/2,10,心力衰竭分级,1、NYHA心功能分级：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。2、6min步行实验：6min步行距离450m为轻度心衰。,2018/11
5、/2,11,心力衰竭的基本病因,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量负荷）,后负荷 （射血阻抗压力负荷）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：1.缺血性心肌损害2.心肌炎和心肌病3.心肌代谢障碍 性疾病,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）、 肺动脉高压,心脏瓣膜关闭不全、血液反流、左、右心分流或动静脉分流的先天性心血管病；全身血容量增加的疾病如贫血、甲亢等,心力衰竭的基本病因,2018/11/2,12,诱 因,1.感染：呼吸道感染、IE。 2.心律失常：房颤最多见,快速性、严重缓慢性心律失常。 3.血容量增加：输液过多过快、钠盐摄入过多。 4.过度体力消耗或情绪激动：妊娠后
6、期及分娩过程、暴怒。 5.治疗不当：不恰当停用利尿药、降压药。 6.原有心脏病加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死、严重贫血、甲亢。,2018/11/2,13,病理生理,一、代偿机制1. Frank-Starling机制 通过增加心脏前负荷使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而提高心排血量及心脏作功量。 2. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 可引起心肌重塑3. 心肌肥厚（针对后负荷增加）心肌收缩力增强，克服后负荷阻力,以维 持心排血量的正常 二、心室重塑（ ventricular remode
7、ling） 三、舒张功能不全 四、心力衰竭时各种体液因子的变化1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP）评定心衰进程和判断预 后的指标2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP）3. 内皮素（endothelin）4. 细胞因子,2018/11/2,14,（一）代偿机制 1.Frank-Starling机制,通过增加心脏前负荷使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而提高心排血量及心脏作功量，但同时也导致心室舒张末压力增高，心房压、静脉压随之升高，达到一定
8、程度时可出现肺循环和（或） 体循环静脉淤血左心室功能曲线变化：心力衰竭时心功能曲线向右下方移位,当心脏指数小于2.2L/min.m时，出现低心排血量的临床表现。左室舒张压大于18mmHg时，出现肺循环淤血表现图例,2018/11/2,2018/11/2,15,（一）代偿机制 1.Frank-Starling机制,2018/11/2,当心脏排血量不足，心腔压力升高时，机体全面 启动神经体液机制进行代偿： (1) 交感神经兴奋性增强益处：去甲肾上腺素升高-1肾上腺素能受体-增强心肌收缩力、提高心率-提高心排血量害处：周围血管收缩增加后负荷心肌耗氧量增加;去甲肾上腺素直接作用于心肌心肌细胞凋亡;交感
9、神经兴奋心肌应激性增强促心律失常作用,2.神经体液的代偿机制,2018/11/2,(2) 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活心排血量降低肾血流量减低RAAS激活醛固酮和去甲肾上腺素分泌增加益处：心肌收缩力增强、周围血管收缩维持血压，调节血液的再分配保证心、脑等重要脏器的血液供应。促进醛固酮分泌水、钠潴留保证一定的前负荷。害处：血管紧张素II（AII）及醛固酮增加细胞和组织重塑（心肌、血管平滑肌、间质和血管内皮细胞发生一系列变化） 加重心肌损伤和心功能恶化激活神经体液机制而形成恶性循环,2.神经体液的代偿机制,2018/11/2,2018/11/2,18,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿
10、,交感神经激活NE,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化 疾病进展,血管紧张素 儿茶酚胺 毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,2018/11/2,19,3.心肌肥厚,当心脏后负荷增高时常以心肌肥厚为主要的代偿机制，可伴或不伴心室扩张。心肌肥厚以心肌细胞肥大、心肌纤维化为主，心肌细胞数不增加。细胞核及作为供给能源的物质线粒体也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纤维的增多。心肌能源不足，最终心肌细胞死
11、亡。 心肌肥厚使心肌收缩力增强以克服后负荷阻力，心排出量在相当长时间内维持正常，但心肌顺应性差，舒张功能降低。,2018/11/2,20,（二）心室重塑,原发性心肌损害和心脏负荷过重时心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。在心脏功能受损，心腔扩大、心室肥厚的代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重塑（ventricular remodeling），它是心力衰竭发生发展的基本病理机制。,2018/11/2,21,（三）舒张功能不全的机制,心脏舒张功能不全的机制分两大类：1、主动舒张功能障碍：能量供应不足时 Ca2+回摄入肌浆网及泵出胞外的耗能过程受损。主
