1、确定根本死因编码规则2016年6月,在进行死因统计中，涉及到二个很重要的环节 死亡原因的判断当死者患有多种疾病或损伤时，如何正确进行判断？ 死亡原因的编码当报告有多种疾病或损伤时，如何从中选出一种致死原因作为根本死因进行归类、编码 ？,二个重要环节涉及到二个责任单位 各级各类医疗机构 死因报告 死因编码 各级疾病预防控制中心 死因编码 审核 二个重要的执行标准 死因报告 WHO制定的“死亡证书”国际格式 死因编码 国际疾病统计分类,重要概念,死亡原因 根本死因 死因链（一系列合理的死因报告顺序）,死亡原因,所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。 不包括
2、症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。,临死的表现形式,呼吸衰竭 J96.9 循环衰竭 R57.9 中枢性呼吸循环衰竭 J96.9 多器官功能多脏器衰竭 R99 全身衰竭 R53,根本死亡原因,(a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤；或(b) 产生致命损伤的事故或暴力的情况 根本死亡原因只有一个，用于进行统计分析； 对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病； 对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因； 所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。,对于每一例死亡来说，主要死因常常不等于根本死因，最终导致死亡的那个疾病不一定是病人临死时影响最大的那个疾病，在人的一生
3、中，也许由于较早地患了某种病，而逐渐演变，发展直至最后导致死亡，因此从预防医学的角度来看，要采取措施，减少或消灭的疾病应是那些能够演变发展直至死亡的较早期的那个疾病，而不是那些在临死时影响较大的那个疾病，而这些根本死亡原因只有通过较详细的报告才能得到。,最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。 就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。,根本死亡原因,根本死因选择规则,顺序 (死因链的合理描述) 总原则 (首先应用的规则) 选择规则 (随后应用的选择规则) 修饰规则 (必要时可进行的修饰),根本
4、死因选择规则,在确定根本死因中，经常涉及到的一个概念是“是否存在合理的顺序”。 “顺序”是指记录在证明书第部分导致死亡发生的一系列疾病或损伤，有时间上的先后逻辑关系，并可以合理解释，顺序和死因链是同一个概念。 在实际工作中，我们会遇到“存在合理的顺序”、“存在超过一个的顺序”以及“不存在顺序”三种情况。,根本死因选择规则,1、存在一个合理顺序 例3.1 死亡医学证明书 (a) 食道静脉曲张出血(b) 门静脉高压(c) 肝硬变(d) 乙型肝炎 说明结合医学知识，例1报告的(a)行至(d)行之间存在合理的顺序。,根本死因选择规则,2、存在超过一个的顺序 例3.2 死亡医学证明书 (a) 昏迷(b)
5、 急性心肌梗死和脑血管意外(c) 动脉粥样硬化、高血压病 说明结合医学知识，上述报告的内容可能有超过一个的顺序。其可能的顺序是：动脉粥样硬化 (导致) 急性心肌梗死 (导致) 昏迷； 或动脉粥样硬化 (导致) 脑血管意外 (导致) 昏迷； 或高血压病 (导致) 急性心肌梗死 (导致) 昏迷； 或高血压病 (导致) 脑血管意外 (导致) 昏迷； 此例因填写不规范导致顺序不止一个，不符合死亡证明书第部分的填写要求，首先应该与医生核实，让医生按照ICD-10的填写要求修改。如确实无法修改，根本死因确定时，选用适当的规则。,根本死因选择规则,3、不存在顺序 例3.3 死亡医学证明书 (a) 急性肾炎
6、猩红热 说明此例因填写不规范导致“不存在”顺序，不符合死亡证明书第部分的填写要求，首先应该与医生核实，让医生按照ICD-10的填写要求修改。如确实无法修改，根本死因确定时，选用适当的规则。,选择根本死因的步骤,总原则（1条） 选择规则（3条） 修饰规则（6条A-F） （注：尚有特别注释说明等要求）,选择根本死因的步骤,1、当只有一个死亡原因被记录时，就用这个原因进行死因编码统计。2、当不止一个死亡原因被记录时，选择根本原因的第一步就是通过应用总原则或选择规则1、2和3去确定,3、下一步是去确定是否要应用一条或多条修饰规则A-F(见后)处理上述情况，确定根本死亡原因。4、某些情况下根本死亡原因的