12、见冠心病2、心室肌的顺应性减退及充盈障碍 主见心室肥厚 舒张性功能不全：指当左心室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，此时心肌收缩功能可保持，心脏射血分数正常，故又称LVEF正常（代偿）的心力衰竭。,2018/11/2,22,（四）体液因子的改变,利钠肽类 心钠肽（ANP）脑钠肽（BNP）C型利钠肽(CNP): 扩张血管和利尿排钠，对抗 RASS和AVP系统的水、钠潴留效应。心力衰竭时，心室壁张力增加，BNP和ANP分泌明显增加，其增高程度与心衰严重程度正相关，可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。精氨酸加压素（AVP）: 由垂体分泌， 具有抗利尿、促周围血管收缩作用，导致水潴留增加、心脏前
13、后负荷增加。心衰早期有一定的代偿作用，但长期的AVP增加会使心衰进一步恶化。内皮素（ET）由循环系统内皮细胞释放的强效血管收缩肽。心力衰竭时， 血管活性物质及细胞因子促进内皮素的分泌，使肺血管阻力与全身血管阻力增加；内皮素还可导致细胞肥大增生，参入心脏重塑过程。细胞因子 心肌细胞和成纤维细胞等能表达肽类生长因子如转化生长因子-，在心力衰竭 时能诱导心肌细胞、成纤维细胞、血管平滑肌细胞、内皮细胞的生长并调节基因的表达；另在心力衰竭时血液循环中的炎性细胞因子、肿瘤坏死因子-水平升高。,2018/11/2,23,第一节 慢性心力衰竭,流行病学慢性心力衰竭（chronic heart failure
14、CHF）是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因。我国2003年统计心衰患病率为 0.9%，随年龄增加心衰患病率迅速增 加，70岁以上心衰患病率大于10%。心衰患者4年死亡率达50%，严重 心衰患者1年死亡率高达50%。,基础心脏病： 冠心病 高血压 心瓣膜病 慢性肺心病 高原性心脏病,2018/11/2,24,临床表现（1）,一、左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主 症状1、程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘、急性肺水肿2、咳嗽咳痰、咯血：由肺泡和支气管黏膜淤血所致。3、乏力、疲倦、头昏、心慌、运动耐量减低。4、少尿及肾功能损害症状 体征1、肺部湿
15、性啰音2、心脏体征(心脏扩大、奔马律),2018/11/2,25,临床表现（2）,二、右心衰竭以体循环淤血表现为主 症状1、消化道症状：胃肠道及肝淤血引起的腹胀、纳差、恶心、 呕吐等。2、劳力性呼吸困难 ：继发于左心衰的右心衰呼吸困难，单纯性右心衰先心病、肺心病等。 体征1、水肿：重力性 、对称性、凹陷性； 胸水：多呈双侧性，单 侧以右侧多见 ；重者：全身性水肿2、颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张、肝颈回流征阳性3、肝大 ：晚期心源性肝硬化 4、心脏体征：有基础心脏病的体征，右心室显著扩大引起三尖瓣关闭不全的反流性杂音。,2018/11/2,26,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,2018/11
16、/2,27,临床表现（3）,三、全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻 扩张型心肌病等表现左、右心室同时衰竭者，肺淤血征不严重左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征,2018/11/2,28,辅助检查,(一) 实验室检查1.利钠肽 BNP 及 NT-proBNP 敏感性高 、特异性不高。 2.肌钙蛋白 目的是了解心力衰竭的病因是否存在急性冠脉综合征3.常规检查 生化项目、甲状腺功能 (二) ECG 了解心力衰竭的病因(三)影像学检查1. X线检查 确诊左心衰肺水肿的主要依据，帮助心衰和肺部疾病的鉴别。2.超声心动图 更准确地评价各心腔大小变化及心瓣
17、膜结构和功能， 评估性心功能和判断病因，是诊断心力衰竭最主要的仪器检查。3.放射性核素 评价心脏大小和LVEF4.心脏磁共振（CMR） 是评估心室容量、心脏肿瘤、室壁运动的金指标。费用贵、有一定局限性。5.冠状动脉造影（四）有创性血流动力学检查 右心漂浮导管和脉搏指示剂连续心排血量监测（五）心-肺运动试验 仅适用慢性稳定性心衰患者做心脏移植前心功能评估。,2018/11/2,29,实验室检查,1.利钠肽 BNP 及 NT-proBNP 敏感性高 、特异性不高，可用于因呼吸困难而怀疑 为心衰患者的诊断和鉴别诊断,可用来评估慢性心衰的严重程度和预后.2014年中国心衰指南规定：BNP 450 ng
18、/L,50岁以上血浆浓度900 ng/L,75岁以上应 1800 ng/L,肾功能不全(肾小球滤过率1200 ng/L。2)有助于评估严重程度和预后: NT-proBNP 5000 ng/L提示心衰患者短期死亡风险 较高; 1000 ng/L提示长期死亡风险较高。住院期间BNP或NT-proBNP水平显著升高或居 高不下，或降幅30%，均预示再住院和死亡风险增加。3)灰区值:定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需 综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉 高压、高血压、房颤、肾功能不全、肝硬化、感染、败血症、高龄等均会引起测定值升高
19、。,2018/11/2,30,X线检查,心脏：心影取决于基础病如梨形心、靴形心。心胸比可作为评估心腔大小的指标（正常不大于50%）肺野：肺淤血征象呈肺纹理增多。肺水肿征象呈肺门阴影增重和肺野片状密度增高影。如Kerley B线、蝴蝶征,2018/11/2,31,左心房的扩大，导致心脏成为梨型样改变称为梨型心。因常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣型心脏。,2018/11/2,32,急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶征，肺野可见大片融合的阴影,蝴蝶征,2018/11/2,33,Kerley B线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。,Kerley B线,2018
20、/11/2,34,超声心动图,1、评价心腔大小、瓣膜结构与功能 2、评估心功能和判断病因收缩功能：正常LVEF50% LVEF40% 为收缩期心力衰竭的诊断标准舒张功能：E峰：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值A峰：舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值正常人E/A值1.2，中青年更大。舒张功能不全时，E峰下降、A峰增高，E/A值1.2,2018/11/2,35,放射性核素心血池显影,核素心室造影可准确测定左心室容量,LVEF及室 壁运动。核素心肌灌注和(或)代谢显像可诊断心肌缺血 和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血 性心肌病有一定帮助。,2018/11/2,36,心脏核磁共振(CMR)
21、,CMR评价左右心室容积、心功能、心肌质量和节段性室壁 运动、心脏肿瘤、心包疾病等，其准确性和可重复性较好成 为评价心室容积、室壁运动、心脏肿瘤的金指标。经超声心 动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查。对复 杂性先天性心脏病患者则是首选检查。,2018/11/2,37,冠状动脉造影,适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者 也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。,2018/11/2,38,有创性血流动力学检查,主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰 竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊 断的患者，仅适用于具备条件的CCU、ICU的病房。右心漂浮导管和脉搏指示剂连续心排出量监测 直
22、接反映左心功能正常心脏指数(CI) 2.5L/min.m2肺小动脉楔压(PCWP) 12 mmHg,2018/11/2,39,心-肺吸氧运动试验,仅适用于慢性稳定性心力衰竭患者，在评估心 功能并判断心脏移植的可行性方面有效。,2018/11/2,40,诊断及鉴别诊断,诊断 病因学诊断 心功能评价 预后评估,2018/11/2,41,心力衰竭诊断心功能分级举例,扩张型心肌病左心室/心房扩大收缩性心力衰竭心功能级,风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动右心衰,高血压性心脏病舒张性心力衰竭,冠心病急性广泛前壁心肌梗死急性左心衰Killip III级,2018/11/2,42,诊断及鉴别诊断,鉴别诊断 1、左
23、心衰竭引起的呼吸困难： 支气管哮喘 肺栓塞 2、右心衰竭引起的水肿： 肾性水肿 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化腹水伴下肢水肿,2018/11/2,43,鉴别诊断,2018/11/2,44,治疗目的,防止和延缓心力衰竭的发生发展 缓解临床症状、提高生活质量 改善长期预后，降低死亡率与住院率,2018/11/2,45,治疗原则,综合治疗1.原发病的防治2.调节心力衰竭的代偿机制，避免发展为失 代偿阶段，拮抗神经内分泌的激活，逆转心室 重构，减轻心脏负荷，增加心排血量。,2018/11/2,46,2018/11/2,47,(一) 一般治疗方法,一、生活方式的管理1. 患者的健康教育：健康的生活方式、
24、平稳的情绪、规避诱因、规范用药， 合理随访。2. 体质量管理 每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内 体量突然增加2 kg以上,应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利 尿剂的剂量。记24小时出入量和每日体重。3. 饮食管理. 限钠:对控制NYHA III-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮 助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。一般不主张严格 限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。限水:严重低钠血症(血钠130mmol/L)患者液体摄入量应2L/d。严重心衰患 者液体量限制在1.5-2.0 L/d有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者
25、常规限制液体 并无益处。,2018/11/2,48,(一) 一般治疗方法,二、休息与活动 急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷；病情稳定后鼓励患者主动运动，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动。 三、病因治疗1、基本病因治疗高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、 扩张型心肌病2、消除诱因呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血,2018/11/2,49,（二）药物治疗,1、利尿剂 袢利尿剂、噻嗪类利尿剂 、保钾利尿剂、AVP受体拮抗剂(托伐普坦) 2、RASS抑制剂 ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、肾素抑制剂（阿利吉仑有待进 一步研究 ） 3、受体拮抗剂 琥珀酸美