7、确定要考虑应用ICD-10提供的某些有关注释进行再编码处理。 总之，这是一个分步进行，但又是综合的判断处理过程。,选择根本死因的步骤,总原则,总原则指出当证明书上列入不止一个情况时，应选择单独列在第部分最低一行占用线上的那个情况，只要它能够引起列在其上的所有情况。,I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx(d) xxxxxx,I (a) 肺心病 (b) 肺气肿 (c) 慢支 (d),总原则,证明书填写规范、符合要求，永远适用于总原则 使用总原则的必备条件是：在证明书第部分的报告内容只存在一个合理的顺序；这个顺序的起点是第部分的最低一行，引起上面的一系列疾病，终点是第
8、部分(a)行；,总原则,(a) 脑干损伤功能衰竭 S06.0(b) 脑挫裂伤 S06.9 (c) 前颅底骨折并颅内积气 S02.1(d) 车祸. V89.9 根本死因：车祸. V89.9 S02.1,总原则,(a) 肺脓肿 J85.2(b) 大叶性肺炎 J18.1 根本死因：大叶性肺炎 J18.1,总原则,只对部分 多于1个死因 最低一行占线上的情况，可引 起上面的一系列疾病顺序的根,总原则,选择规则,规则1： 有顺序但较乱时考虑使用 规则2： 没有合理顺序时考虑使用 规则3： 直接确定最早的根本原因(因比较复杂，不推荐使用),选择规则1,如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情
9、况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。如果存在不止一个终结于首先提及之情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。 使用规则1的必备条件是：在证明书第部分的报告内容存在一个或多个合理的顺序；第一个顺序的起点不一定是第部分的最低一行，但终点一定是第部分(a)行首先提及的情况；,选择规则1,例1：(a) 支气管肺炎 J18.0(b) 脑梗死和高血压性心脏病 I63.9 I11.9根本死因：脑梗死 I63.9存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序；由于脑梗死引起的支气管肺炎和由于高血压性心脏病引起的支气管肺炎。选择第一个提及顺序的起始原因。,例2： (a) 食管静脉曲张和充血性心力衰竭 I8
10、5.9 I50.9(b) 慢性风湿性心脏病和肝硬变 I09.9 K74.6 根本死因：肝硬变 K74.6终结于证明书上首先列入之情况的顺序是由于肝硬变引起的食管静脉曲张。,选择规则1,例3： (a) 心包炎 I31.9(b) 尿毒症和肺炎 N19 J18.9 根本死因：尿毒症 N19存在两个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序；由于尿毒症引起的心包炎，以及由于肺炎引起的心包炎。选择第一个提及顺序的起始原因。,例4： (a) 多脏器功能衰竭 (b) 慢性肺气肿 J43.9(c) 慢性肾孟肾炎 N11.9(d) 高血压性心脏病 I13.9 根本死因：慢性肺气肿 J43.9终结于证明书上首先列入之
11、情况的报告顺序是由于慢性肺气肿引起的多脏器功能衰竭，以及慢性肾孟肾炎。高血压心脏病引起的多脏器功能衰竭，选择第一个提及顺序的起始原因。,选择规则1,部分 多于1个死因 多于1个的程序，顺序不规范 选择第1顺序的根,尽管上述情况可以运用选择规则1进行根本死亡原因的选择，但在实际工作中，建议退回，按照规范要求重新填报死亡医学证明书。,选择规则2,如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。 使用规则2的必备条件是： 第部分不存在合理的报告顺序； 第部分(a)行首先提及的情况不可能由于(b)行的情况所引起； 第部分(a)行首先提及的情况为起始原因；,选择规则2,例1： (
12、a) 恶性贫血和足坏疽 D51.0 R02(b) 动脉粥样硬化 I70.9 根本死因：恶性贫血 D51.0不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序。,例2：(a) 风湿性和动脉粥样硬化性心脏病 I09.9 I25.1 根本死因：风湿性心脏病 I09.9不存在报告顺序；两种情况处于同一行上。,例3：(a) 胰腺纤维囊性病 E84.9(b) 支气管炎和支气管扩张 J40 J47 根本死因：胰腺纤维囊性病 E84.9不存在报告顺序。,选择规则2,部分 多于1个死因 没有顺序 （a）行首先提到的情况,选择规则 3,如果按照总原则、规则 1 或规则 2 所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管