26、托洛尔、富马酸比索洛尔、卡维地洛 4、正性肌力药 洋地黄制剂、非洋地黄制剂（ 受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂） 5、扩血管药物 不推荐，仅有心绞痛、高血压可联用，对心脏流出道或瓣膜狭窄者禁用。 6、抗心力衰竭药物治疗进展 人重组脑钠肽、左西孟旦、依伐布雷定、AVP受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs）Sacubitril /Valsartan（沙库必曲/缬沙坦 LCZ696）,2018/11/2,50,1、利尿剂,机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭改善症状的基石（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础。
27、 原则：在慢性心力衰竭急性发作和明显液体潴留时应用 不良反应：电解质丢失较常见，如低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钠血症。,2018/11/2,51,(1)、噻嗪类利尿剂： 氢氯噻嗪 （DHCT双氢克尿塞）作用于肾远曲小管近端、髓袢升枝远端，抑制钠、钾的再吸收。口服，从小剂量开始。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达 平台期)，再增量也无效。仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常。(2)、袢利尿剂：呋塞米（速尿）、托拉塞米作用于髓袢升枝粗段，排钠排钾，为强效利尿剂口服、肌注或静脉注射，从小剂量开始，控制体重下降0.5-
28、1.0kg/d至干重特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。 注意低钾。(3)、保钾利尿剂：安体舒通、氨苯喋啶、阿米诺利 作用于肾远曲小管远端，拮抗醛固酮作用或直接抑制钠-钾离子交换，具有保钾作用。多与排钾利尿剂联用。(4)、新型利尿剂: 托伐普坦 血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，适用于常规利尿剂抵抗、顽固性水肿、低钠血症心衰患者。,利尿剂分类,2018/11/2,52,利尿剂,2018/11/2,53,2、RAAS抑制剂,机制 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑 分类(1)血管紧张素转化酶抑制剂ACEI(2)血管紧张素受体拮抗剂ARB(3)醛固酮受体拮抗剂(4)肾素抑制
29、剂,2018/11/2,54,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管舒张 抗增殖 凋亡,血管完整性PAI-1,？,ACEI,抑 制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,BK B2受体,RAAS抑制剂拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,2018/11/2,55,（1）血管紧张素转化酶抑制剂ACEI,是心衰治疗的基石和首选药，终生服药，可明显降低死亡率，改善预后。 适应症：适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一
30、般每隔1-2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。开始使用1-2周监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高30%，应减量，如仍继续升高，应停用。通常与-受体阻滞剂合用，一般不与保钾利尿剂和钾盐合用，咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB 副作用：低血压、高钾、肾功能异常、咳嗽、血管性水肿 禁忌证:曾发生致命性不良反应如喉头水肿、严重肾功能衰竭和妊娠妇女禁忌。以下情况慎用:双侧肾动脉狭窄、血肌酐265mol/L、血钾5.5 mmol/L、低血压。,2018/11/2,56,（1）血管紧张素转化酶抑制剂ACEI,2018/11/2,57,（2）血管紧张素受
31、体拮抗剂ARB,机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI 注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：低血压、高钾,2018/11/2,58,（2）血管紧张素受体拮抗剂ARB,2018/11/2,59,（3）醛固酮受体拮抗剂,机制：阻断醛固酮效应，抑制心血管重构，改善心衰的远期预后。适应证: 适用于NYHAII-IV级的患者。所有LVEF 35 % ,已使ACEI(或ARB)和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；AMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者。应用方法:从小剂量起始，逐渐加量，
32、尤其螺内酯不推荐用大剂量:依普利酮，初始剂量12.5 mg，l次/d，目标剂量25-50 mg、1次/d；螺内酯，初始剂量10-20 mg，1次/d，目标剂量20 mg，1次/d。注意事项:血钾5.0 mmol/L、肾功能受损者不宜应用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。依普利酮不良反应少见。,2018/11/2,60,（4）肾素抑制剂,阿利吉仑:该药是直接肾素抑制剂，可以阻断噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂导致的肾素反应性升高。最新临床试验(ASTRONAUT)显示慢性失代偿性心衰患者使用阿
33、利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂对照组相比无显著改善，且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的风险，尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用。仍有待进一步研究。推荐的起始剂量为150 mg，每日1次，对于血压仍不能完全控制的患者，剂量可以增加至300 mg，,2018/11/2,61,3、-阻滞剂,机制：抑制交感神经过度兴奋，由于长期持续性交感神 经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受体下调和功能受损，受体阻滞剂治疗可恢复1 受体的正常功能，使之上调。可减轻心衰症状、改善 预后、降低死亡率和住院率。 注意事项：应避免突然停药。 适应证: 结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论
34、有无MI均可应用；有症状或曾经有症状的NYHAII-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰 患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。,2018/11/2,62,3、-阻滞剂,目标剂量：起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8(表5)，每 隔2-4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化， 症状的改善常在23月后，受体阻滞剂 治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。 靶剂量：清晨静息心率5560次/分，运动心率70 次/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（雷诺病）、重度急性 心衰。,2018/11/2,63,3
35、、受体阻滞剂,2018/11/2,64,4、正性肌力药（ 强心剂）,洋地黄类：地高辛、西地兰、毒毛花苷K 非洋地黄类：(1) 受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺（2）磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农 短期应用于顽固性心功能不全。,2018/11/2,65,4、正性肌力药物-洋地黄,机制-抑制Na-K-ATP酶1、正性肌力作用：促进心肌细胞Ca-Na交换，升高细胞内Ca浓度达增强心肌收缩力。2、电生理作用：抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最强。3、兴奋迷走神经：作用于迷走神经传入纤维增加心脏压力感受器的 敏感性，可对抗心力衰竭时交感神经兴奋，减慢心率。4、作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素
36、分泌。,2018/11/2,66,4、正性肌力药物-洋地黄,适应证适用于已应用利尿剂、ACEI(或ARB）、受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，LVEF45 % 仍持续有症状的心力衰竭患者， 尤为适合伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩期心力衰竭，包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死及高血压所致的慢性心力衰竭。已应用地高辛患者不宜轻易停用。心功能NYHA I 级患者不宜应用地高辛。,2018/11/2,67,4、正性肌力药物-洋地黄,应用方法:地高辛用维持量0. 125-0. 25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。静脉用西地兰控制房颤的
37、快速心室率。禁忌证：预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死的24小时内、严重窦性心动过缓或房室传导阻滞患者未植入起搏器前、风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律的肺水肿患者。,2018/11/2,68,洋地黄类药物常用制剂和用法,应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,2018/11/2,69,毒性反应1.最重要反应是各类心律失常：由于心肌兴奋性过强引起。心电图ST-T为“鱼钩样”改变2. 胃肠道反应：恶心、呕吐3.中枢神经的症状：视力模糊、黄视、绿视、倦怠影响洋地黄中毒的因素洋地黄中毒与地高辛血药浓度高于2.0