13、该情况处于第部分或第部分，均选择这个原始的情况。,I (a) xxxxxx (b) xxxxxx (c) xxxxxx(d) xxxxxx II xxxxxx,选择规则 3,使用规则3的应用说明： 针对第部分和第部分； 有多个死因； 对第部分运用选择规则后，还有更早的原因； 由于这条规则给予编码人员太大的自主选择权力，很容易发生对同一份报告得出不同根本死因的情况。因此，建议当编码人员遇到证明书填写明显有错误的情况时，尽可能通过与填写医生的讨论反馈以获得合理的报告顺序。,选择规则 3,例1 (a) 肺炎 7天 陈旧性脑梗 1年 根本死因：脑梗死后遗症（I69.3） 说明依据“肺炎和支气管肺炎可以
14、认为是任何疾病的并发症”,假定的直接后果包括以下几种情况： 卡波西肉瘤、伯基特瘤以及淋巴、造血等有关的恶性肿瘤（C46.-，C81C96）可以认为是HIV病的直接后果，其他肿瘤不能做如此假定。 任何感染性疾病（A00B19，B25B49，B58B64，B99HUO J12J18）可以认为是HIV病的直接后果。 某些手术后并发症（肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、肾衰竭、吸入、肺不张及梗死）可以认为是手术的直接后果，除非手术是在死前四周或更早进行的。,肺炎和支气管肺炎可以是任何疾病的并发症。 栓塞性疾病可以是静脉血栓形成、静脉炎、血栓性静脉炎、瓣膜性心脏病、心房纤颤、分
15、娩或任何手术的直接后果。 继发性疾病可以是列在证明书上最可能的原发原因的直接后果。 继发性或未特指的贫血、营养不良、消瘦或恶病质可以是恶性肿瘤的后果。 任何肾盂肾炎可以是泌尿系梗阻，例如前列腺增生、输尿管狭窄的后果。 肾炎综合征可以是链球菌感染（猩红热、链球菌性咽喉痛等）的后果。 脱水可以是任何肠道传染病的后果。 对某器官的手术可以认为是证明书上任何地方所报告同一该器官的任何外科情况（如恶性肿瘤或损伤）的直接后果。,选择规则3,对部分，部分 多于1个死因 用选择规则后，还有更早的原因 更早的原因,在一份正确完整的证明书上，将应用总原则。但是，即使证明书没有被恰当地完成，只要单独列在第部分最低一
16、行占用线上的情况能够引起在其上的所有情况，哪怕列在其上的情况没有按照正确的因果顺序填写，仍可应用总原则。 例1： (a) 全身性转移 C79.8(b) 支气管肺炎 J18.0(c) 肺癌 C34.9,当在第部分最低一行占用线上列入的情况不止一个时，或如果列入的单一情况不能引起列在其上的所有情况的话，则不能应用总原则。尽管在规则的结尾给出了对不同顺序可接受性的指导，但应牢记医学证明人的陈述反映了关于导致死亡的各种情况及其相互关系的直接报告意见，不应轻易忽视这个意见。,当不能应用总原则时，应尽可能从证明人那里寻求对证明书的解释，因为选择规则多少都有些武断而且并非总能导致对根本原因满意的选择。然而当
17、无法得到进一步解释时，则必须应用选择规则。,修饰规则,经过以上规则选择出来的死亡原因不一定是最有用的情况，例如：衰老、高血压、动脉粥样硬化可能是导致死亡最起始的原因，作为根本死因进行报告会使我们忽略、遗漏很多由它引起，但比它更重要的疾病，因此还需要进一步应用修饰规则，旨在改进死亡数据的有用性和精确性。,修饰规则,规则A：尽可能去除诊断不明 规则B：尽可能去除琐细情况 规则C：对某些疾病建立联系 规则D：尽可能突出特异诊断 规则E：强调同一疾病的晚期情况 规则F：突出疾病损伤的后遗症,规则A：衰老和其他不明确情况,用明确的诊断替换不明原因当初步选择结果为不明原因而证明书上还报告有明确的诊断时，则
18、按照规则A 选择明确的诊断作为根本死因。如果证明书报告的全部是不明原因，则不使用规则A。,规则A,使用修饰规则A的必备条件是： 初步选择的根本死因其编码在R00-R94，R96-R99或其他不明原因范围； 证明书中还报告了其他死因且编码不在上述范围。,规则A,规则A, (a) 心肌变性和肺气肿(b) 衰老 选择心肌变性为根本死因，不理会按照总原则选择的衰老。,规则B：琐细情况,用明确的诊断替换琐细情况当初步选择结果为琐细情况而证明书上还报告有明确的诊断时，则按照规则B 选择明确的诊断作为根本死因。如果琐细情况被报告为导致死亡最早的原因，则不使用规则B。,规则B： 琐细情况,当选择的原因是一个不
19、大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况，则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。当一个琐细情况被报告为引起任何其他情况，则不要抛弃琐细情况, 即, 规则B不适用。,规则B ： 琐细情况,(a) 龋齿 K02.9 心脏停搏 I46.9 根本死因：心脏停搏 I46.9 不理会按照总原则选择的龋齿。,规则B ： 琐细情况, (a) 手术中出血(b) 扁桃体切除术(c) 扁桃体肥大选择在外科手术中的出血作为根本死因。编码到对总原则选择的扁桃体肥大进行治疗的有害反应。,规则B ： 琐细情况, (a) 败血症 (b) 脓