38、ng/ml相关，但在心肌缺血、缺氧、低血钾、低血镁、甲状腺功能减退、肾功能不全的情况下中毒剂量更小，安全窗很小。心血管药物如胺碘酮、异博定、阿司匹林等降低地高辛肾排泄率而致中毒。 毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键， 单发室早、度AVB停药后常自动消失；对快速性心律失常，如低血钾者静脉补钾，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品0.5-1mg iv。,洋地黄类药物毒性反应及处理,2018/11/2,70,正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于AHF伴有低血压、尿少时，连续使用72小时易出现耐药，长期使用增加死亡率。,2018/11/2,71,5、扩血管药
39、物,机制：扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 适应症：仅用在伴有高血压、冠心病的心衰患者 类型：,扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪,禁忌症瓣膜狭窄和心脏流出道狭窄患者禁用,2018/11/2,72,6、抗心力衰竭药物治疗进展,1) 人重组脑钠肽(rhBNP) 奈西利肽 排钠利尿、抑制交感神经兴奋、扩张血管作用，适用急性失代偿心衰。 2)左西孟旦 钙离子增敏剂、钾通道激动剂，直接与心肌细胞的肌钙蛋白相结合，增加肌丝对钙的敏感性从而使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。同时通过激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道使 冠状动脉和外周血管扩张
40、，适用无低血压急性左心衰。 3) 伊伐布雷定 选择性特异性窦房结If电流抑制剂，适用于窦性心律心衰患者，当“金三角”治疗达到目标剂量或最大耐受，但效果不佳且心率70次/分时或患者不能耐受受体阻滞剂。用法：2.5-7.5mg 每日2次，从小剂量开始。 4) AVP受体拮抗剂 （托伐普坦） 通过结合V2受体减少水的重吸收，因不增加排钠优于利尿剂，适用伴有低钠血症的心衰。 5)血管紧张素受体-脑啡肽酶双重抑制剂（ARNIs）Sacubitril /Valsartan（沙库巴曲缬沙坦 钠片 LCZ696诺欣妥）,2018/11/2,2018/11/2,2018/11/2,2018/11/2,75,（三
41、）非药物治疗,1、心脏再同步化治疗（ CRT ）是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭。推荐 CRT作为慢性心力衰竭治疗的I类适应症包括：经标准和优化的药物治疗 至少3 -6个月仍持续有症状、LVEF35%、NYHA III或IV 级、窦性心律 时心脏不同步（QRS130ms）。 2、左室辅助装置 ( LVAD ) 适用于严重心脏事件后或准备行心脏 移植术患者的短期过渡治疗和急性心衰的辅助治疗 3、心脏移植 顽固性心衰的最终治疗方法。 4、细胞替代治疗 干细胞移植,2018/11/2,76,(四)舒张性心力衰竭的治疗,舒张性心力衰竭最常见肥厚性心脏病，治疗如下: 1、积极寻找并治疗
42、基础疾病 2、降低肺静脉压 限钠、利尿、小剂量静脉扩张剂 3 、受体阻滞剂 减慢心率使舒张期相对延长、减轻心肌肥厚、改善 心肌顺应性，控 制基础心率50-60次/分. 4、钙通道阻滞剂 减轻心肌肥厚、改善心肌主动舒张功能 ，主用于肥厚性心脏病 5、ACE/ARB抑制剂 改善心肌及小血管重构，最适用高心病、冠心病 6、尽量维持窦性心律 7、无收缩功能障碍者禁用正性肌力药,2018/11/2,77,第二节 急性心力衰竭,定义：是指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种 临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。类型：急性左心衰急性右心衰非心源性急性心衰,2018/11/2,78,急性左心衰竭严
43、重程度分级,2018/11/2,79,临床表现,症状：突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志模糊 体征：血压一度升高、血压降低、两肺布满湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律 肺水肿不能及时纠正，终致心源性休克,2018/11/2,80,诊断与鉴别诊断,诊断：病史、症状、体征、实验室检查鉴别诊断：与支气管哮喘鉴别,2018/11/2,81,治 疗,（一）基本处理1、体位 半卧位或端坐位2、吸氧 立即高流量鼻管给氧，严重者呼吸机辅助。3、救治准备 建立静脉通道、留置导尿管、心电监护、经皮血氧饱和度监测4、镇静 吗啡3-5mg静脉注
44、射,必要时每间隔15分钟可重复一次，共2-3次。老年人减量或肌注。5、快速利尿 呋塞米20-40mg于2分钟静脉注射，10分钟内起效，4 小时后可重复1 次。6、氨茶碱 解痉、增强心肌收缩力、扩张外周血管。7、洋地黄类药物 毛花苷C（西地兰）,2018/11/2,82,治 疗,（二）血管活性药物1、血管扩张剂 密切监测血压变化硝普钠、硝酸甘油、异舒吉、酚妥拉明、乌拉地尔2、正性肌力药物受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 ）；磷酸二酯酶抑制剂（短时间应用米力农）(三)机悈辅助治疗 主动脉内球囊反搏(IABP):是机械性辅助循环方法 之一，通过物理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功能。已广泛应用于心功能不全等危重病患者的抢救和治疗。 (四)病因治疗,2018/11/2,83,急性左心衰处理流程,2018/11/2,84,复习思考题,1、心力衰竭的病理生理有哪些变化？2、心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？3、何为心室重塑？4、洋地黄类药物临床应用的适应症和禁忌症 有哪些？5、急性左心衰竭如何治疗？,2018/11/2,谢谢！,