20、疱性皮炎 根本死因：脓疱性皮炎(L01.0) 说明不要抛弃按照总原则选择的琐细情况，因为它被作为另一个情况的原因报告。,规则：联系,要结合“用于根本死因编码的注释” 注释一对报告的疾病进行必要的联系。是否对疾病建立联系，完全取决于这些疾病诊断在证明书中所报告的情况，并通过查找注释一作出判断。 不要根据自己对疾病的认识进行人为的所谓的“联系”。,规则：联系,当选择的原因与证明书上报告的其他更为重要的情况同时报告，它们之间的关系有两种：因果关系、伴有关系，则需要应用对根本死因的注释，重新进行编码。 本条规则非常有用，但必须通过下面介绍的“根本死因编码的注释”来完成对报告的若干种疾病之间的联合情况编
21、码。,规则：联系,例： (a) 右束支传导阻滞和查加斯病 I45.1 根本死因：累及心脏的查加斯病 B57.2 按照规则2选择的右束支传导阻滞与查加斯病建立联系。,规则：联系,例： (a) 心脏扩张和肾硬化 I51.7 N26(b) 高血压 I10 根本死因：高血压性心脏病和肾脏病I13.9 所有三种情况联合在一起。,规则：联系,规则D：特异性,用特异的诊断替换一般诊断当初步选择结果为一般诊断而证明书上还报告有同一疾病更特异的诊断时，则按照规则D 选择特异的诊断作为根本死因。有时可以借助第三卷索引把分别报告的几个诊断整合成一个更特异的诊断。这是由 ICD-10编码体系作出的合理假定。,在同一类
22、病中码小更特异，码大越笼统。 当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。(a) 脑梗死 I63.9(b) 脑血管意外 I64 根本死因：脑梗死 I63.9,例：(a) 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄 I01.9 I05.0 根本死因：风湿性二类瓣狭窄 I05.0,规则E：疾病的早期和晚期阶段,用疾病的晚期替换早期阶段当初步选择结果为疾病的早期阶段，而证明书上还报告有同一疾病的较晚阶段时，则按照规则E 选择较晚阶段作为根本死因。这条规则不适用于报告同一
23、疾病的急性和慢性情况，这时仍编码到急性情况。但有三种病例外，需编码到慢性。即：白血病、 慢支、慢性肾炎。,规则E： 疾病的早期和晚期阶段,当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。本规则不适用于一个“慢性“型被报告为由于一个“急性“型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。,规则E： 疾病的早期和晚期阶段,(a) 三期梅毒 A52.9(b) 初期梅毒 A51 根本死因：三期梅毒 A52.9应用总原则初选“初期梅毒”，对照修饰规则E，同时报告疾病的早期和晚期，选择晚期为根本死因，因此重新选择“三期梅毒”作为根本死因。,例： (a)
24、妊娠期子痫(b) 子痫前期 根本死因：妊娠期子痫 O15.0,例： (a) 慢性肾炎 N03.9(b) 急性肾炎 N00 根本死因：未特指的慢性肾炎 N03.9应用总原则初选“急性肾炎”，对照修饰规则E，同时报告疾病的急性和慢性，选择急性为根本死因，但有例外。本例恰好是三种例外疾病之一(白血病、慢性支气管炎、慢性肾炎)，故需要使用修饰规则，重新选择疾病的慢性形式，即“慢性肾炎”作为根本死因。,规则F：后遗症,当选择的原因是在本分类中提供有独立的“的后遗症”类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的“的后遗症”类目。,规则F：后遗症
25、,用后遗症替换现时情况编码当初步选择结果为疾病或损伤中毒的现时情况，而有证据表明导致死亡的原因是该情况的后遗症时，则按照规则F 选择后遗症作为根本死因。,例：(a) 支气管肺炎 J20.9(b) 脊柱弯曲 M40.1(c) 儿童佝偻病 根本死因：佝偻病的后遗症 E64.3,例： (a) 坠积性肺炎 J18.2(b) 偏瘫(c) 脑血管意外(10年) 根本死因：脑血管意外的后遗症 I69.4, (a) 肺病感染 半年(b) 偏瘫 3年(c) 颅内出血 3年(d) 车祸 3年 根本死因：机动车事故的后遗症(Y85.0) 说明应用总原则选择“车祸”,编码为V09.3。对照修饰规则F，车祸发生在三年前，因此应用修饰规则F调整为“车祸的后遗症”作为根本死因，编码Y85.0。,晚期效应(后遗症),定义：在ICD10中，各个后遗症的类目都有定义和说明。 临床诊断特指为后遗症、晚期效应、陈旧性、静止性或非活 动性的疾病。 在发病一年或更长时间以后的残瘤情况。,两个注释,对用于根本死因编码的注释(建立疾病之间联系的编码) 解释死亡原因记录的注释(对填写内容的进一步整理),谢谢!,
